[消化內科] 肝功能指標的解讀和臨床應用

肝功能是非常重要的臨床指標，但是在臨床評價時常常有一些問題，如一些病人僅有「轉氨酶水平」升高，即被簡單的認為「肝功能異常」。實際上，反映肝功能的指標應包括肝臟的合成、排泄、對藥物等的代謝、免疫等功能，而不僅僅是轉氨酶的水平。肝功能的分類及檢查項目基本功能 合成 Alb、PT、脂質和脂蛋白排泄 膽紅素、膽汁酸、色素（磺溴酞鈉，靛青綠）排泄代謝 氨基比林、非那西丁、色氨酸、尿素等代謝免疫 γ-球蛋白標誌物 肝細胞損傷 -酶學改變： ALT、AST、LDH、腺苷脫氨酸膽汁淤積 膽紅素、膽汁酸、膽固醇、ALP、GGT、肝硬化 Ⅲ、Ⅵ、Ⅰ、Ⅳ型膠原，透明質酸、脯氨酸羥化酶肝癌 AFP、GGT-Ⅱ、AFU、AKP-Ⅰ、醛縮酶A、去羧基凝血酶自身免疫性肝炎 平滑肌抗體原發性膽汁性肝硬化 線粒體抗體、IgM一、肝臟合成功能（一）白蛋白（Alb）肝臟是合成白蛋白的唯一場所，血清白蛋白水平是反映慢性肝損傷的很好的指標之一。血清白蛋白水平降低見於：營養攝入不足，合成障礙，消耗過多，丟失增多。慢性肝病病人的血清白蛋白水平可以反映肝臟合成白蛋白的能力及白蛋白的容積分布變化，如果血清白蛋白的水平降低且不易恢復者，往往預後不良。（二）凝血酶原時間肝功能損害時，相關的凝血因子合成障礙，可以導致PT延長，這是肝功能異常的早期預測指標之一。PT延長，維生素K又無法糾正，預示肝功極差。在爆發性肝功能衰竭，PT是一項重要的早期診斷指標。（三）脂質和脂蛋白脂質和脂蛋白不是肝臟損害的敏感指標，但是在肝細胞損害時，血清膽固醇酯水平降低，而且於肝臟的損害程度呈正比。慢性肝臟疾病時，脂蛋白降低，而且其水平與轉氨酶、膽紅素呈負相關。二、肝臟的排泄功能（一）膽紅素膽紅素是肝功能的重要指標之一，正常總膽紅素TBIL的水平<1.1mg/dl（17.1μmol/l），其中70%是間接膽紅素，不能從腎濾過。只有直接膽紅素才能從尿排出。注意：1.肝功能正常時，溶血性黃疸時TBIL<正常的5倍（85μmol/l）。2.腎功能正常時，任何原因黃疸，TBIL<500μmol/l。3.有黃疸，但是尿膽紅素是陰性，說明是間接膽紅素升高。4.許多單純以間接膽紅素升高為主的黃疸是Gilbert syndrome，這種綜合征肝臟組織沒有病理組織改變，對機體沒有明顯的影響，一般無需特殊的治療。三、血清酶學水平（一）ALT、ASTALT的特異性比AST好。1. 當ALT>正常10倍，肯定有肝損害（如慢性乙肝）2. 膽道疾病時ALT、AST升高，但是<正常8倍3. AST/ALT的比值：（1）估計肝臟損害程度：越大，損害越嚴重；（2）鑒別肝病：酒精肝>2,慢乙肝>1可能有肝纖維化或肝硬化（二）鹼性磷酸酶ALP1. ALP>正常4倍：膽汁淤積綜合征2. ALP>正常2.5倍，ALT、AST<正常8倍：90%為膽汁淤積3. ALP>正常2.5倍，ALT、AST>正常8倍：90%為病毒肝炎（三）谷氨醯轉肽酶GGT90%肝膽疾病病人有GGT升高，GGT>正常10倍，多由就酒精肝、肝內、外淤膽，原發性肝癌四、肝臟酶學指標的評價1. 英國大樣本健康人群調查發現：6％的無癥狀正常人群的ALT、AST升高，5％正常人群的所有檢測結果在「正常值」範圍之外。因此，一些異常的肝臟檢測結果並不是真正的異常。