我國婦產科學新進展

國婦產科學新進展 中華醫學會婦產科學分會 郎景和 向陽 楊慧霞 王建六 郁琦 劉欣燕 21世紀是科學技術更加迅猛發展的時代，在未來的婦產科學發展中，各學科間的滲透和交叉將更為密切，其中醫學生物技術將對臨床疾病的預防和診治發揮更加重要的作用, 「生殖健康」概念更為我們提出了婦女健康的高水準。相信許多疾病的發病機理將得以揭示，診治技術亦將出現突破性進展。近年來在產科學、腫瘤學、子宮內膜異位症、盆底功能障礙性疾病、生殖道感染、內鏡、生殖內分泌、以及計劃生育等方面均取得了長足的發展。 產科學 近年來我國產科在原有基礎上取得了較快的發展，中華醫學會婦產科分會產科學組於2006年8月成功舉辦了全國第三屆產科熱點會議暨第二屆產科主任論壇會，會議規模超過以往的產科專題會議，會議期間分析了目前產科學發展的現狀，提出了當前產科學界面臨的問題和挑戰。隨著分子生物學技術的日趨成熟和人類基因組研究的不斷進展，先兆子癇、妊娠期糖尿病的病因學研究有了深入發展。基於循證醫學原則對產科以往的診斷處理提出了一定挑戰並且正在組織相關領域進行全國範圍的課題協作。現就以下幾個方面加以闡述： 一、先兆子癇的相關研究 先兆子癇是嚴重威脅母兒健康的重要產科併發症，但其病因尚不明確，目前主要集中 在尋找與其發病相關的基因上，國內該領域的研究已經逐漸與發達國家接近，同時全國妊高征協作組圍繞該病發病機制、預測等組織了全國多中心的研究。在以往採用基因晶元技術發現先兆子癇胎盤組織差異基因表達的基礎上，國內學者開始利用蛋白組學的研究方法，探討先兆子癇與正常孕婦間存在的差異蛋白及其功能意義，對進一步闡明先兆子癇的發病將具有重要的作用。近年來許多學者的研究表明先兆子癇發病與滋養細胞侵潤異常有關入侵僅達蛻膜血管，少數血管不發生重鑄，這現象稱胎盤淺著床，導致早期滋養細胞缺氧，影響胎兒發育。另外，針對TNF-a基因多態性研究顯示，TNF-a啟動子-308位點的突變是危險因素，而-850位點的突變可能是保護性因素。血紅素氧合酶(HO)在正常妊娠和先兆子癇胎盤組織中表達的差異，發現HO同工酶組織型(HO-2)表達降低可能在先兆子癇血管灌注不足和胎盤組織損傷中發揮重要作用。 經過多次討論目前妊娠高血壓疾病的診斷、分類標準和處理方案已經與國際接軌，並得到全國學者的一致贊同。進一步研究顯示：重度先兆子癇孕婦靶器官受累的不一致性；基於早髮型重度先兆子癇,即孕34周前發生的重度先兆子癇或子癇，對母、兒威脅大，應重視其臨床處理，以改善其母、兒預後。 二、產前篩查與診斷 目前我國許多城市已經開展了產前篩查和診斷工作，中孕期採用母血清生化篩查(孕婦血AFP、f-B-HCG二聯或加uE3三聯)有效的減少了唐氏活產兒的出生。一些醫院也正在應用早孕期B超測定胎兒NT、鼻骨，但其在預測胎兒異常方面的敏感性、特異性有待進一步探討和總結。北京協和醫院承擔國家十五攻關產前篩查的相關課題，探討了適宜我國的唐氏篩查的方案和分析方法等。同時，近年針對產前診斷的方法不斷改進如一些快速產前診斷技術的應用。早孕期經陰道和經腹絨毛取材(CVS)在產前診斷中應用，在國內逐漸開展成功高、安全性好，值得進一步在臨床推廣。採用高效羊水細胞培養法對孕16-32周進行羊水取材產前診斷，其中，一次性羊水培養成功率可高達99．9％，本項研究提示，孕周在22周以上者，通過適當延長細胞培養的時間，仍可獲得羊水細胞培養成功。國內一些學者應用實示熒光定量PCR技術與傳統細胞遺傳學方法在21三體綜合征診斷方面的價值，認為該方法很有希望成為21三體綜合征產前快速準確的診斷技術。總之，我國需要建立產前篩查和診斷各環節的工作規範，統一標準和質量控制，培養更多的羊水檢測中心，同時應加強出生嬰兒的隨訪，建立適合我國或本地區的產前篩查平台。 另外，通過規範的產前超聲檢查，胎兒畸形產前檢出率不斷增高。對於非致死性胎兒畸形在孕婦知情的情況下與小兒外科合作可以通過手術或密切觀察得到良好的妊娠結局，少數胎兒異常可以自然消退，國內一些醫療機構已經開展胎兒宮內治療，並取得一定的療效。 三、剖宮產相關問題及產時監測和鎮痛 近年來，我國剖宮產率不斷上升，1991年-2000年我國七省市剖宮產率的調查發現十年期間剖宮產率呈現明顯上升趨勢，剖宮產率由1991年18．1％上升到2000年的34．7％，其中，浙江、江蘇上升最快，個別醫院已經達67．5％。如何降低剖宮產率是目前產科醫生面臨的一個重要課題。加強產時胎兒監測，積極開展分娩鎮痛是降低剖宮產的一個重要措施。目前，我國一些醫院已經陸續開展了產時鎮痛並取得較好的效果，北京大學第一醫院已經開展了幾千例的椎管內麻醉產時鎮痛的應用，並且不斷改進分娩鎮痛的方案，目前已經開始了潛伏期的分娩鎮痛，均能達到理想的鎮痛效果。儘管分娩鎮痛使得產程稍延長但剖宮產率無增加，正確掌握麻醉鎮痛的方法和藥物應用劑量，產時鎮痛對母兒安全、可靠。 四、妊娠合併症 四川大學華西二院對妊娠期肝內膽汁淤積綜合症(1CP)病因、發病機制及臨床診治等問題進行了系列研究，指出ICP的治療尚無特效藥，基於胎兒缺氧可能為一個急性過程，一旦足月或胎兒成熟即應考慮引產，同時，針對該病的發病機製做了較多的研究如採用流式細胞技術分析發現ICP患者外周血淋巴細胞和臍血淋巴細胞凋亡存在異常，致使免疫排斥反應增強，從而導致ICP發病。