【口腔外科】拔牙的風險有多大！

看到患者的訴狀作為長期奮戰在臨床一線的口腔外科醫生也久久不能平靜。作為口腔工作者我們要有義務和責任去宣傳正確的口腔知識。

我遇到的主動要求拔智齒的大概有三類：第一類：實在疼的受不了， 難以忍受才決心拔智齒， 第二類：出國學習的青年，或者移民的中國公民，第三類;在中國工作的外國人。

為什麼要拔智齒！

牙醫能說出十個理由來。但是普通老百姓記住一條就可以。智齒最容易發炎，專業上通常診斷為：冠周炎。但是有炎症期間是不能拔牙的， 所以建議同學們在疼之前去口腔專科體檢體檢。看看是不是要拔掉智齒。

什麼是冠周炎？

冠周炎是牙齒萌出過程中所引起的一種併發症，主要表現為牙冠周圍軟組織的炎症。臨床上多見下頜第三磨牙（俗稱智齒）。其次上頜第三磨牙亦可發生。本病多發生於18～30歲之間。臨床上以部分萌出的垂直阻生和近中傾斜阻生最多，也最常引起冠周炎。萌出不全的牙冠位置大多低於第二磨牙咬平面，其遠中和頰、舌側常有齦瓣覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成深而窄的盲袋，它自潔作用差，易藏食物殘渣，它的溫度及濕度是細菌生長繁殖的良好條件。正常情況下，人體抵抗力強，細菌不能得逞。但當人體在感冒，睡眠不足、疲勞等情況使人體低抗力下降，此時細菌繁殖引起感染。

冠周炎臨床表現

冠周炎初期只是牙齦疼痛紅腫，在咀嚼及吞咽時加重，可出現張口疼痛加重，當感染波及嚼肌及翼內肌時可出現牙關緊閉。局部可出現腫脹，淋巴結可增大及壓痛。此時可出現全身癥狀，如全身不適、發燒及白細胞增高。

發病2～3天如疼痛不止，發燒不退，可考慮炎症發展到化膿期。如此期及時切開引流，炎症則逐漸消退。如此期感染不予控制，則炎症擴散，感染可向嚼肌、頰部、咽旁、下頜等擴散引起相應間隙的間隙感染。並可進一步引起各種嚴重的併發症。

根據臨床檢查有第三磨牙，可拍X線牙片證實，以臨床表現，不難作出診斷。有時反覆感染，在口腔前庭下頜第一磨牙齦頰溝處有一瘺管，這是急性炎症時骨膜下膿腫向阻力薄弱的嚼肌前緣侵犯所致。此時應注意，不要誤診為下頜第一磨牙的感染。

冠周炎的治療早期應控制局部的細菌感染，局部處理很重要，可用3%過氧化氫或1:5000高錳酸鉀液沖洗齦袋，再塗入碘甘油或康復新液。可給患者含漱劑，每日數次漱口。保持口腔衛生。另外給予抗生素治療，因其常見致病菌為金黃色葡萄球菌，應使用抗金黃色葡萄球菌抗生素。

如膿腫局限，應在局麻下切開引流。

消炎後，要拔除病原牙。如有長期不愈的瘺管，須在拔牙同時刮除瘺管內的肉芽組織。如果磨牙位置正常，又有對牙，可切除齦瓣，消滅盲袋。不過有時這種方法效果不佳，對於複發的患者，仍需拔除患牙。

冠周炎的治療主要是增強病員機體抵抗力，控制感染，促使炎症消散。急性期過後，應考慮對病源牙採用外科治療，以防複發。

1.全身治療

根據病情選用抗菌物或內服清熱、解毒的中草藥進行治療。

2.病源牙處理

急性炎症消退後，應對病源牙作進一步處理，以防複發。如牙位正、能正常萌出，並有對頜牙行使咀嚼功能者，可作冠周齦瓣楔形切除術。否則應予拔除。

3.局部治療

冠周炎的防治措施還包括智齒冠周炎的局部治療很重要。每日可用1-3%過氧化氫溶液及生理鹽水或其他滅菌溶液沖洗盲袋，然後點入3%碘甘油。另給復方硼砂液或呋喃西林液等含漱，一日多次。早期還可局部理療、外敷中草藥以助炎症吸收。針刺療法可有鎮痛、改善張口等作用。如膿腔形成，可切開引流。

1.多發生於年輕人，尤以18～25歲最多見。有全身誘發因素或反覆發作史。　　2.急性冠周炎早期，一般無明顯全身反應，患者自覺患區脹痛不適，咀嚼、吞咽、張口活動時疼痛加劇。檢查可見阻生牙和磨牙後區腫脹、冠周袋內有膿性分泌物。

