淺談冠心病心絞痛的經方治療 作者：蔡文就

淺談冠心病心絞痛的經方治療

廣州中醫藥大學 蔡文就

【摘要】冠心病心絞痛是內科常見急重症，在1984年全國中醫治療痛證會議上，將此病確定為「胸痹心痛」，此證名出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》，而仲景在論中對此病證作了廣泛而精闢的論述，並制定出多門治療法則及方葯，後世醫家應驗於臨床，亦收到良好效果。現根據論中原文精神，結合現代臨床的具體運用，以及筆者的治療體會，「胸痹」之病有如下八種治療大法。1、溫化痰飲、宣通心陽法，主方栝萎薤白半夏湯。2、清熱化痰、散結寬胸法，主方小陷胸湯。3、疏暢氣機、理氣活血法，主方四逆散。4、活血化瘀、通脈止痛法，主方桂枝茯苓丸。5、溫振心陽、祛寒通脈法，主方人蔘湯。6、溫中健脾、蠲飲通絡法，主方苓桂術甘湯。7、補益陰陽、通陽復脈法，主方炙甘草湯。8、回陽救逆、溫運心脈法，主方四逆加人蔘湯。冠心病心絞痛是內科常見急重症，在1984年全國中醫治療痛證會議上，將此病確定為「胸痹心痛」，此證名出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》，而仲景在論中對此病證作了廣泛而精闢的論述，並制定出多門治療法則及方葯，後世醫家應驗於臨床，亦收到良好效果。現根據論中原文精神，結合現代臨床的具體運用，以及筆者的治療體會，對經方治療冠心病心絞痛的治法方葯作一概括介紹。

1、溫化痰飲，宣通心陽法（瓜蔞薤白半夏湯：瓜蔞實12克、薤白9克、半夏9克，白酒70毫升）

適用於痰飲停胸，窒塞陽氣，阻滯心脈之證。證見心痛徹背、咳唾痰涎、胸悶噁心、腹脹食少，舌淡胖苔白，脈滑。方用栝蔞薤白半夏湯。若兼瘀血而造成痰瘀互結者，可加丹參、川芎、香附、紅花、益母草；若腹脹納呆、神疲乏力等脾虛見證明顯者，加党參、黃芪、白朮、茯苓。

2、清熱化痰，散結寬胸法（小陷胸湯：黃連6克、半夏12克、瓜樓實20克）

適用於痰熱互結，壅塞胸中，閉阻心脈之證。證見心中灼痛或悶痛，煩躁不安，氣粗，咯痰黃稠，噁心口乾，大便秘結，舌紅苔黃膩，脈弦滑數，方用小陷胸湯。若痰盛者加石菖蒲、天竺黃；若瘀熱結胸而心痛劇者，加丹皮，赤芍、鬱金、蒲黃、延胡索。

3、疏暢氣機，理氣活血法（四逆散：柴胡12克、枳實或枳殼12克、芍藥12克、炙甘草6克）

適用於氣滯上焦，胸陽失展，血脈不和之證。證見心胸陣發性隱痛，痛無定處，遇情緒激動而誘發，伴胸脅脹悶，時欲太息，噯氣納差，舌紅苔薄白，脈弦。方用四逆散。若心胸疼痛伴有灼熱感者，加黃芩、栝萎；疼痛較劇者，加川楝子、延胡索、鬱金；若噯氣嘔吐甚者，加竹茹、法夏、降香；若兼有瘀血阻滯者加丹參、川芎、三七；若神疲乏力，納差便溏等脾虛見證顯著者，宜枳實改用枳殼，加党參、白朮。

4、活血化瘀，通脈止痛法（桂枝茯苓丸：桂枝10克、茯苓10克、牡丹皮10克、桃仁10克、芍藥10克）

適用於瘀血阻滯，血流失暢，心脈不通之證。證見心前區或胸骨後疼痛較劇或刺痛，痛處固定，伴胸悶，四肢麻木，舌暗紅或紫暗，或見瘀斑瘀點，脈弦澀。方用桂枝茯苓丸。若氣滯見證明顯者，加鬱金、延胡索、川楝子、香附；若胸痛劇烈而呈絞窄樣或刀割樣痛者，加三七、歸尾、乳香、沒藥；若久治不愈而反覆發作者，加澤蘭、王不留行、三棱、莪術。

5、溫振心陽，祛寒通脈法（人蔘湯：人蔘9克、甘草9克、乾薑9克、白朮9克）

適用於心陽虧虛，心脈失於溫煦，寒凝心脈之證。證見心悸動而痛，遇寒加劇，胸悶短氣，四肢不溫，倦怠乏力，語音低微、汗出多、納呆、舌淡苔白、脈微弱。方用人蔘湯。若心痛甚而頻作者，加高良姜、細辛、吳茱萸；若短氣、汗出多者重用人蔘，加生黃芪；若兼氣滯血瘀者，加香附、川芎、檀香、雞血藤。

6、溫中健脾，蠲飲通絡法（苓桂術甘湯：茯苓12克、桂枝9克、白朮9克、炙甘草6克）

適用於脾虛失運，飲停於胸，阻遇心陽之證。證見心胸支撐，脹滿隱痛，頭暈目眩，心悸氣短，身疲乏力，納呆，小便不利，舌淡胖邊有齒印，苔白潤，脈沉緊。方用茯苓桂枝白朮甘草湯。若腹脹、納呆、便溏者，加党參、淮山、雞內金；胸悶較甚者，加半夏、枳殼、陳皮、薤白；兼有瘀阻而心胸疼痛較劇者，合用三七末或雲南白藥沖服；若脾虛及腎而尿少，頭面肢體浮腫顯著者，加熟附子、車前子。

