胃癌新的手術方式

胃癌為全球常見的惡性腫瘤，發病率在惡性腫瘤中排第四位，死亡率占第二位。2009 年中國抗癌協會臨床腫瘤協作中心列舉的數據表明：「全球每年胃癌新發病例中，42% 的新發病例數來自我國，數量近 40 萬人，平均約 2-3 min 就有 1 名中國人死於胃癌」。

絕大多數早期胃癌患者幾乎都無特異性臨床表現，患者求醫時往往已屆進展期。胃癌患者生存期長短與其分期密切相關，晚期胃癌療效極差，5 年生存率不足 20%，遠低於早期胃癌（5 年生存率約為 90%）。

胃癌的治療應採用手術治療為主的綜合治療方法。對於全身狀況較好、能耐受手術、又無遠處轉移的患者應爭取行根治性切除術。胃癌根治手術的原則包括：充分切除原發灶，徹底清除胃周淋巴結和完全消滅腹腔內的遊離癌細胞。儘管關於淋巴結清除範圍在東、西方存在較大爭議，但越來越多的研究顯示 D₂ 根治術能明顯提高進展期胃癌的長期生存率。

目前，傳統胃癌根治術無論從手術指征、手術方式及淋巴結清掃範圍等都已建立規範。有經驗的外科醫生都遵循「輕柔外科」的操作原則：對組織輕柔操作，正確止血，銳性解剖分離，手術野清晰乾淨，避免大塊結紮，採用良好的縫合材料。

儘管開放手術可以有效治療胃癌，但是會給患者造成新的創傷。以最小的侵襲，達到最好的外科治療目標，是外科醫生追求的目標和遵循的原則。早在公元前 4 世紀，古希臘哲學家希波克拉底就提出了無傷害原則：「醫學干預首先必須儘可能無創傷，否則，治療效果可能比疾病的自然病程更壞」。

隨著臨床醫學、材料科學和醫學工程學等眾多學科的發展和融合，外科治療模式向微創化、微型化、智能化不斷發展。微創外科，也稱為微侵襲外科或匙孔外科，已成為外科發展中一場深刻的技術革命。微創的核心是「以人為本」，不僅是小切口，還要突出小的心理損傷、快速的康復和最好的醫療績效。

近年來，不斷湧現的新的設備、器械、材料和技術對於胃癌的診療產生了巨大的影響，不但拓展了手術適應證，而且催生出一些新的術式。新術式的出現有利於減少術後併發症，改善治療效果。

一、藉助內鏡技術的新術式

1963 年，日本開始生產纖維內窺鏡；1968 年，德國的 Kussmaul 試製出第一台硬質金屬管式內鏡；1987 年，Phillipe Mouret 又開創了電視內窺鏡手術。隨著內鏡技術的逐步成熟，微創外科也形成和發展起來。

內鏡下切除早期胃癌是近年來興起的微創治療方法，主要術式包括內鏡下黏膜切除術 (endoscopic mucosal resection，EMR) 和內鏡下黏膜剝離術(endo-scopic submucosal dissection，ESD)。對於直徑<2 cm 的胃原位癌、黏膜或黏膜下層癌，無肌層浸潤、無遠處淋巴結轉移者，均可在內鏡下切除病灶。因為早期殘胃癌多已浸潤黏膜層，故 ESD 較 EMR 手術適應範圍更廣。

自從 2007 年 ESD 被引入我國後，因其手術創傷小、患者術後恢復快而得到迅速推廣。ESD 治療胃癌的手術適應證包括：(l) 非潰瘍型黏膜內癌：組織分化良好、不論腫瘤大小；(2) 潰瘍型黏膜內癌：組織分化良好、腫瘤直徑 <3 cm。

從手術方式來說，ESD 和 EMR 為局部切除，不能處理淋巴結，而黏膜下浸潤深度是造成淋巴結轉移的重要因素之一。如腫瘤浸潤黏膜下層，其淋巴結轉移率可高達 20%。在轉移風險較大的病例中採用內鏡切除的處理方式將導致治療的延誤，因而對於早期胃癌的正確術前評估是臨床決策的重要一環。內鏡切除前應使用超聲內鏡檢查，確定病變的浸潤深度、範圍大小以及有無淋巴結的可疑轉移。內鏡下切除早期胃癌的近期效果尚可，但遠期療效尚待進一步的臨床研究。

二、藉助腹腔鏡技術的新術式

腹腔鏡技術激發起了新一輪的外科技術革新的高潮。1987 年，德國的 Semm 首次成功在人身上施行了腹腔鏡膽囊摘除術。國內的腹腔鏡技術起步於 20 世紀 90 年代初，1991 年 2 月雲南省曲靖市第二醫院完成了我國大陸首例腹腔鏡膽囊切除術。隨著我國經濟的發展和相關技術的進步，腹腔鏡胃癌手術已經在各地廣泛推廣起來。

目前大多數省、市級三甲醫院都可以進行腹腔鏡胃癌根治手術。腹腔鏡胃癌手術包括：(1) 完全腹腔鏡下胃癌手術。胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術要求較高，手術時間相對較長，所需器械多，費用高。(2) 腹腔鏡輔助下胃癌手術。胃的遊離及淋巴結清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合通過腹壁小切口輔助下完成，是目前應用最多的手術方式。(3) 手助腹腔鏡下胃癌手術。在手術操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成手術。

對於胃癌手術，人們最關心的首先是安全性與根治性，其次才是微創性。腹腔鏡胃癌手術應當遵循開腹手術的根治原則及範圍，這樣才能保證理想的長期生存效果。腹腔鏡具有放大作用，能顯示更為精細的小的脈管、神經及筋膜等結構，因此腹腔鏡下的淋巴結清掃較開腹手術更為精細。