3.炎症進一步發展，累及咬肌和翼內肌，出現下頜角區腫脹，伴有不同程度的張口受限甚至不能開口。全身癥狀明顯，常有頜下淋巴結腫大和壓痛。如未及時合理治療，可發展為冠周膿腫、頜面部蜂窩組織炎甚至骨髓炎。

4.慢性冠周炎可在下頜第一磨牙頰側形成瘺管，或在咬肌前緣形成皮瘺。

冠周炎時，牙齦腫脹覆蓋了還未完全萌出的牙齒，常見於下頜智齒。遮蓋部分萌出牙齒的齦瓣內能夠使液體、食物殘渣、細菌瀦留。如上頜智齒比下頜智齒先萌出，就可能咬傷下頜齦瓣，加重損傷。冠周炎能夠發展而且擴散到咽喉和頰部。

終於重要問題來了。

結合該病例肯定發生了口底蜂窩織炎。口底彌散性多間隙感染

繼續科普

頜周蜂窩織炎是指發生在頜骨周圍筋膜間隙組織的急性炎症。

(一)眶下蜂窩織炎

局部表現為眶下區紅腫、疼痛。下眼瞼水腫致睜眼困難。上唇腫脹，鼻唇溝消失。上頜前牙前庭溝處紅腫。常可查見病源牙。

(二)咬肌下蜂窩織炎

主要的臨床特徵是以下頜角為中心的咬肌腮腺部紅腫、疼痛；由於炎症刺激，咬肌處於痙攣狀態，致使局部發硬、張口受限甚至牙關緊閉；即使膿腫已經形成，早期時波動也不明顯，且不易自行穿破，因此應及時切開引流。

(三)頜下蜂窩織炎

局部表現為頜下區紅腫、疼痛，皮紋消失、皮膚髮亮，下頜下緣可因腫脹而不顯。

口底蜂窩織炎是口底彌散性多間隙感染，包括雙色下頜下、雙側舌下和頦間隙在內的5個間隙感染，否則稱為多間隙感染。感染性質可以是化膿性或腐敗壞死性或凝固壞死性感染，後者較少見，但臨床表現極為嚴重。1836年Ludwig成腐敗壞死性口底蜂窩織炎為咽峽炎。該病多因機體抵抗力低，細菌毒力強，導致彌散性感染。

臨床表現，化膿性感染的患者，全身出現高熱、寒戰等癥狀，白細胞總數升高。局部最初從一側舌下或下頜下間隙開始紅腫，逐漸波及整個口底間隙，腫脹範圍廣泛，因口底升高而致舌抬高，尖被夾於上下前牙之間，影響語言、咀嚼和吞咽。口地組織早期較硬，壓痛明顯，逐漸便軟則可捫及波動感，雙側上頸部皮膚腫脹，下頜下緣小時變粗呈牛頸狀。腐敗壞死性感染的患者，全身中毒嚴重，體溫不一定高，患者神志淡漠，脈搏快弱，呼吸急促，血液下降，呈中毒性休克狀態。白細胞也不高，細胞增多，有時出現幼稚，中性粒細胞有中毒顆粒及空泡。局部廣泛腫脹，皮膚充血發紅不明顯，但緊張發亮，捫之堅硬如木板，觸之有捻發感，口底抬高，呈半開口狀，累及舌根壓迫會炎可致窒息。

感染來源：下頜牙的化膿性或壞疽性根尖周炎或第三磨牙冠周炎擴散；口咽部軟組織損傷後繼發口底多間隙感染擴散；扁桃體炎、口炎、頦下或下頜下淋巴結炎擴散。

治療應首先防止窒息和中毒性休克，可根據患者呼吸困難程度考慮是否作氣管切開術；經靜脈應用大劑量抗生素控制感染，適量應用激素、等以改善全身情況。局部應儘早作切開引流，減輕張力，排出膿液及壞死組織，防止機體過多地吸收毒素而加重病情發展。切開引流可在局麻下，由一側下頜角至對側下頜角，作平行於下頜下緣的弧形切口，有時在可作一縱行切口，類似於「T」或「⊥」形切開，切開頸闊肌，廣泛分離每個間隙，膿液即可流出。若為腐敗壞死性感染，膿液較稀薄，其中含有氣泡、惡臭、軟組織呈灰黑色，可用3%過氧化氫和生理鹽水沖洗，高滲鹽水紗條填塞引流。

來源：北京北一

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