眼專家科普｜張秀蘭教授：青光眼治療的基本知識

08-03

專家介紹：張秀蘭教授，中山大學中山眼科中心主任醫師，博士生導師，臨床研究中心主任，國內外知名青光眼專家。中華醫學會眼科學分會全國神經眼科學組委員、全國青光眼學組秘書，中國醫療保健國際交流促進會眼科分會常務委員兼副秘書長。當選2014年度世界最有影響力眼科人物第50強。從事眼科學臨床、教學、科研工作28年。臨床診治經驗豐富，手術技巧嫻熟；科研能力強，以第一主持人先後承擔了23項科研課題；發表論著200餘篇，其中SCI論著92篇；出版專著《圖解青光眼手術操作與技巧》（2016年）、《圖解臨床青光眼診治》（2014年），主譯《兒童青光眼共識》（2015年）（三本著作均為人民衛生出版社眼科當年銷售冠軍圖書）。

關於青光眼

青光眼是世界第二大致盲性眼病，且一旦患上青光眼就意味著不可逆性的眼部損傷已經開始，這一疾病將伴隨患者終身，嚴重威脅著人類的身心健康和生活質量。

青光眼是由於眼壓（眼球內的壓力）超出眼底視神經的承受能力，並導致視神經損害及視野缺損的一組疾病，它是一種綜合征。

青光眼的臨床表現可分為兩大類。一類臨床癥狀表現非常明顯的患者，因出現癥狀劇烈，患者往往急切就醫，因此容易發現青光眼。這類患者發作時可出現虹視（看燈光時有彩虹樣的光圈）、眼球劇烈脹痛，可伴有同側頭疼、視力明顯下降、眼球充血，嚴重時可出現噁心及嘔吐。

更多的患者臨床表現比較隱匿：這類患者可能表現為反覆發作的眼脹痛、視物模糊、虹視。或者平時沒有任何自覺癥狀，某一天無意中遮擋住一隻眼睛，才發現另一隻眼睛居然看東西看不清楚、視野變小，患者這時就醫，才發現為時已晚！

在中國有一項針對青光眼疾病知曉率的調查，結果顯示只有10%-20%的青光眼患者知道自己患有該疾病，同樣的調查數據在發達國家可以達到50%-60%。資料顯示，預計到2020年，全世界將有7960萬人患有青光眼，其中1120萬人最終可能發展為雙眼盲。

根據《2016年亞太青光眼指南最新版》的資料：36%的原發性開角型青光眼（POAG）和70%的原發性閉角型青光眼（PACG）患者就診時已經失明。據此保守估計中國可能有170萬人因罹患青光眼致盲。其中PACG患者佔了絕大多數：91%。

世界青光眼聯合會已設定了目標：到2020年，青光眼的未診斷率從50%降低到20%以下。如果各方面力量共同努力，致力於增加青光眼的公眾知曉率和衛生保健人員知曉率，同時確保世界範圍內實施有質量的眼科檢查，相信，這一目標是可以實現的！

今天，我們一起來了解一下青光眼治療方面的常識吧。

1、青光眼治療有哪些方面？

青光眼的治療總體上來說，包括藥物治療、激光治療、手術治療和輔助治療四大塊。輔助治療包括手術後調節傷癒合的藥物治療、抗血管內皮生長因子的藥物治療、視神經保護治療、超聲波治療、中醫中藥等等。

2. 手術治療方案是如何制訂的呢？

採取哪種治療，即手術治療方案的制定是根據疾病的類型、病情的嚴重程度、發病機制、患者的全身情況以及眼部局部條件等綜合評價而制定的。比如：

從疾病的類型來看：臨床上原發性開角型青光眼，原則上是藥物治療為先，早期、中期一般都是建議先藥物治療或者激光治療，當病情不能控制（比如眼壓一直不能控制在理想範圍），則要考慮手術治療了；如果是原發性閉角型青光眼，原則上是激光治療為先，當疾病進展為中、晚期，則需要採取手術治療；而兒童青光眼，則越早手術越好。

