《最好的告別》：關於衰老和死亡，你必須知道的那些事

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最好的告別

豆瓣評分：9.1分。催淚指數：深思指數：頁數：247頁閱讀時長：7個小時

讀這本書是怎樣一種體驗？

垂涎這本書好久了，看著這本書無論在豆瓣、還是在亞馬遜等購書網站上，好評如潮。

因為種種俗事牽絆，直到最近才有時間翻看。不枉花費這麼多時間閱讀，芝士君想了很多很多，想到自己老年時應該是什麼樣子？再想想已經步入中老年行列的父母，的確，是該想想自己的親人和自己，應該度過一個怎樣的晚年？

然而現在，無論美國，還是中國，人們似乎還沒有為此做好準備。看看書店，暢銷書的櫃檯上大部分都是『誰的青春不迷茫』、『時光不老，我們不散』這樣的書。而年老的人同樣可以潮爆天，可以跳傘，大家瘋狂轉發這樣的勵志故事，似乎每個人到年老時都可以做到這樣。

從這個角度，《最好的告別》似乎要掃大家的興，因為它不會告訴我們『年老時依然可以很優雅』，作者用一組組數據，描述出血淋淋的事實：『從三十歲開始，心臟的泵血峰值逐年下降，人們跑步的長度和速度都趕不上過去。一個六十歲的健康人，視網膜接收到的光線僅為一個二十歲年輕人的三分之一。』

以前這些芝士君都沒意識到，因為我覺得自己還年輕，雖然在奔三路上已有幾年，然而自己卻沒想過父母，父母終究有一天，會像這本書描述的一樣。到時候芝士君會怎麼辦？

希望《最好的告別》能給大家一些啟示。

內容簡介

作者在書中主要討論了三大話題：臨終醫療、護理和養老。通過講故事以及對比的方式，高度評價了姑息治療和善終服務，即臨終時不以治療為主，而以幫助病人減少痛苦，在親人的陪伴下安靜死去為要。

1、獨立——活到100歲的代價

在我的早年生活中，從來沒有目睹過嚴重疾病或者老年生活的種種難處，因為父母都是醫生的緣故，老年生活的境遇完全不在我的感知範圍以內。

大學期間，我認識了現在的妻子。我受邀去她家玩，認識了她的祖母愛麗絲。老太太當年77歲，精神矍鑠，此時的她已經一個人住了20年了。她自己修剪草坪，還會修理水管，和朋友一起上健身房。

有時我會想她這樣的日子還會持續多久呢？尤其是我的父母是來自印度的移民。在印度，像愛麗絲一樣的老人一般是不可能獨居的。例如我的爺爺，一百多歲了還去巡視土地，而我的叔叔們也沒有違背他的意願。而最終他去世，家人都陪在他身邊。

活得久了，問題來了。

縱觀人類歷史，大多數時期，那些能夠活到老年的極少數人，大部分都得到充分的照顧。時間到了當代，發達國家的老人，大多數是像愛麗絲那樣的。這種情況是怎樣發生的？

答案之一就是社會老齡結構本身改變了。過去老年反而是一種稀有現象，老年人作為傳統、知識和歷史的維護者；而現在老年不再具有稀缺價值，加上媒體發達，老年人不再獨有對知識和智慧的理解。總之，壽命的延長改變了年輕人和老年人之間的關係。

再加上工資上漲和退休金制度，使得越來越多的老人得以積攢存款和財富。一旦老年人在經濟上有辦法獨立，他們就會選擇社會學家所謂的『有距離的親密』。

雖然這一切很瀟洒，但這一切都建立在這些老年人身體健康的基礎上，而一旦他們身體條件不允許時，應該怎麼辦？

2、崩潰——接受變老這件事

不久之前，死亡還是件稀鬆平常的事，隨時可能發生。例如一個人平時愉快地生活，沒有任何問題。然而在某一天，疾病突然而至，健康狀況會像雪崩一樣來臨。

近些年，隨著醫學水平的提高，衛生環境和其他公共衛生措施極大降低了傳染病的死亡風險。20世紀中期，工業化國家只有4%的人在30歲之前去世，即便到了老年，醫學也有辦法推遲許多疾病的致命時刻，這樣就導致了很多慢性病（如肺氣腫、肝病）的衰亡模式的改變，這就使得生命衰竭的曲線看起來不是懸崖峭壁，而是下山的緩坡。

實際上，並不是某一種疾病導致了生命的消亡，而是身體系統積累的摧毀性力量。

人如何衰老以及為什麼會老？

生命老化的故事就是身體器官走向衰竭的故事。

例如我們的牙齒。隨著年歲漸長，牙齒的磨損也越來越大，專家說，通過檢測一顆牙齒可以檢測一個人的年齡。到60歲時，在工業化公家，人們一般失去了1/3的牙齒。85歲以後，大約有40%的人已經一顆牙齒都沒有了。