ICP患者胎盤血管內皮生長因子(VEGF)的表達研究發現，ICP胎盤中VEGF減少可能與胎盤血管生成減少及胎盤滋養葉細胞侵入異常有關。 國內許多單位開展了妊娠期糖尿病（GDM）的篩查和研究，妊娠期胰島素抵抗是其發病的主要原因，某些基因的異常表達參與其發病。妊娠合併糖代謝異常並發先兆子癇的相關因素，分析結果顯示，糖代謝異常者先兆子癇發生率為12．5％，不同程度糖代謝異常者先兆子癇發生率存在顯著差異；孕前存在慢性高血壓病和孕期血糖升高的程度均與發病明顯相關。另外，產時血糖的監測和處理對減少新生兒低血糖的發生具有重要臨床價值。為進一步研究我國GDM的發病以及將來與2型糖尿病發病情況，全國GDM協作組正在組織進行多中心、前瞻性的研究。 圍產期感染亦是產科的一個熱點問題，國內許多研究顯示宮內感染是導致早產的主要原因之一，也是嬰兒腦癱原因之一，應重視孕期感染性疾病的診斷與治療。目前基於循證醫學研究提示細菌性陰道病是早產原因之一，應重視早產高危因素人群中該病篩查和治療。在早產預測方面，國內一些醫院開展孕期宮頸長度測定預測早產的發生，同時也陸續應用陰道分泌物中fFN測定做為預測早產的指標。臨床應用表明：陰道分泌物fFN測定聯合B超測量宮頸長度，在早產預測方面具有較高的臨床價值。 近年來，國內比較多的學者重視關於胎兒宮內環境與成年疾病發生的關係，並進行相關研究表明宮內孕期營養不良會增加成年高血壓、糖尿病等疾病發病。產前多次糖皮質激素促胎肺成熟將影響胎兒腦發育以及胎兒的出生體重，應引起臨床醫師的關注。 五、孕產婦死亡 如何減少孕、產婦死亡仍是產科醫師面臨的主要問題，目前全國孕、產婦死亡已經逐年在下降，但存在明顯地區的差異，東南沿海低，西部地區高；城市低，農村高，在城市中又以北京、天津、上海最低，約20／10萬左右。但是，近年來城市中外來人口的增加，導致城市孕、產婦死亡率增加，應引起圍產工作者以及zhengfu管理部門的重視，加強流動人口孕、產婦的保健、管理十分重要。同時，產後出血仍是孕、產婦死亡的重要原因提出為減少全國孕、產婦死亡不同地區應採取的系列措施。南京市圍產保健協作組在降低孕、產婦死亡方面有較好的經驗，提出採取產後出血的綜合防治方法，包括加強培訓、全力推廣正確測量產後出血的方法，研究產後大量出血(>1000m1)的產前高危因素，提高高危孕婦產前轉診率，孕產婦死亡中產後出血構成比從41％降到29．7％，對降低孕、產婦的死亡率行之有效。國內一些醫院應用改良捆綁術減少宮縮乏力所致的產後出血以及採用導管動脈栓塞術應用於產科大出血中，均取得一定療效。 婦科腫瘤 婦科惡性腫瘤的篩查、診斷和治療，是婦產科領域最富成效的研究領域。繼宋鴻釗教授根治絨癌取得成功之後，對宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌等的研究也取得顯著進展。特別是進入90年代之後，婦科腫瘤的臨床診治已越來越趨於系統化與規範化。1998年，在全國第六屆婦科腫瘤學術會議上，制定了子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌、外陰癌和滋養細胞腫瘤的診治規範。經過8年多的臨床實踐，該規範對推動本學科的發展和促進臨床常見婦科惡性腫瘤診斷和治療規範化起到積極而重要的作用。隨著學科的發展，新的理論、方法和技術的日益完善，中華醫學會婦科腫瘤分會又對該規範進行了重新修訂，並將徵求意見稿在2006年11月舉行的全國第九屆婦科腫瘤大會進行討論並徵求修改意見，這些都標誌著我國婦科腫瘤的診治水平正在與國際先進水平接軌。 一．宮頸癌 1．宮頸癌的篩查與防治：宮頸癌依然是婦女的主要殺手，地位居乳癌之後。全世界每年的新發病例約46.6萬，80% 在發展中國家，其中約13萬在中國。70年代，我國的宮頸癌發病率為10.28/10萬，90年代為3.25/10萬，下降了69%，應該說防治工作有很大成績。宮頸癌的防治的確是保障婦女健康的重大課題，是婦產科醫生的重要責任。值得注意的是，雖然浸潤癌的發生下降了，但早期宮頸癌的發生，特別是年輕化趨勢十分明顯，這和人乳頭瘤病毒（Human Papifloma Virus, HPV）感染有明確關係。 當前，對宮頸癌和癌前病變的防治面臨重大的機遇和挑戰。近年，防治和篩查發生了三項革命性變化：①宮頸陰道細胞塗片技術的重大進步，包括計算機輔助的斷層掃描(CCT),這是細胞的識辨閱讀系統，便於質控。液基薄片技術（Thin Prep, Liquid-Based Monolayers TCT）,這是製片系統，提供了收集細胞全面而清晰的塗片。②TBS分類（The Bathester Classification System），該分類1988年出台，1991年修改，2001年4月9日重新評估、修正、完善（2002年4月JAMA 刊出）。傳統的巴氏塗片及分級逐步被代替。③HPV檢測的高度自動化和標準化，特別是HPV DNA檢測或雜交捕獲（Hybrid Capture, HC）,更為準確。面臨的主要問題是，亟待需要建立宮頸癌的篩查制度和方法，建立宮頸病變的診治規範。同時，學術發展和亞學科隊伍建設亦至關重要。