引經葯桔梗、牛膝在血府逐淤湯中配伍意義

升降浮沉和歸經是中藥藥性理論的主要內容之一， 引經理論則是在中藥歸經理論基礎之上的進一步發展。引經， 又稱「引經報使」 ， 是方劑組成原則中的一個環節， 屬於 「使」 的範疇。引經葯是指某些藥物能引導其它葯的藥力到達病變部位， 或與疾病有關的某一經脈， 而起 「嚮導」 作用的藥物。如柴胡引葯入肝膽經， 冰片引葯入心經; 治上部病證用桔梗， 治下部病證用牛膝， 使用引經葯能將全方藥力引入特定的臟器和部位， 療效更著。誠如尤在涇《醫學讀書記》 中言:「兵無嚮導則不達賊境， 葯無引使則不通病所。 」 因此，對引經理論進行深入研究可將中藥歸經理論與方劑配伍理論有機結合， 對中醫藥基礎理論的發展及靶向給葯思想的研究具有顯著的促進意義。桔梗、 牛膝在方劑中作為引經葯的使用由來已久， 尤其是在血府逐瘀湯中， 桔梗與牛膝配伍， 一升一降， 協調相因， 成為引經葯升降配伍的重要葯對。然血府逐瘀湯主治胸中血府血瘀證， 方中用桔梗載葯上行入胸中， 尚可理解， 為何又用引葯下行的牛膝? 其組方配伍在理論上有何深遠意義? 牛膝是否會影響桔梗載葯上行之性? 兩葯作用是協同還是拮抗? 現代實驗研究是否有價值性的發現? 是故心中存疑日久， 欲待深入探討與研究的問題。故不揣淺陋， 略陳管見。1．桔梗 牛膝引經的歷史沿革桔梗、 牛膝的引經作用前人早有論述， 其中桔梗，苦、 辛， 平。歸肺經。有宣肺， 祛痰， 利咽， 排膿之功效。本品辛散苦泄， 長於開宣肺氣， 為咳嗽痰多， 胸悶不暢，咽喉腫痛， 失音等常用之葯， 並為載葯上行之主葯。《本經》 載其 : 「主胸脅痛如刀刺， 腹滿腸鳴幽幽， 驚恐悸氣。 」 其引經作用主要體現在張元素提出的「舟楫」之說上 ， 「桔梗， 清肺氣， 利咽喉， 其色白， 故為肺部引經， 與甘草同行， 為舟楫之劑。 」 ( 引自《本草綱目·卷十二·桔梗》 條 ) 。《珍珠囊藥性賦》 曰 : 「其用有四， 止咽痛， 兼除鼻塞; 利膈氣， 仍治肺癰; 一為諸葯之舟楫;一為肺部之引經 。 」 《本草求真》 亦載 : 「桔梗系開肺氣之葯， 可為諸葯舟楫， 載之上浮。 」 均是指桔梗在方劑中的配伍作用， 指明桔梗能作為引經葯， 引導方中藥物的藥力上行， 用以治療上焦疾病， 如三物白散、 參苓白朮散、 天王補心丹、 血府逐瘀湯等。牛膝， 苦、 酸， 平。歸肝、 腎經。有活血通經， 補肝腎， 強筋骨， 利水通淋， 引火( 血) 下行之功。本品苦能降泄， 性善下行， 生用微寒， 酒炙偏溫， 長於活血、 通淋利關節及引火( 血) 下行， 凡血分瘀滯， 血熱上逆， 及熱淋、 痹證均為常用 。《本經》 載其 : 「主寒濕痿痹， 四肢拘攣， 膝痛不可屈， 逐血氣， 傷熱火爛， 墮胎 。 」 《本草衍義補遺》 言其 「能引諸葯下行 」 ， 《本經逢原》 曰 : 「丹溪言牛膝能引諸葯下行， 筋骨痛風在下者， 宜加用之。 」《醫學衷中參西錄》 亦云 : 「牛膝， 原為補益之品， 而善引氣血下注， 是以用藥欲其下行者， 恆以之為引經。 