從疾病嚴重程度來看：一般早、中期藥物、激光，晚期手術。

從患者全身情況來看：如果患者身體不能耐受手術治療（如身體欠佳、患有嚴重的心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、尿毒症等尚未控制），應當考慮藥物或激光治療。

從眼部條件來看：眼睛處於嚴重炎癥狀態下，或者有感染跡象下，暫時不宜手術治療；眼睛的結膜受損厲害，沒有完整健康的結膜，則只能考慮激光或其他治療了。

3.青光眼藥物治療包括哪些方面？藥物治療時應注意哪些注意事項？

目前青光眼藥物治療主要是降低眼壓為主。眼壓升高的原因主要有兩個方面：一個是眼房水生成增多、另一個是眼房水排出眼外減少。因此目前降低眼壓的藥物就主要包括兩個方面：一是減少房水生成的藥物，如馬來酸噻嗎洛爾、美開朗、貝特舒、貝他根、阿法根、阿法舒、派立明等，這些患者都非常熟悉了；另一類是促進房水排出的藥物，如前列素類藥物（包括適利達、蘇為坦、盧美根、泰普羅斯等）、毛果雲香鹼（匹羅卡品）等。

近十年科技進步日新月異，研發出許多新葯和合劑葯，如固定復方製劑是兩種不同作用機制配伍的藥物放進一個藥瓶里，這樣大大方便了患者、減少了用藥次數，如適利加就是適利達+馬來酸噻嗎洛爾，蘇力坦就是蘇為坦+馬來酸噻嗎洛爾，克法特就是盧美根+馬來酸噻嗎洛爾；派立噻就是派立明+馬來酸噻嗎洛爾，科比根就是阿法根/舒+馬來酸噻嗎洛爾。可以說這個時代的患者在藥物治療方面上是幸運的，有那麼多高質量的藥水供我們選擇。

對於原發性開角型青光眼，青光眼指南或共識都提倡首選前列素類藥物；對於有心血管疾病、哮喘患者，不建議使用馬來酸噻嗎洛爾、美開朗、貝特舒、貝他根這一類的藥物（它們在醫學上為B-受體阻滯劑）；對於兒童，首選派立明，馬來酸噻嗎洛爾也是相對安全的；小於12歲的兒童，禁用或慎用阿法根、阿法舒。

4. 青光眼用藥方面有哪些誤區？

青光眼是一輩子的疾病，治療最強調是長期、堅持、聽從醫生指引。只有平穩地降低眼壓、減少眼壓波動才是目前公認的治療青光眼有效的方法。所謂「依從性」，就是指患者是否按照正確的劑量、時間和給葯途徑用藥；是否按照處方，持續使用藥物，並適時補充藥物。這裡面包括了幾個方面「未正確應用藥物、未能按規定服藥、未持續應用藥物、未使用正確的藥物」。

以下幾個方面是是臨床上常見到的一些現象和問題，作為主診醫生，應教育患者，告知應規避這些誤區：

1）自己「做醫生」、自己「調葯、停葯、減葯」。事實上，這種現象非常普遍，比如：藥水一天兩次，患者會自行改為「一天一次」；患者自己試試停幾天，再用回去，認為可以減少「副作用」；藥水用完，以為「不需再用藥了」；感覺舒服，自行停葯；感覺「沒效」，自行增加用藥次數；藥水不是「葯」，只有口服藥才是「葯」等等。

2）來診當天或前幾天自行停葯。這個現象也很普遍，印象中，十個病人九個病人就是這樣的，其中不乏白領、領導等有文化程度高的患者。他們認為「我一想到看醫生，就特意把葯停了讓醫生看看」。殊不知，停葯後眼壓會反彈；此時眼壓不能真實反映用藥控制的情況；一般停葯2周以上才能看到藥物被「洗脫」的效果；醫生調整用藥時受到干擾，是加藥、減葯、還是換藥，都沒有很好的基線對比。

3）不帶葯來看病。「醫生沒交代帶葯！」、「不知道要帶葯」、「病歷上不是有記錄嗎」、「你（醫生）自己不會看病歷嗎，幹嘛問我？」。醫生告訴患者：醫生需要在原來用藥基礎上進行加藥、減葯、或調整用藥，需要告訴你1號葯停用，繼續用2號葯，3、4號減少次數……你能記住嗎？不能記住，只能重新開處方，按照現有處方上的要求執行…… 」。