我國於2000年６月，在北京首次舉辦了宮頸病變診治研討會，提出了規範化意見，之後各地都相繼開辦了研討會和學習班，並於2002年11月於珠海召開了全國首次宮頸病變學術會議，使該領域的工作提升了一個新水平，也建議成立相應的組織，如子宮頸病變及陰道鏡學組（Chinese Cervical Lesions and Colposcopy Group, CCLCG）, 目前已初步擬訂了子宮頸病變的診治指南。 2.宮頸癌的新輔助化療：以前認為對於宮頸癌的處理基本上是早期手術治療，晚期放療，但對於局限性晚期宮頸癌給予一定療程的化療，腫瘤可能明顯縮小，甚至消失，通過這種降分期化療使相當部分本已喪失手術機會的晚期患者又重新獲得了手術機會。近年來國內許多單位在方面也做了很多有價值的臨床研究。研究結果表明該方法的臨床總體緩解率提高，可以提高局部治療作用，縮小腫瘤的體積和浸潤範圍，並且不增加手術困難及術後併發症，還可以改善影響預後的不良因素。 3.早期宮頸癌患者保留生育功能的治療：子宮頸癌發病年齡呈現年輕化的表現，而且晚期宮頸癌發生率下降，早期宮頸癌發生率有上升趨勢。研究表明， 25-34歲的宮頸癌患者的發生率增加了77%。因此，對於早期宮頸癌患者進行保留生育功能的根治性宮頸切除手術（radical trachelectomy）應運而生。近年來，國內也已陸續報道該術式的臨床應用，並獲得了較好的臨床結局。但要求嚴格掌握其手術適應症，符合以下條件的患者可進行根治性宮頸切除手術：1）希望(強烈)保留生育能力，2）沒有其他生育能力受損的臨床證據，3）FIGO臨床分期IA2、IB1，4）腫瘤直徑<2cm，5）無明顯宮旁或宮體旁擴散，局限於宮頸外口，未達頸管上方及未波及內口，6）無淋巴轉移。 二．卵巢癌 卵巢惡性腫瘤是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，近30年來，卵巢惡性腫瘤的診斷與治療一直是我國婦科腫瘤領域研究的重點內容，並取得可喜的進展。PVB/PEB化療方案的應用，使卵巢惡性生殖細胞腫瘤的治療可達到根治性的療效。手術技巧的提高，新型化療藥物的問世也給卵巢上皮癌的治療帶來多重生機。儘管卵巢上皮癌患者的5年生存率並無明顯提高，但患者的近期生存情況和其生活質量有了明顯的改善。卵巢惡性腫瘤的診斷與治療規範化的實施和推廣，加快了我國與國際水平接軌的步伐。與人為本，個體化治療的觀念成為卵巢惡性腫瘤的診斷與治療的發展趨勢。 1．加強高危人群的監測和篩查, 提高早期診斷率. 進入20世紀90年代，卵巢癌的篩查從以普通人群為篩查對象，轉向篩查高危人群，從使用單一一種篩查手段，到多種模式相結合，以期在臨床前期就能診斷卵巢癌，獲得良好預後。作為篩查手段，血清CA 125檢測和陰道超聲檢查( TVS)已經被廣泛應用於所有大規模的卵巢癌篩查研究中。尤其應該對以下高危婦女提供卵巢癌篩查：1）.BRCA1和BRCA2突變的攜帶者；2）.乳腺癌/卵巢癌家族中的成員；3）.或者只有乳腺癌家族史，但是乳腺癌發病早的婦女。雖然目前尚缺乏大規模的前瞻對照性研究能夠證實篩查可以降低卵巢癌的死亡率，但是對於以上高危婦女，比較一致推薦應用血清CA 125 和TVS進行篩查。 在卵巢癌篩查與早期診斷的研究中，卵巢癌血清蛋白表達譜的建立與差異表達蛋白診斷模型的研究也是近幾年的研究熱點。最近國內山東大學齊魯醫院應用表面增強激光解吸電離飛行時間質譜（SELDI-TOF-MS）及其配套蛋白質晶元，檢測64例卵巢癌患者和61例年齡匹配的對照組血清，獲得其蛋白指紋圖譜，應用Biomarker Wizard和Biomarker Patterns軟體分析卵巢癌差異蛋白並建立了診斷模型，該方法特異性和敏感性高，有望用於卵巢癌的早期診斷。 2．卵巢惡性腫瘤化療的進展 卵巢癌的化療經歷了三個里程碑的時代,即70年代的烷化劑, 80年代的順鉑類藥物和90年代的紫杉醇. 近年來,卵巢癌的化療發展很快,有很多新葯問世,不少治療方案也在改進,一些觀點也逐步更新. 但是,正規,足量,及時仍是最基本的原則. 全面分期探查術是早期卵巢癌首選的基本治療，以此來確定那些患者需要化療，哪些患者不需要化療。以鉑類為主的聯合化療是早期卵巢癌首選的輔助治療。晚期卵巢癌對一線化療化療的反應率可達70%-80%.泰素/卡鉑聯合化療推薦為卵巢癌首選的一線化療方案. 然而,絕大多數晚期卵巢癌容易複發,並可能發展為耐葯.對複發性卵巢癌的處理是臨床上較為棘手的問題.在制定二線化療方案時,常把耐藥性,頑固性和難治性卵巢癌考慮為一組,而對鉑類藥物敏感的複發癌常被分開考慮.但總的來說,對於複發性卵巢癌的治療目的一般是趨於保守性的,因此,在選擇卵巢癌二線化療方案時,對所選擇方案的預期毒性作用及其對整個生活質量的影響都應該加以重點考慮. 可用於卵巢癌二線化療的藥物有:和美新(Topotecan),異環磷醯胺,紫杉醇,多西紫杉醇,Vp16,六甲密胺, 吉西他賓(Gemeiabine),和阿黴素脂質體等. 應該指出的是，隨著種類繁多，花樣翻新的卵巢癌二線化療藥物不斷問世，似乎讓人們覺得二線治療的選擇，有很大空間。但是，分析目前資料，總的有效率也就徘徊於10-20%之間，療效有限而且維持時間短。所以,綜合相關的因素,選擇某二線方案化療，兩個療程後就應該認真評價療效，如果連續兩次治療失敗，就不必再盲目嘗試。 3．卵巢癌的生物治療： 綜合治療是未來腫瘤治療的發展方向，免疫和生物治療作為綜合治療的一個重要組成部分，近年來得到醫學界的廣泛關注。