器官移植受者高血壓的治療

08-04

　　高血壓是器官移植受者術後最常見和最重要的問題之一。移植術後血壓如果不能控制在合理範圍內，則心血管併發症的風險將顯著升高，並可導致移植物功能喪失，而心血管事件是移植後的常見併發症和死亡的主要原因。本文據《中國器官移植受者的高血壓診療指南（2016版）》摘編。詳細、準確內容請閱讀《中國器官移植受者的高血壓診療指南（2016版）》（《器官移植》 2016年7月第7卷第4期)。

器官移植受者高血壓的控制目標　

　　目前尚無針對器官移植人群血壓控制目標的高級別證據支持，因此臨床設定治療目標時應遵循個體化的原則。

　　從來自於心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病等人群的數據來看，年輕人、腎功能良好者、併發症輕者可採取較嚴格的控制血壓措施，如＜125/75mmHg，能延緩併發症的進展；而對於老年、腎功能差、合併腦血管疾病者、併發症多的患者，過於嚴格的血壓控制反而增加心血管事件，故可採取相對寬鬆的控制目標如＜140/90mmHg，以平衡利弊。

什麼是難治性高血壓？

　　患者服用3種以上降壓藥物（其中1種為利尿葯），或者同時服用4種以上降壓藥，而血壓仍難以控制時，則可診斷難治性高血壓。難治性高血壓在腎移植受者中最為常見，發生率可高達48%，在非腎臟器官移植患者中發生率為15%～33%。難治性高血壓的發病與多種因素有關，其中一部分為繼發性高血壓。

移植後高血壓的危險因素　

　　1　受者因素：

　　許多接受器官移植的患者，如終末期腎病患者，術前即長期存在高血壓。此外，普通人群中與動脈硬化或高血壓發病密切相關的危險因素，如男性、吸煙、心血管疾病等均參與移植術後高血壓的發病。其中關注較多的因素有以下幾種：

　　（1）遺傳因素；　

　　（2）肥胖和代謝綜合征；

　　（3）高尿酸血症；

　　（4）慢性腎病。　

　　2　供者因素：

　　（1）年齡和家族史

　　（2）供體腎體積過小

　　（3）合併高血壓

　　（4）遺傳因素　

　　3　移植相關的特殊因素：　

　　包括移植臟器類型、手術應激、移植臟器功能以及免疫抑製劑。其中免疫抑製劑的使用對非腎臟器官移植患者的移植後高血壓發病有著重要的影響。

　　任何導致移植腎損傷的因素，如移植腎功能延遲恢復、急性或慢性排斥反應、血栓性微血管疾病以及原發性腎臟疾病的複發。

　　移植腎動脈狹窄等解剖因素。

　　4　難治性高血壓的發病危險因素

　　難治性高血壓的發病通常為多因素，上述危險因素均可導致難治性高血壓。其中受者術前慢性腎臟病分期、移植腎功能恢復延遲、鈣神經蛋白抑製劑（CNI）以及糖皮質激素的使用、移植腎動脈狹窄、原腎相關病變等因素尤為顯著。此外，阻塞性呼吸睡眠暫停、原發性醛固酮增多症等導致繼發性高血壓的因素也是難治性高血壓發病的重要原因。

移植後高血壓的治療　

　　治療應根據移植器官、受者總體情況以及移植後的時機制定個體化方案。

　　1　非藥物治療

　　（1）改變生活方式　《中國高血壓防治指南2010》指出，採取健康的生活方式普遍適用於高血壓患者以及血壓正常者，有助於降低血壓、控制心血管因素和臨床情況。主要措施包括：減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入；控制體質量、戒煙、不過量飲酒、適量體育運動、減輕精神壓力、保持心理平衡等。

　　（2）手術治療　部分腎移植受者術後發生難治性高血壓，其發病因素包括移植腎動脈狹窄、原腎臟疾病等因素。有研究顯示，通過介入手術放置動脈內支架，或者開放手術等手段解除移植腎動脈狹窄的血管狹窄，以及原腎臟切除手術等療法能夠緩解一部分難治性高血壓患者的高血壓。但必須執行個體化評估，嚴格把握手術指征。

　　2　調整免疫抑製劑

　　CNI類和糖皮質激素是是移植後高血壓發病關係最密切的兩類藥物。因此，常見的調整方案包括移植後早期低劑量CNI方案、取代CNI的方案、以及無激素或低劑量激素的方案，但以CNI或者糖皮質激素為主的劑量調整可能增加急性排斥反應的風險。臨床上應進行個體化評估，平衡收益和風險。

　　3　降壓藥物治療　

　　（1）降壓藥物使用原則

　　器官移植受者術後高血壓臨床用藥應該堅持個體化原則，結合實際病情、致高血壓的因素，並根據藥物的有效性、耐受性、藥物代謝和相互作用特點制定方案。

　　移植術後受者的血壓控制目前主張聯合用藥，通過多種途徑達到強化降壓效果、平衡部分藥物的不良反應，以及減少降壓效果達峰所需的單藥劑量、加速起效的目的。例如某些降壓藥物能增加心率、提高交感神經興奮性以及腎素-血管緊張素系統的活性，此時聯用具有相應拮抗效果的製劑既加強了降壓效果，又減少了不良反應。

　　（2）常用降壓藥物的選擇與特點

　　常用藥物包括鈣通道阻滯葯（CCB）、利尿葯（髓袢與噻嗪類利尿葯）、β受體拮抗藥、外周α受體拮抗藥、中樞α受體拮抗劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）阻滯劑等，均可用於移植受者。

　　降壓藥物大部分經肝臟代謝，因此，在腎移植受者中無需調整劑量。部分血管緊張素轉換酶抑製藥(ACEI）類藥物經腎臟代謝，中樞降壓藥可樂定也部分經腎臟代謝，但臨床應用於腎移植受者時，均無需調整劑量。

　　·CCB為一線降壓藥物。二氫吡啶類可廣泛應用於各類移植受者。非二氫吡啶類藥物除能降壓外，還能控制快速性心律失常。需要注意的是它能抑制P450代謝系統，可升高CNI類免疫抑製劑的血葯濃度，因此在移植術後早期免疫抑製劑的劑量較大時，應謹慎使用。

　　·利尿葯能有效減少水鈉瀦留，減輕心臟負荷，是合併容量過負荷、心功能不全等狀態的患者的首選用藥。

　　·β受體拮抗藥能降低交感興奮性，減少心臟氧耗。但在心臟移植早期應謹慎使用，以避免額外的心臟抑制作用。

　　·ACEI和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物對於普通人群、合併蛋白尿的慢性腎臟病患者等非移植受者中能有效降壓，並減少心血管併發症。但目前的證據顯示，雖然ACEI或ARB類具有肯定的降壓、減少蛋白尿的效果，但它們可產生血清肌酐升高、高血鉀、腎小球濾過率降低、貧血等不良反應。尤其是在急性期，有可能干擾腎移植後急性排斥反應的判斷。因此，一般建議此類藥物的使用延遲至術後4～6個月以後，腎功能穩定時，以獲得最大的安全性。

總結　

　　高血壓是器官移植術後的常見併發症之一，並且與患者預後密切相關。臨床上應針對不同患者進行個體化、詳盡的危險因素評估。對於難治性高血壓患者應警惕繼發性高血壓的可能性。器官移植後高血壓的治療包括以降壓藥物為核心的綜合治療，應根據發病危險因素和患者實際臨床狀態制定個體化治療方案。