蔡秀軍：肝癌合併肝硬化的精準外科治療

我國是全球肝癌發生率和死亡人數最高的國家，肝癌患者佔全球總患者例數過半（55%）。肝癌患者常伴有肝硬化，手術治療難度可想而知。

作者：chrstiney

來源：醫學界腫瘤頻道

2012年，「聯合肝臟離斷和門靜脈結紮二步肝切除術」（ALPPS）的問世為晚期肝癌合併肝硬化患者重燃希望。2014年9月，浙江醫科大學附屬邵逸夫醫院院長蔡秀軍創新改良術式，完成國際首例「完全腹腔鏡下繞肝帶法二步肝切除術」，彌補了ALPPS術後易發膽漏併發症等遺憾，並被命名為「蔡氏ALPPS」。為追蹤這一創新肝癌精準外科治療的推廣與進展情況，《醫學界》小編有幸在中國科學院大學舉辦的「首屆雁棲湖高峰論壇——精準醫學與腫瘤治療」上採訪到蔡秀軍教授。

《醫學界》：我國肝癌防治現狀如何？臨床推薦的外科療手段主要有哪些？

蔡秀軍：《全球癌症報告2014》顯示，中國新增癌症病例高居世界首位，而肝癌在我國患病人數最多的惡性腫瘤中佔據第三位。目前，我國肝癌的發病率約為25.7/10萬，是60歲以上的男性致死率第一的惡性腫瘤。

對於肝癌，從外科角度，雖有射頻消融、經導管肝動脈化療栓塞、肝臟移植等多種治療手段，但最佳治療方式仍是手術切除後輔以放射治療和化療的綜合治療策略。

對腫瘤行切除術療效最為可靠，也是最常用的治療手段。但我國絕大多數肝癌患者伴有乙型肝炎病毒感染和肝硬化，導致切除術後容易繼發肝功能衰竭。肝癌根治性切除、避免肝功能衰竭一直以來是困擾著外科醫生的臨床難題，尤其預計術後余肝體積過小患者——肝硬化肝臟<><>

《醫學界》：您可否簡要介紹一下ALPPS的術式特點與優劣勢？

蔡秀軍：2007年，德國醫生Schlit偶然發現：沿鐮狀韌帶離斷肝臟，同時結紮右肝門靜脈，能在短期內促使左肝顯著增生。2012年，德國醫生Schnitzbauer將這種術式命名為「聯合肝臟離斷和門靜脈結紮二步肝切除術」，英文縮寫為ALPPS。它具有兩大突出優勢：第一，促使剩餘肝臟急速顯著增長，7天內增容74%~87%；第二，兩步手術間隔時間短，僅7~14天。該術式被認為是肝膽外科治療領域最有前景的創新之舉。

經典的肝切斷分隔ALPPS術

必須承認，它同時存在嚴重的膽漏併發症危險，發生率高達28%~44%，還會引起腹膜炎、腹腔感染等後遺症。主要原因是第一步手術需要將左右肝臟切斷分離以阻斷左右半肝之間的交通血流，肝切面發生膽漏的風險極大。大家肯定吃過西瓜，肝臟的切面好比一個被剖開的西瓜，表面一些細小的膽管如果電凝不徹底，則容易引發膽漏，就好比西瓜切面的滲液。

ALPPS的術後死亡率也較高，9%~15%，主要歸咎於肝功能衰竭。由於兩步手術均為開腹手術，以致創傷巨大，對患者的軀體、心理均造成很大負擔，患者及家屬往往難以接受。

《醫學界》：由您改良而成的「蔡氏ALPPS」到底新在何處？

蔡秀軍：針對ALPPS存在的種種問題，我進行了大膽改良，所謂創新主要體現在兩個方面：其一，採用繞肝帶捆紮肝臟取代肝臟離斷，阻斷左右肝之間的交通血流；其二，兩次手術均在腹腔鏡下完成，由此建立了「完全腹腔鏡下繞肝帶法二步肝切除術」——「蔡氏ALPPS」。

繞肝帶捆紮不僅可以阻斷含瘤肝的血流，使之壞死，達到肝臟離斷的效果，同時兼顧避免膽漏發生。而且，兩次手術均採用腹腔鏡的微創技術，對患者的身心、經濟造成的負擔遠遠小於經典的ALPPS。

使用繞肝帶的二步法肝切除術

《醫學界》：蔡氏ALPPS的適應證、禁忌證有何變化嗎？

蔡秀軍：「蔡氏ALPPS」的適應證和禁忌證基本與ALPPS一致。

經典ALPPS的適應證包括：①正常肝臟，剩餘肝臟體積<><>

禁忌證有：①剩餘肝臟中存在不可切除的腫瘤；②不可切除的原發性癌症、肝外轉移；③重度門靜脈高壓症；④不能達到R0切除（邊緣無癌細胞、完整切除）的轉移性肝腫瘤或因其他疾病引致手術高危的患者；⑤全身麻醉高風險患者。由於「蔡氏ALPPS」具有創傷小、併發症少的特點，禁忌證的範圍可能也有相應縮減，但仍待更多病例和研究證明。

《醫學界》：蔡氏ALPPS在術前、術中、術後有什麼特殊注意的事項嗎？

蔡秀軍：在蔡氏ALPPS術前，術者一定要實施精準術前評估，除血液、肝功能檢測外，還要通過肝臟CT經三維重建計算得出完全切除腫瘤後的剩餘肝臟體積，精確手術定位同樣必不可少；在二次手術實施前，則應複查肝臟CT確定未來剩餘肝臟有無殘餘腫瘤和肝臟增生是否足夠。

在第一步手術中，要特別注意第一肝門、第二肝門的解剖及相應血管的離斷和保留，然後用繞肝帶捆紮。繞肝帶的位置要特別注意避免對肝門造成壓迫，以防導致黃疸發生。第二步手術的目的是要把壞死的肝臟完全切除。

《醫學界》：蔡氏ALPPS在臨床實踐中有沒有遇到什麼新的問題？

蔡秀軍：「蔡氏ALPPS」問世至今，在兩年左右的時間內，積累了多例手術的成功經驗，「蔡氏ALPPS」的技術手段和手術流程都已成熟。為了方便這項技術進行全面推廣，我也已經將「蔡氏ALPPS」的操作流程進行了規範，並多次在國內外重要學術會議報告這項創新改良的術式，得到了國內外專家的認可。技術方法已發表在美國的《腹腔鏡與先進手術技術雜誌》J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A上發表，並已申請美國專利。作為一種新的改良術式，蔡氏ALPPS在國內外的推廣之路才剛剛開始，需要進行更多的循證醫學研究。