北京大學人民醫院就抗獨特型微抗體疫苗在卵巢癌治療中的應用進行了相關的基礎研究，並得出以下結論：卵巢癌抗獨特型微抗體可作為主動免疫疫苗誘導BALB/c小鼠產生特異性免疫應答，其適合的免疫方案為：初次免疫分3次注射，第一次為基礎免疫，每間隔2周給予一次加強免疫，共2次，免疫劑量可選擇100ug，為維持機體較強的免疫應答，再次加強免疫選在末次加強免疫後6周，免疫部位為皮下多點注射。此外，抗獨特型微抗體還可誘導特異性體液免疫反應。該院的研究還提示6B11抗獨特型微抗體可以模擬卵巢癌相關抗原，並刺激樹突狀細胞在體外誘導出抗原特異性的細胞毒T細胞。研究結果提示卵巢癌抗獨特型單鏈抗體3D5ScFv在原核系統中獲得了高效表達，並具有較好活性，為抗獨特型抗體的人源化發行提供了必要的元件。 三、子宮內膜癌 子宮內膜癌多發生於絕經後的婦女，但約有10％的內膜癌患者發生於40歲以下。目前的治療以全宮＋雙附件切除＋盆腔淋巴結清掃術為主，術後根據情況予以放療，結果導致了生育功能的喪失。高劑量孕激素可以作為I期腺癌患者保留生育功能的治療方法。研究表明，大部分分化好的腺癌患者對孕激素反應敏感，在治療的3－6月內緩解，60－75％反應持久。但需要間斷分段診刮（每3－6月）進行監測。對一些治療後不育的患者，可採用助孕技術, 雖然應用大劑量促性腺激素刺激排卵，但目前尚無證據證明其能促進內膜癌的複發。 目前認為對於G1及部分G2子宮內膜腺癌Ia期的患者可以進行孕激素保守治療。但治療前最好行MRI檢查明確分期，必要時行腹腔鏡進行手術分期。目前對治療藥物的種類、劑量及治療時間尚不統一；病情緩解後是否繼續藥物維持及妊娠成功後是否需要切除子宮以防止複發仍是進一步需要研究的問題。保守治療後的患者懷孕率低可能與孕激素治療有關，可以採用助孕技術提高妊娠率，但助孕技術使用的安全性有待於進一步研究。 四、滋養細胞腫瘤： 惡性滋養細胞腫瘤（Gestational trophoblastic neoplasm,GTN）雖然已成為了人類最早得以治癒的實體瘤之一。然而，目前對於發生耐葯的患者卻難以取得滿意的治療效果，國外文獻報道其完全緩解率僅為30% - 50%。因此耐葯已成為滋養細胞腫瘤治療失敗的主要原因。自2000年以來，北京協和醫院重點對滋養細胞腫瘤耐葯的診治問題進行了大量的臨床探索及基礎研究，取得了重要進展。 基礎研究方面，首先，進行了絨癌耐葯細胞系的構建及耐葯機制的研究。結果表明，絨癌耐葯細胞系耐藥性的產生與耐葯基因GST-p、LRP、MRP、DHFR的表達關係不密切，而與多葯耐葯基因MDR1的表達有關。同時又進行了細胞因子轉導對絨癌耐葯逆轉作用的研究。結果表明，耐葯細胞系轉導IL-2和TNF-a基因後，其耐葯基因MDR1的表達完全或部分被逆轉，對化療藥物的敏感性明顯增加，耐葯腫瘤細胞的凋亡也增加。為臨床上治療耐藥性GTN提供了一種有效的途徑的理論基礎。隨後又進行了使用MDR1-mRNA提高人造血細胞對化療藥物耐藥性的體外研究。結果表明，通過脂質體介導，無血清環境下，將人類mdr1基因野生型全長mRNA轉導入臍血單個核血細胞，增加了細胞內mdr1基因mRNA的含量，增加了mdr1基因編碼的P-gp蛋白的表達，提高了細胞的耐藥性。對基因轉導後臍血輸注，緩解和治療惡性腫瘤化療帶來的骨髓抑制，進行了應用於臨床前的基礎研究。以上有關滋養細胞腫瘤耐葯相關的基礎研究在國內外該領域均為開創性研究。 臨床研究方面，採用超選擇性動脈插管灌注化療治療絨癌耐葯病例取得重要進展。近10年來對300餘例絨癌耐葯患者進行了上述治療，近期治癒率達80%以上，從而為耐葯病人的治療提供了新的手段。探討設計新的聯合化療方案治療絨癌耐葯病例。自2001年以來，探討了大劑量多葯聯合化療方案氟尿核苷（FUDR）聯合更生黴素、足葉乙甙和長春新鹼（FAEV方案）對耐葯病例的治療效果。近5年來共對100餘例耐葯患者進行了治療，完全緩解率超過70%。此外，根據中國人種的特點，借鑒並改良了國外大劑量EMA/EP化療方案，對絨癌耐葯患者進行了系統的化療並輔以手術，完全緩解率達80%以上。手術聯合化療治療耐藥性滋養細胞腫瘤取得滿意的治療效果。近10餘年來，對13例絨癌腦轉移患者，在頻臨腦疝形成伴呼吸障礙的情況下，積極化療的同時，急診行了開顱去骨瓣減壓及轉移瘤切除術，術後即開始全身及鞘內局部用抗癌藥物化療，經積極治療10例獲得痊癒，治癒率達77%。為腦轉移終末期患者的治療開創了新途徑。另外對30餘例肺轉移耐葯患者化療時選擇適當的時機進行肺葉切除術，獲得了滿意的治療效果，完全緩解率達75%。 五、內窺鏡在婦科惡性腫瘤診治中的應用 腹腔鏡以1989年Reich首次進行腹腔鏡下子宮切除（LAVH）為重要里程碑，之後發展迅猛。現今，難度較大的手術，如盆腔及腹主動脈旁淋巴結清除術、廣泛子宮切除術、Cooper』s韌帶懸吊術、盆腔結構重建等都已有在腹腔鏡下施術的諸多報道。爭議較多的是婦科惡性腫瘤的腹腔鏡處理，目前認為主要用於早期子宮內膜癌的治療，作手術分期和淋巴結切除，或者卵巢癌的診斷和化療監測以及早期宮頸癌和卵巢癌的手術。至今為止，國內已有多家醫院開展了腹腔鏡下宮頸癌的廣泛子宮切除與盆腔淋巴結清掃術，子宮內膜癌全子宮切除及盆腔淋巴結清掃術。結果發現腹腔鏡組的盆腔淋巴結切除的數量和手術併發症與開腹組無明顯差異，術中出血量、術後腸道功能恢復時間以及住院日等，腹腔鏡組均明顯優於開腹組。