在我們骨頭和牙齒軟化時，身體其他部分卻變硬了。例如血管、關節甚至肺。心臟壁在增厚，而別的部位的肌肉卻變薄了。40歲左右，肌肉的質量和力量開始走下坡路。到80歲時，我們丟失了25%~50%的肌肉。

這一切都是正常現象，過程可以減緩，但是無法終止。人體是一個複雜系統，隨著這個系統損耗增加，終有一天，某一個缺損就足以破壞整個系統。

然而沒有國家處理這種情況，人們沒有真正對老齡化社會的到來做好準備。

然而，對付老年病有一套技術——一套發達的專業技能。醫生沒有辦法修復這些問題，但是可以進行干預和關懷。

3、依賴——我們為老做好準備了嗎？

高齡老人告訴我，他們最害怕的不是死亡，而是那之前的種種狀況——喪失聽力、記憶力，失去最好的朋友和固有的生活方式。作家菲利普·羅思說得更加苦澀：『老年不是一場戰鬥，而是一場屠殺。』

現代醫學的發達，使得突然死亡的人減少了，大多數人會有相當長的一段時間由於身體太衰老、太虛弱而無法獨立生活。這樣子的老人只能到療養院去。

我妻子的祖母愛麗絲就是這樣，當她日益健忘時，只能去療養院。但她在那裡並不開心，也沒有適應，眼裡的光芒不見了。這到底發生了什麼？

不像家的療養院

我就這種情形同愛麗絲交談，她也說不清楚。只是抱怨：『那不是家。』對愛麗絲來說，療養院只是家的一個摹本。對一個人而言，有一個覺得是家的地方，其重要性就像水之於魚一樣。

愛麗絲覺得自己進入了異國他鄉，並且還永遠不準離開。但她並不想要任何人照顧她，她只想過自己的生活。然而隨著家的失去，她失去了控制權。

回顧療養院的歷史，它們並不是為了讓老人過得更好而建立，而是為了給醫院騰出床位。長期以來，這已經成為現代社會處理老年問題的模式。我們設計制度的目的幾乎總是為了解決其他問題。

愛麗絲的最後結局

1993年，愛麗絲跌倒了，幸好沒出什麼大事。但此後她坐上了輪椅，幾乎所有的日常行動，都有護理人員幫忙。她喪失了所有的隱私和控制力，因而愛麗絲覺得自己像個犯人，僅僅因為老了就被投入監獄。

然而，很多像愛麗絲一樣的老年人，並沒有屈從，其中的許多奮起反抗，這就是療養院所說的『頑固分子。』

有的療養院工作人員還比較友善，僅僅會開個玩笑。而有些恐怖的地方，老人會被捆起來，或者鎖在醫用躺椅上，或者通過精神藥物對其實施化學抑制。

愛麗絲最終決定離開療養院，回家。而我妻子的弟弟也答應了。來年4月，愛麗絲平靜去世。

4、幫助——適應從家到老人院生活的轉變

88歲的路·桑德斯正在和他的女兒謝莉，一起面臨著關於未來的艱難決策。在此之前，他的身體不錯，身為電子工程師，一直干到67歲，退休。76歲時他成了鰥夫。

女兒謝莉不放心他，一開始問他是否對進入療養院感興趣，但路沒有絲毫興趣，他看過住在那類地方的朋友。這樣的路只能搬進女兒的家中。

很快路就和女兒一家發生了衝突，而且他發現，自己比預想中的更加孤獨。而女兒謝莉也發現自己的父親身體情況越來越糟。而她不得不一邊照顧兩個正在上高中的兒子，一邊操心著父親的身體。

等路90歲時，謝莉一個人已經難以承擔照料父親的重任。她覺得自己快要神經衰弱了。她想當個好女兒，但她也想要一份可以控制的生活。最終謝莉不得不告訴父親他的窘境。此時謝莉的表弟告訴他一家輔助生活機構，而不是療養院。

老人的渴求：一扇能上鎖的門

這個概念是由克倫·布朗·威爾遜於1980年代提出，她本來是想創建可以完全取代療養院的地方。最終成為輔助生活機構，即『老年之家』。

等到開業的時候，『老年之家』瞬間住滿了人。而老人都認為這裡有一種家的感覺，自己是主人，而不是犯人。眾多療養院的眼睛盯著這個新興機構。看看這個所謂的『老年之家』能幹出什麼新鮮玩意兒？

