老年人腦出血的治療

　　作者：粟秀初 作者單位：710032陝西省西安市，第四軍醫大學西京醫院神經內科

　　【關鍵詞】 腦出血

　　由於老年人隨著年齡的增長，各臟器及其功能會逐漸出現老化和減退，整體體力和抗病能力日趨下降，再加病前心、肝、腎、肺等主要臟器的伴發病多，病發後各類併發症多，一旦發生腦出血病情多較危重和複雜。因此在重視全局下如何突出個體化的救治就顯得更為重要，稍有延誤或不慎就會影響療效甚至危及病人的生命安全。為對其中幾項具體治療措施求得共識特提供探討意見如下。

　　1 止血藥的應用[14]

　　腦出血後，由於顱內的容積恆定、病灶周邊腦組織的壓迫、動脈破口的收縮和局部血栓的形成，如無重大凝血障礙，出血多會在數分鐘內自動停止;且止血藥還會有引發心、腦和深靜脈等處血栓形成的危險，故臨床上現多不主張使用。但在腦出血早期，遇病灶內再出血或活動性出血引發血腫擴大險情時(一般多發生在病後6～24 h內)，可短期使用安絡血等止血藥，同時應對出凝血功能進行監測以保安全。對有明顯凝血障礙、肝功異常、長期飲酒史和合併消化道出血者，應積極使用其他較強力的止血藥，且以1周為宜，以後是否需要可根據實際病情和凝血功能而定。

　　2 降血壓葯的應用[1，46]

　　腦出血後，由於機體應激反應所致的激素水平升高，以及顱內壓的急性增高、小動脈阻力增強和腦灌注血流量減少等原因，將引起應激性和代償性血壓升高;同時由於機體的自身調節作用，病人的血壓常呈現較大的波動和不穩。此時，既要考慮血壓過高會導致腦內再出血或活動性出血，以及心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭和肺水腫等併發症的發生，又要警惕血壓下降會促使腦、心、腎等重要臟器缺血加重的危險，因而可先試行脫水治療，降低顱內壓和增強機體自身對血壓的調控功能，以促進血壓的平穩下降。如果血壓仍居高不下，且間隔>5 min的2次測壓，收縮壓均>230 mmHg，舒張壓均>140 mmHg時，可考慮靜脈給予快速而短效的降壓藥硝普鈉[0.5 μg/(kg·min)]，需要時還可根據血液藥物濃度測定給葯以保安全;如間隔20 min的測壓，收縮壓均>180～230 mmHg或舒張壓>105～140 mmHg或平均動脈壓>130 mmHg時，可靜脈給予拉貝洛爾、依拉普利等易於調整用量的藥物。收縮壓<180 mmHg或舒張壓<105 mmHg時，須否和何時開始給予降壓藥目前尚無一致意見，但大多傾向於在腦水腫形成的高峰期(一般為病發後2周)或顱壓監測顯示顱內壓下降穩定後，開始給葯為宜;並可根據病前服藥種類和藥效情況，單用或合用洛活喜、依拉普利或科素亞等降壓藥，期望在1～2月內將血壓降至正常(達標)或稍高於病前水平並終生服藥。在給予降血壓葯前還要注意排除因病人對疾病的恐慌感、尿瀦留和(或)呼吸道不暢等其他原因所引起的血壓升高，並及時給予相應處理和避免誤治。

　　3 脫水劑的應用[67]

