《中醫基礎理論》學習筆記(十一)

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腎：

腎，位於腰部脊柱兩側，左右各一，右微下，左微上，外形橢圓彎曲，狀如豇豆。與膀胱、骨髓、腦、發、耳等構成腎系統。主藏精，主水液，主納氣，為人體臟腑陰陽之本，生命之源，故稱為先天之本；在五行屬水，為陰中之陽。在四時與冬季相應。「腎有二，精之居也，生於脊齊十四椎下，兩旁各一寸五分，形如豇豆，相併而曲附於脊外，有黃脂包裹，里白外黑」（《醫貫》）。

腎藏精是指腎具有貯存、封藏人身精氣的作用。

精，又稱精氣，一般而言，精的含義有廣義和狹義之分。廣義之精是構成人體的維持人體生長發育、生殖和臟腑功能活動的有形的精微物質的統稱。故曰：「精有四：曰精也，血也，津也，液也」（《讀醫隨筆·氣血精神論》）。前一個「精」字即指廣義而言。廣義之精包括稟受於父母的生命物質，即先天之精，以及後天獲得的水谷之精，即後天之精。狹義之精是稟受於父母而貯藏於腎的具生殖繁衍作用的精微物質，又稱生殖之精。

就精的來源而言，可分為先天之精和後天之精兩類。先天之精：先天之精又稱腎本臟之精。先天之精，稟受於父母，與生俱來，是生育繁殖，構成人體的原始物質。「人始生，先成精」（《靈樞·經脈》），「兩神相搏，合而成形，常毛身生，是謂精」（《靈樞·決氣》），「精合而形始成，此形即精也，精即形也」（《景岳全書·小兒補腎論》）。在胚胎髮育過程中，精是構成胚胎的原始物質，為生命的基礎，所以稱為"先天之精」。先天之精藏於腎中，出生之後，得到後天之精的不斷充實，成為人體生育繁殖的基本物質，故又稱為「生殖之精」。後天之精：後天之精又稱五臟六腑之精。後天之精，來源於水谷精微，由脾胃化生並灌既五臟六腑。人出生以後，水谷入胃，經過胃的腐熟、脾的運化而生成水谷之精氣，並轉輸到五臟六腑，使之成為臟腑之精。臟腑之精充盛，除供給本身生理活動所需要的以外，其剩餘部分則貯藏於腎，以備不時之需。當五臟六腑需要這些精微物質給養的時候，腎臟又把所藏之精氣，重新供給五臟六腑。一方面不斷貯藏，另一方面又不斷供給，循環往複，生生不已。這就是腎藏五臟六腑之精的過程和作用。故曰：「腎者受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能泄，是精藏於腎而非生於腎也。五臟六腑之精，腎實藏而司其輸泄，輸泄以時，則五臟六腑之精相續不絕，所以成其坎而位乎北，上交於心，滿而後溢，生生之道也」（《怡堂散記》）。先天之精為後天之精準備了物質基礎，後天之精不斷地供養先天之精。先天之精只有得到後天之精的補充滋養，才能充分發揮其生理效應；後天之精也只有得到先天之精的活力資助，才能源源不斷地化生。

腎中精氣不僅能促進機體的生長、發育和繁殖，而且還能參與血液的生成，提高機體的抗病能力。

腎藏精，精能生髓，精髓可以化而為血，所以，在臨床上治療血虛常用補益精髓之法。

腎精具有抵禦外邪而使人免於疾病的作用。「足於精者，百病不生，窮於精者，萬邪蜂起」。精充則生命力強，衛外固密，適應力強，邪不易侵。反之，精虧則生命力弱，衛外不固，適應力弱，邪侵而病。故有「藏於精者，春不病溫」

水液是體內正常液體的總稱。腎主水液，從廣義來講，是指腎為水臟，泛指腎具有藏精和調節水液的作用。從狹義而言，是指腎主持和調節人體水液代謝的功能。腎主水的功能是靠腎陽對水液的氣化來實現的。腎臟主持和調節水液代謝的作用，稱作腎的「氣化」作用。在正常情況下，水飲人胃，由脾的運化和轉輸而上輸於肺，肺的宣發和肅降而通調水道，使清者（有用的津液）以三焦為通道而輸送到全身，發揮其生理作用；濁者（代謝後的津液）則化為汗液、尿液和氣等分別從皮膚汗孔、呼吸道、尿道排出體外，從而維持體內水液代謝的相對平衡。在這一代謝過程中，腎的蒸騰氣化使肺、脾、膀胱等臟腑在水液代謝中發揮各自的生理作用。被臟腑組織利用後的水液（清中之濁者）從三焦下行而歸於腎，經腎的氣化作用分為清濁兩部分。清者，再通過三焦上升，歸於肺而布散於周身；濁者變成尿液，下輸膀胱，從尿道排出體外，如此循環往複，以維持人體水液代謝的平衡。腎的開闔作用對人體水液代謝的平衡有一定的影響。「開」就是輸出和排出，「闔」，就是關閉，以保持體液相對穩定的貯存量。在正常生理狀態下，由於人的腎陰、腎陽是相對平衡的，腎的開闔作用也是協調的，因而尿液排泄也就正常。人體的水液代謝與肺、脾胃、小腸、大腸、膀胱、三焦等臟腑有密切關係，而肺的宣肅，脾的運化和轉輸，腎的氣化則是調節水液代謝平衡的中心環節。其中，以肺為標，以腎為本，以脾為中流砥柱。