普通婦科一、子宮內膜異位症 子宮內膜異位症是婦科常見病，直接影響廣大中青女性的身心健康，其發病原因尚不明確，多年的研究結果，提出一系列學說如經血倒流學說、間皮細胞化生學說、免疫學說、遺傳學說、環境污染（二惡因）等，但任何學說均不能解釋所有的子宮內膜異位症臨床現象。因此，有關病因學研究一直是該領域的熱點。最近國內學者根據研究結果提出了新的學說，即子宮內膜異位症發病的「在位內膜決定論」。該觀點認為子宮在位內膜的特質在內異症發病中起重要作用，甚至決定作用。該研究證實，內異症患者和非內異症婦女的在位內膜之黏附、侵襲和血管形成能力均有明顯差異，增強的黏附、侵襲和血管形成能力使其易於發生內異症。而成功的獼猴動物模型的建立不僅說明經血逆流可以導致內異症，更說明在位內膜是決定因素，而免疫反應是繼發的。該學說的提出對深入研究子宮內膜異位症有很重要的推動作用。 近年來，子宮內膜異位症的診斷和治療也有可喜的變化，主要表現在規範化診斷和治療方面，有長足的進步，隨著腹腔鏡技術的普及，子宮內膜異位症的診斷逐漸由經驗性診斷，過度的有病理組織學依據的病理診斷，避免了臨床上盲目性治療。 二．女性生殖道感染 　 生殖道感染是女性最常見的疾病，其病原學複雜，病原體有100多種，並且生殖道任何部位均可感染，甚至是多種病原體混合感染。關於生殖道感染疾病譜也有一些變化。有研究調查了北京地區已婚婦女婦女病普查狀況, 發現婦女常見生殖道感染性疾病中滴蟲性陰道炎、外陰陰道念珠菌病、慢性宮頸炎患病率逐漸降低, 尖銳濕疣患病率呈上升趨勢。 2006年7月31日－2006年8月4日中華醫學會婦產科分會在北戴河召開了全國婦產科感染學術研討會，對婦產科感染的診斷與治療提出了新的觀念。如北京大學第一醫院董悅教授就我國女性生殖道感染及性傳播疾病傳播感染現狀，指出目前存在的問題：（1）目前的診療手段不夠滿意，常導致對一些疾病的過度診斷與治療。TORCH檢查後，如發現有感染，如何確定胎兒去留，要根據妊娠23周以後B超、羊水檢查、臍血穿刺檢查等有無異常而決定；孕期乙肝感染或攜帶者現不主張妊娠期被動免疫，原因是乙肝免疫球蛋白對於防止乙型肝炎病毒母嬰傳播價值不大，還可形成抗原抗體複合物對機體形成潛在危害；妊娠期沒有證據證實的宮頸浸潤癌可以繼續妊娠，待分娩後6~12周再進行複查；陰道炎症治療過程中不當的陰道沖洗避免破壞陰道微生態。董悅教授建議①對常見的、危害嚴重的女性生殖道感染及性傳播感染制定診治規範，在沒有制定出規範前，可借鑒美國CDC、WHO及我國性病防治中心的規範，組織有關專家，著手制定較成熟的一些疾病的診治規範；②對已制定的關於VVC的診治規範草案積極推廣；③加強女性生殖道感染及性傳播感染的臨床科研，組織多中心、大樣本的綜合循證醫療研究，科學設計研究，爭取研究基金。 下生殖道感染特別是關於外陰陰道念珠菌病的治療，有較大的改變，特別是2003 年 國內有關專家對VVC 診治規範進行反覆的討論和修改, 提出了一些新的治療建議,建議將VVC劃分為單純性VVC和複雜性VVC，單純性VVC首選陰道用藥，口服用藥主要為氟康唑150mg頓服，嚴重者72小時後再次氟康唑150mg頓服。複發性VVC的治療包括強化治療與鞏固治療，強化治療2個療程，達真菌學治癒，鞏固治療每月一療程，應用6個月。 有學者提出脫屑性陰道炎的概念，認為該病是陰道上皮細胞脫落，伴大量膿性陰道分泌物，引起瘙癢及刺激癥狀、性交痛、陰道紅腫，治療以抗生素為主。關於對最常見的慢性宮頸炎--宮頸糜爛的認識，有較大的轉變，最新的觀點認為，宮頸糜爛是宮頸生理變化之一，如無其它癥狀，可以嚴密觀察。目前存在過度治療與重視不足的情況，應重視定期細胞學檢查的作用。 盆腔炎是婦產科較常見疾病，最近，提出了「無癥狀」或「非典型」盆腔炎的概念：指婦女有繼發於輸卵管瘢痕和粘連所致的不孕，但過去沒有盆腔炎的病史。這種「無癥狀」盆腔炎不是完全沒有癥狀，它可能出現不典型的臨床表現而未被重視，可能較臨床癥狀明顯者更普遍。建議國內同道在臨床工作中採用美國CDC確定的急性盆腔炎診斷標準，同時也指出，目前國際上尚無慢性盆腔炎明確的診斷標準，這也是慢性盆腔炎診斷不規範的主要原因。關於腹腔鏡在盆腔炎診斷方面的作用，是進行形態學診斷的一種安全方法，並可直接從輸卵管、子宮直腸陷凹和腹腔內取標本進行培養研究腹腔內微生物。腹腔鏡檢查現在被認為是診斷急性盆腔炎的「金標準」。關於慢性盆腔炎的治療，目前缺乏療效肯定的藥物，要強調加強營養，適當鍛煉等一般治療，同時輔助中藥與物理療法。對於有輸卵管積水，輸卵管卵巢囊腫，久病不愈也可考慮手術治療 三、盆底功能障礙性疾病 女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)是中老年女性常見病，發病率約為30%-40%，主要包括盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse, POP）及壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）。有關該類疾病的研究，形成了一門新學科：婦科泌尿學和女性盆底重建外科。近年來，關於盆底損傷和修復的基礎和臨床研究均有突破性的進展。如提出了一些新的發病學說，改進了一些手術方式，下面予以簡要介紹。 1． 