」可見歷代醫家均明確提到牛膝的「引葯下行」 之功， 故牛膝可作為身體下部疾病的引經葯使用， 引諸葯下行，如三妙丸、 虎潛丸、 獨活寄生湯等。亦可用於肝陽上亢， 胃火上炎， 氣火上逆之上部出血等證， 引上逆之氣血或上炎之火熱下行， 如鎮肝熄風湯、 玉女煎等。2．桔梗 牛膝引經的配伍意義血府逐瘀湯出自清代王清任 《醫林改錯》 ， 主治胸中血府血瘀證， 為活血祛瘀， 行氣止痛之常用方劑， 臨床廣泛用於內外婦兒各科疑難病證屬氣滯血瘀者， 尤多用於心腦血管疾病的治療。方由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、 牛膝而成。其中桃紅四物湯活血化瘀兼能養血，四逆散疏肝理氣兼能和血。桔梗載葯上行， 牛膝引血下行， 同一首方配伍兩味引經葯， 其配伍意義如下。①氣血同治氣和血都是人體生命活動的重要物質基礎。二者在生理上密切聯繫， 氣為血之帥， 血為氣之母。在病理上相互影響， 氣滯易致血瘀， 而氣行則血行，故治血必先調氣， 活血必先行氣; 血瘀亦可致氣滯， 正如《 血證論》 雲 : 「 凡有所瘀， 莫不壅塞氣道， 阻滯氣機。 」 因此， 對證屬氣滯血瘀者， 多於方中配伍行氣之品以帥血行。血府逐瘀湯正是體現此類配伍的代表方。關於桔梗、 牛膝在方中的配伍意義， 多從氣血同治立論。桔梗苦辛而平， 苦能通泄， 辛能行散， 開宣肺氣，為 「舟楫之劑」 ， 可載葯上行直達病所。方中理氣之品尚有柴胡疏肝解郁， 升達清陽， 又能「解血府之熱」( 《醫林改錯》 ) ; 枳殼行氣理脾。合枳殼則升降上焦之氣而寬胸， 與柴衚衕用尤善開胸散結， 三葯相伍， 使氣行則血行。牛膝通利血脈， 引血下行， 與桔梗相伍， 宣上導下， 調暢氣機， 使血活氣行， 瘀化熱消而肝鬱亦解，諸證自愈。說明本方乃活血與行氣葯同用， 既行血分之瘀滯， 又解氣分之鬱結， 以達氣血同治之目的。對於桔梗在方中的作用， 諸家論述頗多。如丁元慶提出《本經》 桔梗能主「胸脅痛如刀刺」 ， 痛如刀刺， 顯屬瘀血阻滯， 主以桔梗， 說明桔梗確有治血之功。分析其用， 大致有二， 一是桔梗長於調氣， 而氣為血帥，氣行血行， 氣滯血瘀， 治瘀治血， 必當調氣， 行氣有助血行; 二是桔梗本身就有活血之力， 這是《本經》 桔梗治「痛如刀刺」 的藥效之所在。因此， 臨床常將桔梗配伍應用於治療冠心病心絞痛的方劑之中， 且每收良效。石氏等認為張元素的載葯上行這一提法是其首創， 但他對於桔梗功效的註解精華在於看到了桔梗為氣分葯， 能理三焦之氣， 氣行則血行， 氣血流暢， 則主治各種不通之證迎刃而解。如果僅僅截取其「載葯上行」 說法， 確有不妥、 不確切之處， 所以在現代對於方劑的注釋中也不能以這一說法一概而論。金代以前對桔梗的論述大多以《神農本草經》 為藍本， 均認為桔梗具活血、 利腸氣、 寧心安神作用。竇氏引 《重慶堂隨筆 》 「舟楫之說最易誤人」 一說， 認為如果過分強調桔梗能上能下而忽略了桔梗對其他藥物的浸出、 吸收和分布的影響， 則拋棄了「舟楫之說」 的根本和精華。②升降協調血府逐瘀湯是王清任諸逐瘀方中應用較廣泛的一首， 原為治療「胸中血府血瘀之症」 而設。