腎主納氣，是指腎有攝納肺吸入之氣而調節呼吸的作用。人體的呼吸運動，雖為肺所主，但吸人之氣，必須下歸於腎，由腎氣為之攝納，呼吸才能通暢、調勻。正常的呼吸運動是肺腎之間相互協調的結果。所以說：「肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和」。咳喘之病，「在肺為實，在腎為虛」（《，臨證指南醫案·卷四》），初病治肺，久病治腎。

腎精，即腎所藏之精氣。其來源於先天之精，賴後天之精的不斷充養，為腎功能活動的物質基礎，是機體生命活動之本，對機體各種生理活動起著極其重要的作用。腎氣，腎精所化生之氣，實指腎臟精氣所產生的生理功能。精化為氣，故腎氣是由腎精而產生的，腎精與腎氣的關係，實際上就是物質與功能的關係。又將腎氣，即腎臟的生理功能，概括為腎陰和腎陽兩個方面。腎陰，又稱元陰、真陰、真水，為人體陰液的根本，對機體各臟腑組織起著滋養、濡潤作用。腎陽，又稱元陽、真陽、真水，為人體陽氣的根本，對機體各臟腑組織起著推動、溫煦作用。腎陰和腎陽，二者之間，相互制約、相互依存、相互為用，維持著人體生理上的動態平衡。從陰陽屬性來說，精屬陰，氣屬陽，所以有時也稱腎精為「腎陰」，腎氣為「腎陽」。

腎陰腎陽為臟腑陰陽之本：腎為五臟六腑之本，為水火之宅，寓真陰（即命門之水）而涵真陽（命門之火），五臟六腑之陰，非腎陰不能滋助；五臟六腑之陽，非腎陽不能溫養。故曰：「命門（即腎——作者注）為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發」（《景岳全書·傳忠錄·命門余義》）。「命門水火，即十二臟之化源。故心賴之，則君主以明；肺賴之，則治節以行；脾胃賴之，濟倉廩之富；肝膽賴之，資謀慮之本；膀胱賴之，則三焦氣化；大小腸賴之，則傳導自分」（《類經附翼·求正錄》）。腎陰充則全身諸臟之陰亦充，腎陽旺則全身諸臟之陽亦旺盛。所以說，腎陰為全身諸陰之本，腎陽為全身諸陽之根。在病理情況下，由於某些原因，腎陰和腎陽的動態平衡遭到破壞而又不能自行恢復時，即能形成腎陰虛和腎陽虛的病理變化。腎陰虛，則表現為五心煩熱、眩暈耳鳴、腰膝酸軟、男子遺精、女子夢交等癥狀；腎陽虛，則表現為精神疲憊、腰膝冷痛、形寒肢冷、小便不利或遺尿失禁，以及男子陽痿、女子宮寒不孕等性功能減退和水腫等癥狀。由於腎陰與腎陽之間的內在聯繫，在病變過程中，常互相影響，腎陰虛發展到一定程度的時候，可以累及腎陽，發展為陰陽兩虛，稱作「陰損及陽」；腎陽虛到一定程度的時候，也可累及腎陰，發展為陰陽兩虛，稱作陽損及陰。

腎主封藏是指腎貯藏五臟六腑之精的作用。封藏是腎的重要生理特性。腎為先天之本，生命之根，藏真陰而寓元陽，為水火之臟。腎藏精，精宜藏而不宜泄；腎主命火，命火宜潛不宜露，故曰：「腎者主蟄，封藏之本，精之處也」。養生學非常強調收心神、節情慾、調七情、省操勞以保養陰精，使腎精充盈固秘而延年益壽。

腎與冬季、北方、寒、水、鹹味等有著內在聯繫。

命門：左腎右命門說：腎有二枚，左腎為腎，右腎為命門之說，始自《難經》。「腎兩者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門」（《難經·三十六難》）。自此以後，晉·王叔和《脈經》，宋·陳無擇《三因方》、嚴用和《濟生方》，明·李梃《醫學人門》等均遵此說；兩腎總號命門說，明·虞摶、張景岳持說；兩腎之間為命門說：以明·趙獻可為首倡，清代的陳修園《醫學三字經》、林佩琴《類證治裁》、張路玉《本經逢原》、黃宮綉《本草求真》等均宗此說；命門為腎間動氣說：明·孫一奎，他認為：「命門乃兩腎中間之動氣，非水非火，乃造化之樞紐，陰陽之根蒂，即先天之太極，五行以此而生，臟腑以繼而生。若謂屬水、屬火、屬臟、屬腑，乃是有形之物，則外當有經絡動脈而形於診，《靈》《素》亦必著之於經也」（《醫旨緒餘》）。

縱觀歷代醫家對命門的認識：從形態言，有有形與無形之爭；從部位言，有右腎與兩腎之間之辨；從功能言，有主火與非火之爭。但對命門的主要生理功能，以及命門的生理功能與腎息息相通的認識是一致的。我們認為腎陽，亦即命門之火，腎陰，亦即張景岳所謂「命門之水」。腎陰，亦即真陰、元陰；腎陽，亦即真陽、元陽。古人言命門，無非是強調腎中陰陽的重要性。