　　由於腦出血後的血腫佔位效應和血腫內容物的刺激作用，可引起嚴重的頭痛、噁心和嘔吐等顱內壓增高和血壓增高癥狀，甚至導致病人呼吸、心搏驟停的腦鉤回疝形成，為及時緩解臨床癥狀和以後的治療甚至手術治療爭取時間，積極使用脫水劑顯然是必要和有益的。但也有人認為脫水治療會使正常腦組織脫水，腦體積縮小有引起繼發性腦出血的危險，以及原有心、腎功能損傷加重的可能，故切忌濫用，而應根據血腫大小、部位、有無破入腦室，以及病人的整體健康狀況和禁忌證等具體情況，確定應用脫水劑的時機、品種、方法、劑量和療程，並嚴格觀察和及時處理其不良反應。現臨床上常以甘露醇為首選葯，且已證明小劑量的效果並不比大劑量差，但應遵循下述用藥原則：①除針對已出現腦疝或腦疝徵象的急救病人外，一般不作為病初24 h內的預防性治療;②劑量一般以0.25～0.5 g/kg,每4～6 h靜脈滴注1次為宜，但腦疝急救病人可增量至1.0 g/kg快速靜脈推注;③持續應用時間一般不宜超過5～7 d，以避免顱內壓的反跳和藥物的不良反應;④對心、腎功能不全和肺水腫病人，應嚴格控制給葯速度和劑量。山梨醇和甘油葡萄糖也為臨床常用脫水劑，但療效較甘露醇差;由於其作用較溫和、價格較低廉而受到臨床應用。速尿和利尿酸鈉系通過利尿而達脫水效果，故常單用於心、腎功能不全的病人;若分別與甘露醇、山梨醇或甘油葡萄糖相間合用可增強脫水效果，但甘油葡萄糖對糖尿病和高血糖、高血漿滲透壓病人忌用。

　　在脫水治療過程中，應隨時注意處理好脫水和補水間的矛盾，具體原則如下：①不論有無腦疝形成，腦水腫伴有中樞性呼吸衰竭時應「快脫慢補」，等腦疝危象解除或呼吸功能和意識明顯改善時，再根據病情慢補膠體液體;②已有腦疝形成且伴有因腦疝繼發低血壓所致中樞性休克時應「快脫快補」，儘快降低顱內壓和解除腦疝，同時給予速效升壓葯和強心藥儘快提升血壓和腦血流灌注量;③腦水腫伴有明顯脫水時應「慢補慢脫」，24 h液體總入量可略大於出量，但補液宜慢，讓病人仍處於輕度失水狀態;④腦水腫伴有心力衰竭、腎功能衰竭、肺水腫或心肌炎時應先利尿、強心和穩定細胞膜功能，然後才「慢脫慢補」;⑤腦水腫已被控制而伴有血漿高滲透壓狀態時應「多補少脫」，等血漿高滲透壓一旦糾正即轉入「慢脫慢補」原則;⑥腦水腫已被控制但伴有失水時應「多補少脫」，補水要慢和邊補邊看，失水一旦糾正即轉入「邊補邊脫」原則。

　　4 腦出血血腫微創穿刺引流術[16]

　　由於傳統的內科治療尚不能有效地消除腦出血的急性佔位效應和繼發顱內壓增高所導致的腦疝威脅，也不能促進血腫周邊受壓而未被破壞的神經組織的功能恢復，因而只能是腦出血的基礎治療。開顱血腫清除術雖可徹底清除血腫、直視下止血和內外減壓，確是一種徹底的治療措施;但因此類病人年老體弱者多，病情危重者多，病前伴發病和病後併發症者多，而難以耐受開顱手術的創傷，再加術後併發症多等因素而受到一定的限制。腦出血血腫微創穿刺引流術具有簡便易行，無須全麻、輸血和特殊器械，適合於各種不同部位、類型和大多數病期的老年腦出血病人，且能及時清除血腫和緩解腦疝，手術創傷小和術後併發症少等優點，而已廣泛應用於臨床且獲得了明顯療效。現多認為：病情Ⅱ～Ⅳ級不伴有腦疝或病人一般狀況較佳而伴有因腦疝呼吸停止<5 min，血腫>30 ml的大腦基底節區、腦葉和小腦半球出血，且無嚴重併發症或多臟器功能衰竭者均可試行此療法;病情Ⅴ級、因腦疝呼吸停止>30 min、>80歲伴有嚴重併發症或多臟器功能衰竭、腦幹或小腦蚓部出血者暫不適於本療法，凝血功能障礙或血小板減少較重者應慎重。現多主張超早期(發病<7 h)進行穿刺，及早清除血腫，解除血腫壓迫和減輕其周圍水腫，減免腦疝形成，挽救周圍受壓和缺血的神經組織，為以後的神經功能康復創造有利條件。如血腫過大、血凝塊和壞死腦組織較多，以及血腫微創穿刺引流術療效不佳或失敗者，應通過開顱術徹底清除血腫、血凝塊和壞死腦組織。如血腫已破入腦室和腦室內積血甚多者，應行腦室穿刺(因已達到內引流目的而無須再行血腫穿刺)、沖洗和外引流術;如血凝塊堵塞導致梗阻性腦積水者，應在腦室穿刺和確保顱內壓降低之後，同時進行腰穿、沖洗和外引流術，以利打通腦脊液循環通路，清除腦室系統和蛛網膜下腔內積血，以減免腦蛛網膜粘連和積液、正壓性腦積水、腦萎縮和痴獃等後遺症的發生。腦血腫微創穿刺引流術雖較安全，但術後仍可出現血腫腔內再出血或穿刺道出血、血腫腔積氣、心肌缺血、梗死和感染等併發症，值得注意。