與開放手術相比，腹腔鏡胃癌根治術的優點主要體現在創傷小，臟器功能干擾輕，患者痛苦少和恢復快。與傳統外科手術相同，腹腔鏡胃癌根治術最終獲得的結果可能主要與專業技術有關，而不是這個方法本身。理論上，腹腔鏡下完成 D2 根治術完全可行，與開腹手術無差異，不應影響患者的長期生存率，但腹腔鏡胃癌手術的遠期效果尚待多中心的前瞻性隨機對照研究結果來客觀評價。

國內多家醫院已經成立了腹腔鏡外科中心，這些中心不但擔負腹腔鏡外科的醫療工作，而且擔負起腹腔鏡外科醫生的培訓工作。培訓應當由簡入難，從理論到實踐，層層遞進，注重微創理念的培養和基礎技能的掌握。隨著手術病例的積累和手術醫生技術的提高，手術醫生在腹腔鏡下藉助多種設備和器械進行操作的能力也不斷增強，這樣必將增加手術的安全性，提高手術速度，拓寬手術的範圍。

腹腔鏡手術遇到的一個主要操作難題是縫合和結紮。國內外已生產出多種吻合器、切割器、結紮器，不同程度地解決了這個問題。許多腹腔鏡手術併發症的發生都與其視覺的差異有關。目前應用的大部分腹腔鏡為二維，沒有前後的立體感，導致術者學習適應慢，容易損傷後方的結構。隨著技術的進步，三維腹腔鏡將以更方便、更實惠的方式造福廣大患者。發展新的材料技術和機械製造技術不但有利於擴大腹腔鏡手術範圍，也是降低成本的關鍵。

三、藉助機器人的新術式

1999 年，由 Intuitive Surgical 公司製造的達芬奇 (DA-Vinci) 和由 Computer Motion 公司製造的宙斯 (Zeus) 機器人手術系統分別獲得歐洲 CE 市場認證，標誌著手術機器人的誕生。這兩套系統都包括高質量的圖像傳送顯示器，醫生手控的計算機輔助手術器械，能翻譯和傳送外科醫生手部動作的網路以及支撐移動該系統機械臂的活動支架。

近年來，DA-Vinci 手術系統已經引入我國多家醫院。在機器人胃癌手術中，外科醫生坐在離病人幾米遠的控制台上，通過視像顯示系統實時觀察手術野內高清晰度的三維圖像，利用操作手柄控制分別執行手術操作和掌控視野的三隻機械臂完成外科手術。

DA-Vinci 手術系統使用的是 7 個自由度的內腕關節專用手術器械，能將外科醫生做傳統手術所習慣用的各種動作精確連貫地傳輸到手術器械的末端，從而高效地恢復了外科醫生符合自然的、靈巧的手術能力，並且克服了外科醫生因疲勞產生的動作震顫和不精確等問題，也克服了傳統腹腔鏡手術動作的鏡像效應。

機器人胃癌手術是外科學領域內的一次革命，具有明顯優勢：精確的定位、多自由度移動、無視覺盲點以及過濾了外科醫生手的震顫動作。主要不足有：缺乏感覺信息的反饋，需要一名經過訓練的機械師配合手術，器械耗損比較大。目前手術機器人系統的價格高昂，擁有該設備的醫院有限，受過專項訓練的外科醫生也少，所積累的臨床病例少，前瞻性的合作研究更少。胃癌根治術可由手術機器人完成，但其實用價值和安全性還有待前瞻性的隨機研究來證實。

在機器人技術的基礎上，加上網路技術的應用，遠程手術和遠程會診走向成熟。2001 年，美國紐約的外科醫生通過橫跨大西洋的高速光纖電纜，利用操縱電視屏幕的機械手遠程遙控位於法國斯特拉斯堡醫院手術室里的宙斯機器人為一名患者施行了膽囊切除術，不到一個小時就圓滿完成手術。在不久的將來，機器人遠程胃癌根治手術可能在世界範圍內得到推廣。

四、展望

微創或者無創是外科醫生追求的重要目標。作為 21 世紀外科學發展的熱點，微創外科是外科學傳統理論與現代科學技術相結合的產物，主要依賴於電子信息技術、生物工程技術以及機械工程技術等的全面發展。就本質而言，微創外科是傳統外科的補充和發展。立足微創外科的新術式必須以療效為前提，其療效必須達到與傳統手術相似、等同或更佳，這是問題的關鍵。客觀評價這些新術式的療效通常需要 5-10 年。筆者認為，完善和推廣這些新術式，不妨從以下幾個方面做些工作。

1．建立和推廣新術式的規範化培訓和資格認證體系：新術式的規範化開展有賴於建立新術式培訓、資格認證和質量控制體系。同時，還要加快相關法律法規的完善，規範醫生的行為和責任，從而促進外科醫生專業化和職業化進程。

2．重視新術式的相關基礎研究：要從病理生理研究入手，注重探索這些新術式是否能給患者帶來更小的創傷反應、炎症反應、內環境紊亂和免疫功能影響。

3．重視新術式的相關臨床研究：不僅要科學評價近期療效，例如術中出血量、手術時間、併發症發生率等，更要通過多中心的前瞻性隨機對照性研究評定遠期療效，例如生活質量指數、5 年生存率等療效指標。

文章摘自《中華普通外科雜誌》2014 年 6 月第 29 卷第 6 期 P409-411

文章作者：趙青川 洪流

編輯： journal002