結果顯示：老年之家的居民，生活滿意度提高了，同時，健康程度也得到保持。實際上，他們的身體功能和認知能力都得到了提升。重度抑鬱症發生的概率下降了，依靠政府支持的人的開銷比療養院降低了20%，這個項目大獲全勝。

如何平衡善意的保護和自立的尊嚴

最終路·桑切斯進入了這所『老人之家』，而謝莉也很喜歡這個地方，她相信父親會在這裡很愉快。

然而事實根本不是這樣，這裡的公園根本無意了解路的內心，在這裡，任務比人重要。

事實就是這樣，我們的老年人過著一種受控制、受監督的機構化的生活。這是醫學為不可醫治的問題設計的解決辦法，一種能保證安全，但是沒有他們所關心的內容的生活。

5、更好的生活——抗擊療養院的三大瘟疫

1991年，一位叫托馬斯的年輕人進入了一家療養院當醫療主任。他畢業於哈佛大學醫學院，沒有像其他同學一樣，進入大醫院工作，而是過自己認為真實的生活，當了一個業餘農場主。

用兩隻狗、四隻貓、100隻鳥發起的革命

上班的第一天，他就感到療養院和農場之間強烈的對比。療養院簡直就是墓場。他不願意適應他所看到的一切，決定向療養院的三大瘟疫——厭倦感、孤獨感和無助感——宣戰。

為了攻克這三大瘟疫，療養院需要一些生命。他們要在每個房間里擺放植物；他們要拔除擦屏，開創一片花園和菜地；他們要引入動物。

經過一番波折，托馬斯的計劃被批准了，而現在，他所在的療養院居民需要的處方數量下降了一半，死亡率下降了15%。

這證實了托馬斯的預測。針對厭倦感，生物會體現出自發性；針對孤獨感，生物能提供陪伴針對無助感，生物會提供照顧其他生命的機會。

而最終要的發現是：為人們的活著找個理由。

也有療養院不像托馬斯的療養院一樣養動物，但他們請附近的孩子過來玩，這起到了同樣的效果。

這證明了我們的生命天生相互依賴，受制於遠遠超出我們自身控制力的力量和情形。自主允許我們過自己的生活，而不是被生活所驅使，這樣，我們每個人都能夠在權利框架允許的範圍內，成為他塑造的那個自己。

我們終於邁進這樣一個時代，在這個時代，越來越多的人認識到他們的工作不是以安全的名義限制人們的選擇，而是以過有價值生活的名義擴大選擇的範圍。

6、放手——什麼時候努力醫治，什麼時候放棄治療

通過觀察老年護理的改變，這一洞察力就是，無論是由於年齡還是健康不佳所致，隨著能力的衰退，要使老人們的生活變得更好，往往需要警惕認為醫學干預必不可少的想法，抵制干預、修復和控制的衝動。

大限來臨該做什麼

薩拉是我們醫院的一個病人，她才34歲，正懷著她的第一個孩子。當身體檢查時，醫生髮現她得了肺癌，而且已經到了晚期，不能手術了。

薩拉很想多陪孩子一些時間，因此她選擇了化療方案。即使是化療，平均存活期大約只有一年。

在化療的摧殘下，薩拉的身體狀越來越差，而她堅強地抵禦著化療對身體的各種副作用。感恩節前幾天，一次CT掃描，表明薩拉的大限已至。

薩拉就是一個典型案例。在美國，25%的醫療保險費用花在5%生命處於最後一年的病人身上，其中大部分的錢用在了最後幾個月沒有任何明顯作用的治療上。而這些病人都早已知道自己病入膏肓，然而他們，連同他們的家人，都沒有為最後的階段做好準備。

除了單純地延長生命之外，重症患者還有其他的優先考慮事項，而我們現在的技術性醫療體系完全不能滿足這些需求。

善終護理不是無所作為

標準醫療和善終護理的區別並不是治療和無所作為的區別，而是優先順序的不同。普通醫療的目標是延長生命。為了有機會獲得未來時間，現在，我們要犧牲你的生存質量；而善終服務是讓護士、一生、牧師以及社工幫助致命疾病患者在當下享有可能的最充分的生活。

盡全力救治也許不是最正確的做法

薩拉的悲劇是一個現代社會才有的悲劇，並且已經重演了千百萬次了。當我們無法準確知道還有多少時日時，當我們想像自己擁有的時間比當下擁有的時間多得多的時候，我們的每一個衝動都是戰鬥，於是，死的時候，血管里留著化療藥物，喉頭插著管子，肉里還有新的縫線。

這樣做完全是在縮短、惡化餘下的時間。

美國抗癌協會的數據表明，加入善終服務的患者，所經受的痛苦更少，身體能力更強，能夠更長時間同他人進行更好的溝通。此外，這些病人在去世半年後，他們的家人患持久抑鬱的概率非常小。