4）「一袋子藥水治病」。由於患者每次看病不帶葯，也不告知醫生自己用什麼葯，加上醫生不清楚患者之前用藥史，結果往往出現一個醫生開一堆葯（一袋子），病人就把「幾個袋子的藥水」輪流用……當然這裡面，也非常考究醫生的責任心。雖然病人多、看病時間短，但在開具藥方的之前，還是需要耐心詢問病史、了解用藥情況等。但患者一定摒棄這些「誤區「，聽從醫生指引下用藥。

5. 激光治療有哪些方面？如何選擇正確的激光治療？

激光治療也分好多種類型。針對閉角型青光眼，有激光周邊虹膜切開術、激光虹膜成形術；針對開角型青光眼，有激光小梁成形術；針對晚期青光眼、絕對期青光眼（完全失明的青光眼）、無條件行手術治療的青光眼，我們有經鞏膜激光睫狀體光凝術。此外我們還有內窺鏡下睫狀體光凝術等。總之不同類型青光眼、不同病程、不同嚴重程度，我們都有相應的激光治療手段。

6. 對於原發性閉角型青光眼早期，可以手術周邊虹膜切除術也可以激光周邊虹膜切除術，哪種效果更好？

兩種方法都是可以的。有研究表明，兩種效果沒有顯著性差異。但對於一些病例，比如房角有粘連比沒有粘連者、房角粘連範圍較大者，手術周邊虹膜切除術效果要比激光周邊虹膜切除術效果好。當然仍需長期的隨訪和臨床研究證實。

7. 為什麼有些患者需要兩種類型激光一起打？

原發性閉角型青光眼，其實發病機制比較複雜，有的是單一種機制引起，有的是兩種機制，而有的是多種機制共存型。對於兩種機制以上的患眼，如果單純激光周邊虹膜切開術可能不足夠，有研究發現，有部分病人病情還繼續發展、眼壓會增高。而臨床觀察到，這種類型青光眼，兩種激光（激光周邊虹膜切開術+激光虹膜成形術）效果更好。目前全國青光眼學組正在正在進行一項長達5年的隨訪研究（MACs研究），就是想看看是一種激光效果好還是兩種激光效果好。希望幾年後能得出結論指導臨床。

8.對於原發性開角型青光眼早期，可以藥物治療，也可以激光小梁成形術治療，哪些效果更好？

國際上有人做過不少的研究，證明激光小梁成形術與一種藥物治療的效果相當的。但遠期效果有些差異，激光治療效果可能有些回退。目前中山眼科中心正在進行一項長達3年的對比研究（Light China研究），就是想看看是兩者遠期效果哪個更好以及患者的生活質量哪個更高。

9.手術治療有哪些方面？

從手術原理上，可以歸類為以下幾大類：

1）以增加房水外排為目的的手術方式，包括：①小梁切除術；②EX-PRESS青光眼微型引流器植入手術，俗稱引流釘手術；③房水引流閥植入手術，俗稱植管或閥門手術等。

2）以增加房水內引流為目的的手術方式如①周邊虹膜切除術；②房角粘連分離術；③房角切開術、④黏小管成形術（Schlemm管成形術）等。

3）以減少房水生成為目的的手術方式俗稱稱為睫狀體破壞性手術，包括：①睫狀體光凝術術。睫狀體光凝術又可分為外光凝（經鞏膜睫狀體光凝術）、內光凝（內鏡直視下睫狀體光凝術）；②經鞏膜睫狀體高強度聚焦超聲凝固術（HIFU）等。

4）以應用白內障手術技術處理青光眼或青光眼相關併發症為目的的各種手術方式包括：①超聲乳化白內障吸除術；②青光眼-白內障聯合手術；③白內障囊外或囊內摘除術等。

5）兒童青光眼手術主要包括：①前房角手術（如小梁切開術）；②小梁切除術；③小梁切開-小梁切除聯合手術；④房水引流閥植入手術；⑤睫狀體光凝手術；⑥晶狀體手術等。兒童青光眼手術方式的選擇受兒童青光眼的類型、嚴重程度、發病年齡或出現癥狀年齡以及眼部條件等因素影響。