盆底功能障礙性疾病新的理論觀點：有關盆底功能障礙性疾病發病機制的研究，主要集中在SUI，特別是近年來提出了一些新的理論，如盆底整體理論、吊床理論和陰部神經損傷學說、尿道高活動性學說等。這些學說或理論的提出對深入了解盆底功能障礙性疾病發病機制以及改進治療方法均有較大的促進作用。 （1）盆底整體理論（The Integral Theory）：由Petros和Ulmsten於1990年提出，其主要內容是盆底有關肌肉和器官做為一個整體參與尿道閉合機制，主要通過三種方式：①前恥尾肌托起陰道前壁壓迫尿道；②膀胱頸被以陰道為基礎的向後向下的收縮所關閉；③盆底肛提肌板在自主控制下，向上牽拉「吊床」（hammock）結構，關閉膀胱頸。陰道前壁的缺陷導致這些力量的消散，不能有效地維持腹壓增加時的尿道閉合壓，繼而產生SUI。 （2）吊床理論（The Hammock Theory）：1994年Delancey創立吊床理論，其觀點是尿道閉合壓的維持依賴於壓力沿著恥骨膀胱筋膜和陰道前壁的支撐結構（hammock）向膀胱頸和尿道近端的有效傳導，肛提肌板是穩定這一結構的重要成分。如果這一支撐結構被破壞，則陰道壓縮尿道的力量減弱，也會發生SUI。 整體理論和吊床理論都強調了尿控機制中陰道前壁和肛提肌的重要作用。 （3）陰部神經損傷學說：陰部神經支配外尿道括約肌，其損傷可引起尿道的神經支配和功能紊亂，導致尿道阻力下降，出現SUI。大量的動物實驗證實了陰部神經損傷與SUI癥狀有直接因果關係。 （4）尿道高活動性學說（utheral hypermobility）：此學說認為分娩損傷或衰老導致盆底組織薄弱，造成近端尿道下降至更低、更孤立的位置。腹部壓力增高時，壓力不能均等的傳導到膀胱和不同程度的POP，並且隨著POP程度的減輕，隱性SUI可能暴露出來。高達70%的重度子宮脫垂患者隨脫垂減輕而出現SUI，一般認為兩者有著相似的病因和發病機制。 2．盆腔器官脫垂的量化分期：關於子宮脫垂，我國多沿用衛生部統編教材《婦產科學》中規定的按照子宮頸與坐骨棘、處女膜緣的關係分為I度、II度和III度。此分級法應用方便，便於掌握，但不能定量評估脫垂程度。 1995年美國Bump教授提出POP量化分期系統（POP-Q），該分期系統分別利用陰道前、後壁及頂端上的2個解剖點與處女膜平面之間的關係來界定盆腔器官的脫垂程度。可將陰道前後壁膨出、子宮脫垂程度以具體的數值來量化，並且可以區分宮頸延長和宮骶韌帶鬆弛（薄弱），為了儘快與國際接軌，規範國內盆底功能障礙性疾病的分器標準，建議廣大廣大婦產科同道應用POP-Q量化分期系統。 3．POP新的手術治療方法 （1）傳統手術方法存在的問題：盆底組織缺陷（功能障礙）手術治療觀念有較大改變，過去傳統的手術方法存在治標不治本的問題，如子宮切除術對子宮脫垂的必要性，再如陰道前壁膨出的主要原因是陰道膀胱筋膜損傷（薄弱），手術治療的重點應加固陰道膀胱筋膜。 （2）幾種新的手術方法：近年來，關於POP手術治療方法不斷被改進，新的術式不斷出現，如陰道前後壁補片(mesh)加固術、經陰道後路懸弔帶術（Posterior intra-vaginal sling,P-IVS）、骶棘韌帶固定術(Sacrospinous ligament fixation,SSLF)、子宮(陰道穹隆)骶骨懸吊術(Sacrak colpopexy)和髂尾肌筋膜固定術等，這些新的手術方法重建了盆底的解剖結構，改善了盆底的功能，降低了術後複發率，對盆底功能障礙性疾病的臨床研究具有較大的推動作用。 近1-2年來，一種盆底整體修復手術（prolift）在國內受到關注，並已經在上海、北京等地開展，短期效果較好，遠期療效有待進一步觀察。 總之，關於女性盆底功能障礙性疾病的研究是一個較為嶄新的領域，許多問題尚不明確，許多的工作需要進一步研究，如POP和SUI的發病機制研究，二者相互關係的研究，以及盆底組織解剖學變化、神經生理學改變等的研究。此外，初步表明，新的手術方式可降低術後POP複發率，重建盆底功能，但術後隨訪時間均有限，長期療效有待大宗病例較長時間隨訪之後尚能得出。 四、婦科內鏡 1．宮腔鏡：宮腔鏡在婦產科領域應用越來越廣，其適應症也有一些改變，如應用宮腔鏡診斷子宮內膜癌，即可明確病灶位置、大小，做到定點活撿，以免漏診或誤診，又可明確有無宮頸侵犯，進行準確的臨床分期。關於宮腔鏡是否會引起腫瘤細胞腹腔內播散種植，造成手術病理分期假象（IIIA），目前較一致的觀點是，正確掌握宮腔壓力和宮腔鏡操作，不會增加腹腔內腫瘤細胞陽性率。此外，國外也有應用宮腔鏡切除微小病灶的早期高分化子宮內膜癌的報道，該方面有待進一步探討。 2．腹腔鏡：以腹腔鏡為代表的微創手術是現代婦科手術演變的一種必然趨勢。腹腔鏡手術的應用為解決婦科臨床問題多了一個好的方法選擇，同時隨著新的手術設備、器械的完善，新的複雜手術不斷開展，使得腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤中的應用進一步深入，腹腔鏡手術範圍的擴大而併發症減少是總的趨勢；而腹腔鏡手術有關的基礎研究則進一步推動了腹腔鏡在臨床上的安全應用。 關於腹腔鏡手術的併發症，臟器損傷與血管損傷是腹腔鏡手術中嚴重併發症，嚴重的盆腔粘連、複雜的子宮切除手術以及體型瘦小的患者都是上述併發症的潛在危險因素。