慢性咳嗽指南解讀2015

持續應用>4周。

4.胃食管反流性咳嗽

GERc是因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳 嗽為突出表現的臨床綜合征。典型反流癥狀表現為燒心(胸骨 後燒灼感)、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典 型的反流癥狀,但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現。咳嗽大 多發生在日間和直立位。

具有以下指征者可考慮進行診斷性治療:(1)患者有明顯 的進食相關的咳嗽,如餐後咳嗽、進食咳嗽等;(2)患者伴有典 型的燒心、反酸等反流癥狀;(3)排除cVA、uAcs及EB等疾 病,或按這些疾病治療效果不佳。服用標準劑量質子泵抑製劑 (如奧美拉唑20mg,2次/日),治療時間≥8周。抗反流治療後 咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERc。

治療:(1)調整生活方式:體質量超重患者應減肥,避免過 飽和睡前進食,避免進食酸性、油膩食物,避免飲用咖啡類飲料 及吸煙;(2)制酸葯:常選用質子泵抑製劑或H:受體拮抗劑,以 質子泵抑製劑效果為佳;(3)促胃動力葯:如多潘立酮等。少數 內科治療失敗的嚴重反流患者,抗反流手術治療可能有效。 5.其他慢性咳嗽的病因及診治

(1)變應性咳嗽:臨床上某些慢性咳嗽患者具有一些特應 質的因素,抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效,但不能診斷為 支氣管哮喘、變應性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為變應性咳 嗽。目前尚無公認的診斷標準,以下標準供參考:①慢性咳嗽, 多為刺激性乾咳。②肺通氣功能正常,氣道高反應性陰性。③ 具有下列指征之一:a.有過敏性疾病史或過敏物質接觸史;b. 變應原皮試陽性;c.血清總IgE或特異性IgE增高;d.咳嗽敏感 性增高。治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸 入或短期(3—5d)口服糖皮質激素。

(2)慢性支氣管炎:咳嗽、咳痰連續2年以上,每年累積或 持續超過3個月,並排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳 痰一般晨間明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳 嗽。由於目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標準,臨床上 很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。 (3)支氣管擴張症:由於慢性炎症引起氣道壁破壞,導致非 可逆性支氣管擴張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。 l臨床表現為咳嗽、咳膿痰,甚至咯血。懷疑支氣管擴張症時,最 佳診斷方法為胸部高解析度cT。

(4)氣管一支氣管結核:氣管一支氣管結核在國內並不罕見, 多數合併肺內結核,也有不少患者僅表現為單純性支氣管結 核,其主要癥狀為慢性咳嗽,可伴有低熱、盜汗、消瘦等結核中 毒癥狀,有些患者咳嗽是唯一的臨床表現。對懷疑氣管一支氣管

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結核的患者應首先進行普通痰塗片找抗酸桿菌。部分患者結 核分枝桿菌培養可陽性。cT特別是高解析度cT顯示支氣管 病變徵象較x線胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管的病 變,可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結核 的主要手段,鏡下常規刷檢和組織活檢陽性率高。

(5)血管緊張素轉化酶抑製劑(AcEI)誘發的咳嗽:咳嗽是 服用AcEI類降壓藥物的常見不良反應,發生率為10%~30%, 占慢性咳嗽病因的1%一3%。停用AcEI後咳嗽緩解可以確 診。通常停葯4周後咳嗽消失或明顯減輕。可用血管緊張素 Ⅱ受體拮抗劑替代AcEI類藥物。

(6)支氣管肺癌:支氣管肺癌初期癥狀輕微且不典型,容易 被忽視。咳嗽常為中心型肺癌的早期癥狀,早期普通x線檢查 常無異常,故容易漏診、誤診。因此在詳細詢問病史後,對有長 期吸煙史,出現刺激性乾咳、痰中帶血、胸痛、消瘦等癥狀或原 有咳嗽性質發生改變的患者,應高度懷疑肺癌的可能,進一步 進行影像學檢查和支氣管鏡檢查。

(7)心理性咳嗽:心理性咳嗽是由於患者嚴重心理問題或 有意清喉引起。典型表現為日間咳嗽,專註於某一事物及夜間 休息時咳嗽消失,常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他 性診斷,只有排除其他可能的診斷後才能考慮此診斷。可輔以 心理諮詢或精神干預治療,適當應用抗焦慮藥物。

三、慢性咳嗽經驗性治療

新版指南專門制定了6條有關慢性咳嗽經驗性治療的方 案和原則,這是和舊版指南相比新增的內容。經驗性治療能夠 實施的前提是慢性咳嗽的常見病因已較明確,其次常見病因有 相應的有效治療措施。如uAcs可用抗阻胺葯治療,支氣管擴 張葯能有效緩解大部分cVA的咳嗽癥狀,EB則對皮質激素反 應良好,而藥物抗反流治療是GERc的有效措施。在具體應用 時,可根據臨床表現推測可能的病因並進行治療,或針對慢性 咳嗽的常見病因順序治療,或對缺乏檢查條件的部分病因試驗 性治療。經驗性治療並非對症治療,應盡量避免單純應用鎮咳 藥物。多數慢性咳嗽病因與感染無關,一般沒必要使用抗生 素。但經驗性治療要有時間限制。對uAcs、cVA和EB,一般 先治療1周,GERc一般先治療2~4周,有效則切換到相應病 因的標準療法,無效則針對其他常見病因治療。仍無效時,要 及時轉診到有條件的醫院以查明病因,以免耽誤診治。

(收稿日期:2014聊-15) (本文編輯:張敏)

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