只有不去努力活得更長，才能夠活得更長。這聽起來似乎有些矛盾，但事實就是這樣。

最終薩拉臨死前擺脫了治療，去世前長長出了口氣，然後就悄無聲息了。

7、艱難的談話——為迎接生命的終點謀求共識

有研究顯示，與經濟發展相適應，一個國家的醫療發展會經歷三個階段：

第一個階段，國家極度貧困，因為得不到專業診斷和治療，大多數人在家中亡故。

第二個階段，隨著國家經濟發展，人民收入水平提高，更多的資源使得醫療得到更廣泛的提供，患病的時候，人們求助於衛生保健系統。生命終結往往在醫院去世。

第三個階段，國家的收入攀升到最高的水平，即便罹患疾病，人們也有能力關心生命質量，居家離世的比例又增加了。

重大的轉折正在來臨。不只在美國，這一趨勢正在波及全世界，越來越多有條件的人選擇在老年之家歿亡，或者在醫院去世。因此我們要在人的必死性方面謀求共識，並以生命尊嚴和保持有意義生活作為生存追求，醫患雙方都面臨著學習的任務。

三種醫患關係：家長型、諮詢型、解釋型

面對這一轉變，我想全世界的醫生都還沒做好準備，這裡，醫生在與病人互動中，有三種角色。

第一種，目前最普通的家長型，即醫生認為自己是醫學權威，負責作出關鍵抉擇。

第二種，被稱為『諮詢型』關係。醫生告訴患者事實和數據，其他一切隨患者來裁決。這樣子的醫生，對病人的了解越來越少，而對科學的了解越來越多。

事實上，這兩種類型的關係都不是人們想要的。我們既想了解信息，有需要掌控和裁決權，同時我們也需要指導。這就需要第三種關係——解釋型關係。

在解釋型關係中，醫生的角色是幫助病人確定他們想要什麼。也可稱之為『共同決策模式』。

在某個時刻，醫生需要幫助病人權衡他們更大的目標，甚至質疑他們，讓他們重新思考其考慮失當的優先選項和信念，這種做法不僅是正確的，而且也是必須的。

8、勇氣——最好的告別

勇氣是面對知道需要害怕什麼或者希望什麼時體現的力量，而智慧是審慎的力量。

在年老和患病的時候，人至少需要兩種勇氣。第一種勇氣是面對人終有一死的事實的勇氣——尋思真正應該害怕什麼、可以希望什麼的勇氣。這種勇氣已經夠難的。

但更令人卻步的是第二種勇氣——依照我們發現的事實採取行動的勇氣。

選擇比風險計算更複雜

我的醫院有一個病人，名叫朱厄爾，她患有癌症，並且有進一步惡化的傾向。她的醫生建議她入院治療。終於她住院了。

當我告訴她身體檢查結果時，她完全沒有表現出任何不肯面對事實的情緒，但怎麼處理事實則是另外一回事。我把進行化療手術和善終服務的的對比告訴了她。

朱厄爾是一個熱愛生活的人，她也拿不準，然而第二天早晨，她要我取消手術。

我們進行了深入交談，同時也了解了朱厄爾內心的恐懼。她說自己最大的恐懼是受苦。雖然手術可以讓她的生命延長，但手術會不會使她情況更糟？

最終她選擇了保守治療，在生命的最終階段，像以前的日子，與家人朋友在一起，直到臨終前，她的回憶都很美好。

善終不是好死而是好好活到終點

現在我們可以明確幾個結論：我們在對待病人和老人方面最殘酷的失敗，是沒有認識到，除了長壽和安全，他們還有其他優先考慮事項。

荷蘭在全世界最早提出『輔助自殺』，而它的擁護者則喜歡用『有尊嚴的死亡』這個委婉的說法，這引起了許多爭論。

根本上，這個爭論關乎到我們最害怕犯的錯誤——延長痛苦的錯誤抑或縮短寶貴生命的錯誤。我個人認為荷蘭人的做法是消極地讓生命結束。畢竟，我們最終的目的不是好死，而是好好地活到終了。從這種意義上來說，輔助生活比輔助死亡艱難得多，但是，它的可能性也好得多。

最後，我想說一句：思考死亡是為了更好地活著。

漲姿勢

1、為了使同樣數量的血液流經變窄、變硬的血管，心臟只得產生更大的壓力。結果，一多半的人到了65歲時形成了高血壓。

2、近年來，生物是頃刻死掉的，而不是損耗而死亡的觀點受到重視。人類是自然進程是在英年早逝，未老先亡。而現代社會的平均壽命都是70多歲，所以可以說，我們已經是怪物，我們的壽命遠遠超出了給定的時間。