嚴格手術操作規範，分清解剖層次是預防手術併發症的關鍵；及時發現、及早處理是降低併發症危害的重要措施。 3．陰道鏡：隨著宮頸病變發病率逐年上升，宮頸病變篩查也受到廣泛的重視，陰道鏡檢查是宮頸病變篩查不可或缺的輔助方法。電子陰道鏡檢查下宮頸多點活撿已作為宮頸癌和宮頸病變篩查重要手段，陰道鏡聯合TCT（LCT）及HPV檢查可顯著提高篩查的陽性率。生殖內分泌 一、輔助生育技術 世界第一例試管嬰兒於1978年在英國誕生，這是一個生命科學特別是生殖和胚胎髮生領域巨大變革的標誌。1988年，中國第一例試管嬰兒獲得成功，這一成果比國外晚了10年。萬事開頭難，輔助生育的發展在隨後就迎來了一個突飛猛進的階段，1996年中國首例單精子卵胞漿內注射（ICSI）嬰兒誕生，這一次距1992年與世界第一例ICSI嬰兒相距只有4年。國內經濟的發展，也為生殖醫學發展帶來生機，人們的對試管嬰兒的觀念不斷變化，生殖醫學國際接軌意識逐漸迫切。90年代末，輔助生殖中心迎來了發展的高峰，短短的幾年內上百家中心相繼成立，新技術在國內應用與國際的時間差距也越來越短。為了規範各輔助生育中心的行為，中華人民共和國衛生部在2001年後相繼頒發了一系列文件，並開始對各輔助生育中心進行資質准入審查和定期核查。這些文件的頒發，給輔助生育技術帶來了新的要求，也增加了技術難點，使輔助生育中心的工作從追求數量轉變為注重質量。胚胎移植數量的限制，迫使各中心研究提高胚胎種植率的技術，同時剩餘胚胎數量的增加，也使胚胎冷凍技術日益重要。改進臨床促排卵方案以改進卵子質量，進而提高優質胚胎率；改進黃體支持技術，提高胚胎種植率；實施囊胚培養以提高胚胎種植率和冷凍胚胎復甦率；採用玻璃化冷凍和其他先進胚胎冷凍技術，提高每取卵周期的累積臨床妊娠率，這些都是國內各中心正在全方位致力研究的技術，並已在一些醫院取得了長足的進展。在一些中心，新鮮胚胎臨床妊娠率和冷凍胚胎復甦妊娠率已經達到並超過國際先進水平。發展中的生殖醫學在我國面臨的問題是引導與管理。生殖醫學所涉及敏感的倫理、道德、法律概念，仍需加強。儘管我國生殖醫學有了很好的發展勢頭，但實際上任重而道遠。 二、絕經相關疾病 女性因卵巢功能衰退，性激素不足逐漸進入絕經，將伴隨著一系列健康問題。激素治療(hormone therapy, HT）就是針對這一問題而採用的臨床醫療措施，應在有適應證（需要用），而無禁忌證（可以用）的情況下應用。這一治療方法已在數十年的臨床應用及利弊研討中進步、發展，作為緩解中到重度絕經相關癥狀的治療方法，其療效已得到充分肯定，無其他治療方法可以取代。 觀察性研究提示激素療法（Hormone Therapy，HT）具有心臟保護作用，為驗證這一結果的正確性，近年進行了幾項大規模多中心的隨機對照臨床試驗（RCT），其結果也相繼問世。主要有HERSⅠ，HERSⅡ和WHI等。這些以疾病作為研究的終點的RCT的結論指出：HT不應該作為一級和二級預防CVD而開始或繼續使用；HT用於預防絕經後婦女慢性病，其總體健康並無收益。當這些RCT研究陸續發表，認為HT的「弊大於利」的觀點迅速傳播，甚囂塵上，在婦女、醫師和媒體中產生了極大困惑、關注和爭論。為什麼在臨床應用中十分有效的HT，如此脆弱？經過對上述研究的詳細分析，各專業學術團體對此已達到共識：在上述RCTs中，研究人群主要是老年人，約50%以上已經合併心血管性亞臨床問題和心血管性疾病，少有嚴重的絕經癥狀。近來（2005，2006）對WHI研究結果再分析後指出，在絕經過渡期和絕經早期使用HT不增加冠心病危險，個體化應用可能將會獲得在心臟、代謝和乳癌等方面的額外益處。儘管WHI的研究結果給臨床醫生和患者都帶來了觀念上的衝擊和混亂，但也給我們一個重新認識和評價HT的機會，使對這一治療方法有了進一步的認識。在占我國總人口約11 %的40～59歲的婦女中，50%以上存在不同程度的絕經相關癥狀或疾病，她們需要HT。中華醫學會婦產科學分會絕經學組據此經過反覆多次的討論，已經就相關問題達成共識，即將推出《圍絕經期和絕經後激素治療指南（2006版）》，此舉必將澄清認識，為每一位婦女都要經歷的絕經過程的健康帶來規範化的治療方法。 三、月經相關疾病及其他 除了絕經之外，月經相關疾病是婦女發生率最高的疾病之一。性早熟、青春期和圍絕經期無排卵性功能失調性子宮出血、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血症和各種性發育異常疾病困擾著眾多的女性患者，而且在國內各級醫療機構，由於認識上的差異，對疾病和治療方法了解的片面，產生一些混亂，也造成一些醫療糾紛。近年來國內外婦科內分泌學術界對這些疾病高度重視，為了規範診斷和治療，相繼推出了相關疾病的臨床診療指南。北京協和醫院婦產科婦科內分泌專業組在葛秦生教授的帶領下，集多年研究的經驗，融會現代分子生物學技術研究結果，推出了中國的《性發育異常分類標準》；在中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、中華醫學會內分泌科學分會和中華醫學會神經外科學分會的共同努力下，《高泌乳素血症臨床診療專家共識》已經接近制定完成，即將推出；中華醫學會婦產科學分會內分泌學組在近期還召開了專家會議，啟動了《多囊卵巢綜合征臨床診療專家共識》的制定工作；《功能失調性子宮出血臨床診療專家共識》的制定也提上了議事日程。