7、補益陰陽，通陽復脈法（炙甘草湯：炙甘草12克、桂枝9克、生薑9克、大棗10枚、人蔘6克、生地30克、阿膠12克、麥門冬10克、麻仁10克）

適用於陰陽兩虛，氣血不足，心脈不暢之證。證見心胸悶痛，面色晄白，頭暈耳鳴，心悸氣促、煩躁不安，口乾，舌淡少津，脈結代，方用炙甘草湯。若偏心陰虛，加柏子仁、桑椹子、元肉（亦稱龍眼）、遠志；若心陽虛者，加桂枝、薤白、淫羊藿；若心痛甚者，加丹參、三七、益母草。

8、回陽救逆，溫運心脈法（四逆加人蔘湯：附子15克、乾薑10克、人蔘6克、炙甘草6克）

適用於心腎陽衰、陰寒內盛、胸陽鬱閉之證。證見胸背冷痛，或刺痛，心悸氣短，神疲怯寒，四肢厥冷，下利滑谷，面色白，淡舌苔白滑，脈沉微細弱。方用四逆加人蔘湯。若胸部刺痛，痛處固定，舌紫暗者，加丹參、川芎、栝萎、薤白；若大汗淋漓，脈微欲絕者，重用人蔘、附子，加煅龍骨；若卒然胸部劇痛，肢冷汗出，甚至昏厥者，即含服活心丸或蘇合香丸。

9、病案舉例

例1，陳××，女性，45歲，幹部，住院號64217。因反覆胸部悶痛，心悸1年多，加重2周，於1991年2月26日住院。患者於1年前，因胸悶痛往某醫院檢查心電圖提示心肌勞累，診為冠心病。近兩周因勞累過度而胸痛發作頻繁，並向左肩背部放射，伴心悸、胸悶、氣短，咳嗽痰白，神疲乏力，手足發麻，納呆，二便調。體查：血壓14／9KP，心率7 6次／分，心律整齊，第一心音稍低鈍，舌質淡暗，苔白膩，脈弦滑細。心電圖結果符合心肌缺血改變，西醫診為冠心病：中醫診斷為胸痹心痛，證屬痰飲阻滯心脈，用溫化痰飲，宣通心陽法，擬栝蔞薤白半夏湯加味。處方：瓜蔞皮15g，薤白15g，法夏12g；党參20g，雲苓20g，炙甘草6g，丹參30g，川芎12g，香附12g。水煎服。每日1劑。服藥4劑後，胸痛程度減輕，發作次數減少，心悸，胸悶，氣促亦隨之減輕。唯仍覺身疲乏力，納差，手足發麻。續上方加黃芪30g，三七末3g(沖服)調治月余，胸痛消失，諸症基本好轉，複查心電圖大致正常，於1991年4月25日帶葯出院，門診隨訪至今，未見複發。

按：本例為痰阻胸痹之證。因痰飲停蓄心胸，心脈受阻而致胸痹心痛；痰為陰邪，其性粘滯，停於心胸，阻滯血運，故出現手足發麻，舌暗的瘀阻見證；「脾為生痰之源」，脾虛失運，水濕不化，釀成痰飲，反過來又妨礙脾的運化，故兼見神疲乏力，納呆的脾虛癥狀。因此，治療上應用栝萎薤白半夏湯以化痰通陽宣痹為主，輔以健脾、活血而獲效。

例2，張××，男性，57歲，教師，住院號65462。因胸部悶痛不適反覆發作半年，加重3天於1991年5月18日住院，有高血壓病史5年，患者平素性情抑鬱，3天前因與家人不和而誘發胸悶時痛，昨天胸痛發作兩次，持續時間約3～5分鐘，含服硝酸甘油片可緩解，伴頭眩頭痛，神疲乏力，胃納減少，時噯氣；大便爛。體查：體胖，血壓18／14KPa,心率82次／分，律整，無雜音，舌質淡稍暗，苔薄白，脈弦細。心電圖檢查結果：左室壁心肌勞累。西醫診斷為高血壓病，冠心病心絞痛。中醫診斷為眩暈、胸痹，乃肝失疏暢，氣滯心胸所致，擬疏肝，行氣法用四逆散加味。處方：柴胡12g，枳殼12g，白芍15g，甘草6g；法夏10g，茯苓15g，丹參15g，三七末3g(沖服)，鉤藤12g。水煎服，每日1劑。服3劑後，胸悶減輕，心絞痛基本消失，精神好轉，余症亦不同程度減輕，舌脈同前，守上方加太子參(後用党參)、白朮，連進20餘劑，心絞痛未再發作，諸症消除，複查心電圖正常。

按：清代沈金鰲：「心痛之不同如此，總之七情之由作心痛」，七情所傷而誘發心痛者，臨床上是常見的。本例亦因情懷不悅而肝鬱氣滯上焦，胸陽失展，血脈失和，故發胸悶心痛。因肝氣橫逆，犯及中焦而出現神疲乏力，胃納減少，噯氣，大便爛等脾胃氣滯之見症，故用四逆散加健脾益氣之品施治而獲效。四逆散能疏肝理氣而解郁，使心脈運行通暢則心痛解除，而方中白芍與甘草同用可緩急舒攣止痛。因此，凡屬於肝失疏泄，氣滯心胸的胸痹心痛，均可用本方加減治療。