熊曼琪教授論柴胡桂枝幹薑湯證|經方讀書社

熊曼琪教授論柴胡桂枝幹薑湯證柴胡桂枝幹薑湯見於《傷寒論》第147條，原文為「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。」【原文析義】 本條主論少陽病兼水飲內結的證治。傷寒五六日，已用汗法解表，又用下法攻里，而病不解，足見汗下均屬誤治。誤治傷正，邪氣內傳，邪犯少陽，邪正交爭，互有勝負則往來寒熱；膽火上炎，循經上擾於心則見心煩；邪犯少陽，樞機不利，經氣鬱結，但結而不甚則見胸脅滿微結。以上諸症，可知邪犯少陽，膽火上炎，樞機不利，亦常可導滯三焦決瀆失職，以致水飲內結。水飲內結，氣化不行，津液不能下行則小便不利；津液不能上奉則口渴；胃氣尚和，病在胸脅則不嘔；水飲與邪熱鬱結於里，不能外達而上沖則頭汗出。本證應為少陽樞機不利、水飲內結，治宜和解樞機、溫化水飲。方用柴胡桂枝幹薑湯。柴胡桂枝幹薑湯即小柴胡湯去半夏、人蔘、生薑、大棗加桂枝、乾薑、瓜蔞根、牡蠣而成。柴胡、黃芩合用，清解少陽之熱；因不嘔，故去半夏，生薑；胸脅滿微結，水飲內結，故去人蔘、大棗之壅滯；方中瓜蔞根、牡蠣逐飲開結；桂枝、乾薑通陽散寒，溫化水飲；甘草調和諸葯。是方寒溫並用，攻補兼施，即可和解樞機，又可宣化寒飲。方後注云，「初服微煩」者，是正氣得藥力之助，與邪相爭，郁陽得伸，但氣機暫時還未通暢所致；「復服汗出愈」，是續服藥後，氣機得以宣通，郁陽得伸，表裡得和，故周身汗出，邪祛病解，陽氣暢達而愈。【辨證提要】辨證要點：柴胡桂枝幹薑湯證是由少陽病兼水飲內結證二者癥狀組合而成。辨證要點是往來寒熱，心煩，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出。病機：少陽樞機不利，水飲內結。治法：和解少陽，溫化水飲。方用柴胡桂枝幹薑湯。湯證辨析：柴胡桂枝幹薑湯證與柴胡桂枝湯證鑒別要點是，兩證均為少陽病之兼證。但柴胡桂枝幹薑湯為少陽兼水飲內結，並見水飲證之小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，治宜和解少陽，溫化水飲；柴胡桂枝湯證為少陽兼表證，並見表證之發熱微惡寒，支節煩疼，治宜和解少陽，兼以解表。柴胡桂枝幹薑湯證與大結胸證，皆為水飲內結，但柴胡桂枝幹薑湯證為水飲內結兼少陽樞機不利；而結胸證為不兼少陽病而水熱互結於胸膈，宜加詳辨。【醫案選釋】案1：外感病王××，1955年8月19日診：病六日，服西藥未效，刻下往來寒熱，口苦、咽干、心煩、胸脅苦滿、上腹揉按有水聲、小便不利、舌淡紅、苔白滑、脈弦細。證屬少陽經病，兼水飲內停之證。宜和解少陽，兼治水飲。方用柴胡桂枝幹薑湯出入：柴胡9克,黃芩9克,桂枝6克,乾薑4.5克,茯苓9克,陳皮6克,澤瀉6克,粉甘草3克。服2劑，寒熱解，胸脅苦滿及停飲癥狀消失，小便通暢。惟神疲乏力，食欲不振，改予調理脾胃劑善後。（孟永利.傷寒論現代研究與臨床應用.學苑出版社，1998:181）。案2：月經不調、帶下症 患者女性，23歲。初診：1961年1月20日。停經五個月，多白帶，無妊娠現象。近七日來覺口苦，胸脅苦滿，不思飲食，前日先感周身痛楚，腰痛，繼來月經，色鮮紅、氣腥，量少，小便不利，便時尿道刺痛，唇乾燥，口微渴，喜熱飲，心煩，夜間頭部汗出，腰痠腹痛，舌淡苔薄，脈弦數。此素體血少，近則少陽受邪，擬柴胡桂枝幹薑湯以和少陽，加四物湯養血：北柴胡15克,桂枝10克,乾薑6克,天花粉12克,黃芩10克,炙甘草6克,牡蠣12克（先煎）,乾地黃10克,赤芍10克,川芎3克,當歸10克。二診：1月21日。口苦，腰痠腹痛大減，白帶亦少，胸悶，心煩，口渴等證均除，經仍未凈，續服兩劑，經凈帶止而愈。（李培生主編.高等中醫院校教學參考叢書·傷寒論.人民衛生出版社，1987:386）。辨治思路：案1患者得病數日，出現往來寒熱，口苦，咽干，心煩，胸脅苦滿，舌淡紅苔白，脈弦細，則為邪犯少陽，膽火內郁，樞機不利；上腹揉按有水聲，小便不利，苔白滑，則為邪犯少陽，三焦決瀆失職，水氣內結。實為少陽病兼水飲證，故投以柴胡桂枝幹薑湯，和解少陽，兼化水飲，使邪解病癒。案2患者月經不調、白帶多,似與少陽病無關，然則口苦……小便不利等症實為少陽兼水飲之證，因樞機不利，疏泄失常所致經水不調；水阻三焦，濕邪下犯則白帶多，故用柴胡桂枝幹薑湯以和解樞機，溫化水飲，則三焦通利，水濕得化，使經復帶止。兩案雖癥狀不同，但病機相同，故投以柴胡桂枝幹薑湯均可獲效。【現代研究】 柴胡桂枝幹薑湯既能和解少陽，又能溫化水飲，為寒熱並用，攻補兼施，和解表裡之方，故臨床應用較為廣泛，如感冒、肺炎、胸膜炎、氣管炎、胃炎、肝炎、膽囊炎、急慢性腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合征、癔病、癲癇、附件炎、乳腺增生、糖尿病、急慢性中耳炎、濕疹等，凡符合邪犯少陽，樞機不利，水飲內結病機者，皆可加減應用。　　劉渡舟教授認為論病機 主張膽熱脾寒 《傷寒論》中少陽為半表半里，是表裡傳變的樞機，少陽為樞，不僅是表證傳里的樞機，也是三陽病傳入三陰的樞機。所以少陽病多有兼見證，如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，少陽兼里實的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝幹薑湯正是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實里虛俱備，少陽為樞之意義才完美。仲景於146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝幹薑湯證，其用意之深，令人玩味無窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：「用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實不同而治之。」
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