　　5 幾種特殊併發症的治療[7]

　　5.1 中樞性高熱

　　因調節產熱和散熱功能的丘腦下部遭受腦出血損傷，產熱機制增強而出汗等散熱機制減弱，導致體溫居高(>40 ℃)不下的一種嚴重臨床癥狀。病人除持續高溫、無汗外，多數病人尚出現昏迷或原有昏迷加深、痙攣發作、心律不齊和血壓波動且變化較大。急救措施主要是在內科常規治療基礎上，加強物理和對意識不產生較大影響的藥物降溫治療,據報道硝苯呋海因(dantrolene)1～2 mg/kg靜脈或肌肉注射，每6～12 h 1次對持續高溫有效。

　　5.2 中樞性肺水腫

　　因丘腦下部遭到腦出血損傷，腎上腺素能(交感)神經功能亢進，促使周圍血管收縮血液大量進入體循環並轉入肺循環，左心排血阻力增大，肺毛細血管壓和左心室舒張末壓增高而引起肺水腫有關。常突然發病，病人煩躁不安，喜半卧位，氣短、吸氣困難、胸痛、咳嗽頻繁、咯白色或粉紅色泡沫痰、嘴唇和四肢末梢發紺，兩肺聽診遍布濕性啰音。急救措施主要是在內科常規治療基礎上，及時糾正缺氧、消除痰沫(75%～90%酒精或霧化的1%硅酮、二甲硅油隨氧吸入)，給予普萘洛爾、美托洛爾等α受體阻滯葯等附加治療。

　　5.3 高血糖高血漿滲透壓無酮性昏迷

　　由於在急救中，大量而持續輸入高濃度葡萄糖和過度的脫水治療，血液葡萄糖高度聚集促使血漿滲透壓持續升高和腦細胞嚴重脫水所致的昏迷或原有昏迷加深的一種病理狀態。其臨床表現並無一定的特異性，昏迷或原有昏迷加深前可出現煩躁、譫妄、煩渴、多尿、乏力、肢體的痙攣性抽搐(常為昏迷病人最先引起注意的癥狀)，以及明顯的脫水、高溫甚至休克等體征外，少有局灶性神經受損體征。因尿糖和血糖檢測升高或很高，而易誤診為糖尿病，常可通過血液酮體、糖化血紅蛋白和滲透壓檢測可予以鑒別和確診。急救措施主要是在內科常規治療基礎上，及時暫停脫水和葡萄糖輸入，正確補液(以等滲或低滲液為主)，需要時可加用胰島素治療。救治中應定時檢測血糖和血漿滲透壓，以避免因治療引發的低血糖和低滲透壓所致再次腦水腫和顱內壓增高的危險。

　　6 康復治療

　　既往為了搶救生命，臨床醫生常錯誤地要求此類急性期病人絕對卧床休息和全面制動，給日後的治療和神經功能恢復帶來不應有的麻煩和困難。如在運動方面，由於肢體的廢用，時日稍久就會引發關節攣縮、肌肉萎縮、肌力低下、骨質疏鬆和直立性低血壓等廢用綜合征癥狀，致使病人不能起床，且難能治癒。再由於醫生的錯誤指導與病人家屬的求愈心切，不按康復醫學規律，過急和錯誤地進行肌力訓練，由於方法不當或運動過量而易造成肩關節半脫位、肩關節炎或肩周炎、骨和骨關節變形、關節不穩定、行走姿勢異常和肌張力增高等誤用綜合征癥狀，給以後的正規康復治療帶來極大困難。為此，現都認為一旦病情穩定，康復治療就應早期介入，目的在於早期預防廢用綜合征，為日後正規康復打好基礎;在後期病情恢復中注意預防誤用綜合征，以爭取更好的康復醫療效果。

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