2. 單項轉氨酶水平升高的處理是：在查一次，如果升高超過正常的2倍就需要作進一步的檢查。 （一） 酶是人體的生物催化劑，肝臟是人體所需物質的加工廠，在肝臟中含有種類繁多的酶，它們是血液中酶的主要來源，因此通過測定血液中酶的活性，可以了解肝臟病變的部位和程度。進食對大多數血清酶的活性沒有影響，故測定血清酶活性時一般不要求空腹血清。但是進食脂肪餐後對鹼性磷酸酶活性有一定的影響。此外劇烈運動對酶的活性有一定的影響，例如谷丙轉氨酶和穀草轉氨酶等在劇烈活動後活性均可明顯增高。（二） 丙氨酸轉氨酶：1．又稱谷丙轉氨酶（ALT或GPT），正常值：0-40u/L。ALT是了解肝病最重要的酶，主要存在於肝細胞中，當肝細胞受到炎症損害時，由於肝細胞的變性、壞死，肝細胞膜上的通透性增加，ALT大量滲入血液，從而使得血清ALT含量明顯增高。2．通過ALT和穀草轉氨酶（AST）可以了解肝細胞損害的程度。3．ALT/AST比值對判斷肝細胞的損害程度和肝病類型有一定幫助，如急性肝炎或輕度肝炎時比值為<1,肝硬化時比值為2，肝癌時比值>3。4．病毒性肝炎時，測定ALT/AST比值對判斷預後也有一定幫助，比值是0.31～0.63者，預後較佳；1.2～2.26者，預後較差，往往進展為暴發性肝衰竭而死亡。當然，由於ALT主要在於肝細胞內，但在其他某些器官組織中也有部分存在，所以，膽道、心血管、腦血管、腎、胰腺等臟器病變時也可見到輕度增高。（三） 天門冬氨酸轉氨酶：1．又稱穀草轉氨酶（AST或GOT），正常值為0-40u/L。2．AST主要存在於心肌細胞中，其次在肝細胞。急性心肌梗塞時AST明顯增高，肝細胞損害較重時，AST會明顯增高。（四） γ谷氨醯轉肽酶（γ-GT）：1．正常值為0~60u/L。2．人體組織中廣泛存在γ-GT，如肝、腎、脾、胰腺、腦、小腸、心肌中均有分布。3．γ-GT增高，提示肝細胞破壞，膽道疾患、肝癌或藥物性肝損害。4．γ-GT與鹼性磷酸酶結合可以有助於瘀膽型肝炎或黃疸型肝炎的鑒別。瘀膽型肝炎時，血清γ-GT活性明顯增高，且高於ALT。5．臨床上若見到肝炎病人γ-GT持續或反覆增高，提示病情有趨向慢性的可能。（五） 總膽汁酸1．正常值為0～10umol/L。2．肝臟是合成膽汁酸的唯一器官。當肝功能損害時，膽汁酸代謝異常，可使血清中膽汁酸值發生改變。因此測定血清中總膽汁酸濃度可以了解肝病的變化。3．當膽汁鬱積時，總膽汁酸可增高。黃疸患者如果血清總膽汁酸值正常，則可以排除肝細胞損害。（六） 鹼性磷酸酶1．簡稱ALP。正常值35～160u/L。2．正常人血清ALP大部分來自骨骼，一小部分來自肝臟，經由膽道排出體外，故臨床上檢測ALP主要用於診斷肝膽和骨骼系統疾病。3．ALP是膽汁淤積的重要酶學指標，可以用來鑒別黃疸的類型。4．膽道阻塞時，不論阻塞的部位是肝內還是肝外，ALP活性均會增高，阻塞程度越嚴重，活性越高。5．ALP活性高度增高時應該考慮為肝外阻塞性黃疸，如肝癌、膽管結石、胰頭癌等。中度增高時，考慮肝細胞性黃疸。6．國外學者認為ALT與ALP活性的比值大於4時，肝細胞性黃疸的可能性較大。小於4，則以瘀膽型肝炎可能性較大。
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