何為 「血府」 ， 諸醫家有不同理解。王清任在《醫林改錯》 中雲 : 「血府即人胸下隔膜一片， 其薄如紙， 最為堅實， 前長與心口凹處齊， 從兩脅至腰上， 順長如坡，前高後低， 低處如池， 池中存血， 即精汁所化， 故名曰血府。 」 由此可見王清任所說之血府， 雖然範圍大小不盡一致， 但是都屬於胸腔範圍。胸腔乃氣機上下之通道，瘀血阻滯胸腔， 影響氣機運行， 表現為氣機升降失常，因此選用升降氣機藥物尤為重要。故方中用柴胡與枳殼， 桔梗與牛膝兩對升降氣機， 調和氣血藥物， 使氣行則血行， 相輔以相成， 故其宣通胸脅氣滯之功較佳。桔梗入氣分性善上行而升清， 牛膝入血分性善下行而降濁， 二葯配伍， 升清降濁。尤其桔梗開宣肺氣，肺氣開通， 則氣之上下升降無阻。可見桔梗作用雖主要在肺， 但並不局限於肺， 藉助肺之主氣、 宣發肅降、 通調水道和朝百脈等功能而協調與其它臟腑的關係。正如 《本草通玄》 所言 : 「桔梗之用， 惟其上入肺經， 肺為主氣之臟， 故能使諸氣下降。世俗泥為上升之劑不能下行， 失其用矣。 」 牛膝雖能活血通經， 引血下行， 但其疏利之性可通氣機壅滯， 從而有助於活血 。《本草正義》 雲 : 「牛膝， 疏利泄降， 所主皆氣血壅滯之病。……逐血氣者， 即所以通其壅滯， ……則固破瘀導滯之真諦， 此皆當就疏通一層著想， 則牛膝之真實功用昭昭矣。 」 如此配伍， 氣血同治， 升降協調， 上下兼顧， 從而廣泛應用於臨床各科。3．桔梗 牛膝引經的實驗研究有研究證明桔梗皂苷的表面活性決定著其增溶作用和對細胞膜通透性的影響， 認為桔梗皂苷的表面活性所決定的增溶作用和對細胞膜通透性的影響是桔梗引經作用的內在基礎。胡氏等在治療丹毒的經典驗方 「 消炎湯」 中， 以桔梗作藥引治療顏面丹毒， 以牛膝作藥引治療下肢丹毒， 在加有引葯及不加引葯前後測定血葯濃度。結果發現桔梗引葯上行， 使上行血流的血葯濃度明顯高於下行血流的血葯濃度， 牛膝則相反。李氏將羅紅霉素與桔梗聯合應用後， 表明桔梗的 「引經作用」 能提高肺組織中羅紅霉素的藥物濃度; 證實桔梗「 載葯上行」 的物質基礎是桔梗總皂苷; 首次提出桔梗總皂苷抑制小腸和肺組織中 P — gp 的活性與表達是桔梗「 引經報使， 載葯上行」 的機理。劉氏等研究發現天王補心丸方中若無桔梗將使全方的鎮靜、 催眠與抗驚厥作用有所降低; 桔梗可有效協助丹參等活血葯改善腦部微循環， 在全方中桔梗配伍丹參對改善腦微循環有重要的意義; 並且得出天王補心丸中桔梗 「 載葯上行」 的作用可能與肺密切相關的結論。這些研究都對桔梗的「 引經」 作用進行了積極探索， 證實了桔梗 「載葯上行」作用的客觀存在， 為具有中醫理論特色的靶向製劑開發提供了科學依據。有學者研究三妙丸中牛膝對關節炎大鼠引葯作用的機制。結果: 牛膝能夠引導三妙丸中主要有效成分小檗鹼的靶組織分布， 並與其藥效作用相吻合。其促進小檗鹼組織分布的作用和其活血作用可能有一定關係。
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