這些工作，將使婦科內分泌方面的臨床工作有規可循，科研工作能夠得以交流，互通有無。計劃生育 計劃生育是生殖健康工作中的一個重要組成部分。目的是控制人口數量,提高人口素質。近兩年計劃生育工作有了較大的進展。 一 .避孕節育技術的進展: 1. 流產後避孕: 中國人工流產形勢嚴峻。表現為數量大、年紀輕、未生育者多、次數頻和間隔短。每年大約1300萬例。其中上海的資料顯示，大約62%的非意願妊娠發生在20—29歲婦女中，未生育婦女佔22.9%—42.7%。重複流產率24.3%—56.4%，半年內重複流產率35.97%。流產後即時放置IUD和給予口服避孕藥已列入《臨床技術操作常規，計劃生育分冊》，但實踐中宣傳落實還亟待加強。有關流產後放置IUD或口服避孕藥所引起的影響人流不全的診斷、出血時間延長和對穿孔及感染，或遠期IUD崁頓的顧慮還需更多的研究。 2. 緊急避孕藥對子代的安全性研究： 甾體避孕藥特別是短效口服避孕藥對子代致畸的危險性不大已經達成共識。以前認為服用緊急避孕藥後妊娠應該中止。近期上海所做的臨床觀察提示，單方孕激素如LNG類緊急避孕藥對子代致畸與未服用婦女比較沒有明顯增加，不用中止妊娠。但是如果服用米非司酮作為緊急避孕藥則需要中止。 二．米非司酮的研究： 1．藥物流產的安全性研究： 目前國內藥物流產的確切數字難以估算。具不完全統計，藥物流產嚴重不良反應有過敏性休克、失血性休克、誘發癲癇、嚴重心律失常、疼痛性休克、急性胃出血、肢體抽搐、精神燥狂、眼肌麻痹等，併發症有滋養細胞疾病、葯流後不孕和宮腔粘連等，誤用藥流可導致的異位妊娠破裂。但發生率很低。葯流與手術流產比較，再次妊娠時自然流產率，再次妊娠產後出血率，分娩期胎盤異常率降低。妊娠期胎盤異常，妊娠高血壓綜合征，胎兒宮內窘迫 ，早產 ，過期妊娠 ，新生兒異常均無顯著性差異。所以，藥物流產總體安全性是非常高的。 2．米非司酮在計劃生育的其他應用： 米非司酮配伍米索前列醇用於7周以內的妊娠流產研究比較成熟。隨著研究的深入,應用範圍逐漸廣泛,近年米非司酮在終止7 周以上的早孕、中期妊娠引產及避孕等計劃生育領域的應用有較大的進展。米非司酮用於8-9周的流產，成功率為95%；用於10-16周流產，產程7.05-9.73小時，成功率為92-96%；用於16-24周中期引產，產程平均8.1小時，成功率為91.6%。周岩等觀察米非司酮結合羊膜腔注射依沙吖啶與單一羊膜腔注射依沙吖啶引產16-26周妊娠，米非司酮聯合依沙吖啶用於中期妊娠引產,可明顯縮短引產時間,減少產後出血，有效減少胎盤、胎膜殘留,降低清宮率,降低軟產道損傷發生率,是一種較理想的中期妊娠引產方法。但米非司酮用於大月份妊娠引產的常規還需規範。 3．米非司酮在婦科疾病的應用： 用於治療子宮肌瘤和子宮內膜異位症。子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病，孕激素起到重要的促進作用。米非司酮治療子宮肌瘤的適應證尚未得到任何國家的正式批准，但國內已有大量文獻報道。一般在月經第1～5天開始服用，日服25mg、12.5mg、5mg3種劑量，連續使用3個月為1個療程,少數連續使用2個療程,也有多療程的報道,主要為臨近絕經並不願手術治療的婦女。肌瘤平均縮小約30%～60%，子宮的體積也縮小約20%～40%。幾乎所有患者都出現閉經。貧血情況改善。均能降低子宮肌瘤切除的難度,尤其對體積大或生長部位不利於切除的肌瘤,並能縮短手術時間,減少術後併發症，沒有嚴重的副反應。 雌、孕激素均能刺激內膜異位症的生長。在異位組織中發現有雌、孕激素受體。動物實驗表明米非司酮明顯減少腺肌瘤的血管面積和最小軸,能抑制子宮腺肌瘤的生長,並引起血管萎縮。患者在治療期間均發生閉經,明顯減輕痛經和非經期盆腔痛,子宮直腸窩結節觸痛也明顯減輕。對卵巢內膜異位囊腫和子宮直腸窩結節的縮小多不明顯,僅小部分患者的卵巢內膜異位囊腫和後陷凹結節大小有所縮小，子宮腺肌病體積縮小作用很明顯,縮小的程度與子宮肌瘤相似。有的在腹腔鏡手術前後用米非司酮以減輕手術難度和減少術後複發,但因無嚴格隨機對照研究設計,結果難以評價。 4．米非司酮的基礎研究： 米非司酮的基礎研究發現其可明顯降低血管內皮生長因子在人早孕期絨毛滋養細胞中的表達，抑制了胎盤血管的發育，進而不利於胚胎的生存；米非司酮可引起體外培養子宮肌瘤細胞的凋亡,呈現濃度-效應關係,低濃度米非司酮和高濃度米非司酮可能引起不同時期子宮肌瘤細胞的凋亡；米非司酮對卵巢和子宮組織的雌孕激素受體具有下調作用;對妊娠狀態的子宮內膜孕激素受體的影響更為顯著;米非司酮對葡萄胎組織增殖細胞核抗原表達具有明顯抑制作用，能有效抑制葡萄胎滋養細胞增生，對葡萄胎預後未見不良影響，是葡萄胎安全的新輔助治療手段。這些研究為米非司酮應用的研究提供理論基礎。三、新技術的應用： 1．宮腔鏡和腹腔鏡：婦科腔鏡技術的迅速發展為處理高危計劃生育手術和併發症提供了可能。宮腔鏡下崁頓避孕環取出、子宮剖腹產瘢痕妊娠行子宮動脈栓塞後腹腔鏡監視下清宮、子宮剖腹產瘢痕妊娠腹腔鏡下切開取胎術等方面發揮了重要的作用，保證了高危手術的安全性。 2．選擇性子宮動脈栓塞：是處理宮頸妊娠、胎盤植入和子宮剖腹產瘢痕妊娠等的首選方法，發生大出血時可搶救患者。如栓塞後還需手術，則可減少術中出血，保證手術安全。 作者：郎景和