6）其他手術操作或術式包括前房穿刺術、前房形成術、濾過泡各種相關手術等。

7）新型「微創」青光眼手術。包括黏小管成形術（Schlemm管成形術）、小梁消融術等。

雖然手術方式眾多，但一般青光眼患者接觸到最多的可能就是周邊虹膜切除術、小梁切除術、引流釘手術、植管手術等。

10.為什麼抗青光眼手術不容易成功？如何理解抗青光眼手術後瘢痕化的問題？

眾多抗青光眼手術中，最常見的是小梁切除術。最簡單的原理是在眼球壁上造一個瘺口，讓房水引流到眼外，並形成一個有濾過功能的泡，眼壓才會下降。正常情況下，人體自身會把這個瘺口通道慢慢癒合掉（長傷口），傷口癒合後房水又出不來，眼壓又會升高，相當於手術失敗了。這個過程我們稱之為瘢痕化。通俗講是「傷口結疤」了。我們的手術技巧和術後的許多處理都是希望傷口不結疤或盡量少結疤，讓房水能流出來，從而達到降低眼壓的目的。但是小兒或者年輕人，由於生長力非常旺盛，比中老年人都要長得快，所以傷口結疤的機會要高很多，而且速度也快，因此年齡越小的人手術最終的成功率就越低。當然傷口結疤與許多因素有關，比如瘢痕體質的人、皮膚比較黝黑的人、精瘦的人、兒童（尤其嬰幼兒）、長期用局部降眼壓葯的人、長期眼部炎症的人，以及各種難治性青光眼（包括多次手術後的、特殊類型的青光眼等）患者，術後瘢痕化機會都很高。為了防止傷口過早瘢痕化，醫生都會在手術技巧上、術後處理等多個方面或環節上把關。術後一個月內是長傷口的最關鍵時期，很需要患者的配合，比如在術後這個月內，每周需要複查，甚至2～3天複查1次（高危瘢痕化患者）。在此期間，醫生還要根據患者眼部情況做許多相應的處理，如按摩濾過泡、拆除縫線、針刺分離等等。做這些治療時，醫生需要詳細向患者解釋每種具體操作的原理，有時甚至要教會患者自己按摩濾過泡等。只有醫生和患者共同努力了，手術成功率才會提高。

事實上，術後瘢痕化導致手術最終失敗的問題同樣存在於其他抗青光眼手術其他術式，如引流釘手術、植管手術等。而這個問題在難治性青光眼上表現特別突出。

11.為什麼患青光眼有時需要通過做白內障或眼底（眼後段）手術來解決？

人眼的黑珠子（角膜）和眼白（結膜、鞏膜），實際上在眼睛結構圖中佔據很小的部分，眼睛的大部分是在後方，後方有玻璃體腔（猶如一個大的游泳池）和眼底視網膜。眼睛結構中有一個晶狀體（混濁了叫做白內障），它是由很多細小的絲絲懸吊起來（好似吊床）。如果患眼由於外傷或某種原因導致了這個晶狀體鬆脫出來，前後晃動，潛在的危險很大：向前，把房水排出的地方堵住了，眼壓就高起來，發生急性閉角型青光眼了；向後，掉到後面的游泳池去了，對眼的危害更大。有時候，白內障成熟了或膨脹了沒有及時手術，會發生繼發性青光眼；如果白內障過熟了，也會發生晶狀體溶解性青光眼；晶狀體還可以脫位等，這些都是導致急性或慢性青光眼的常見原因。不管是哪種情況，都得把晶狀體或白內障這個引起青光眼的罪魁禍首（或定時炸彈）取出來，青光眼治療目的就達到了。因此，這種繼發性青光眼的處理是需要通過做白內障或眼後段手術來解決的。

12. 張教授您這幾年出了不少書，最近也出了本手術方面的書。您可以介紹下嗎？

可以。這幾年的確潛心鑽研出了幾本書。第一本著書《圖解臨床青光眼診治》於2014年7月出版、9月發布。這本書是著者用長達20餘年青光眼臨床診治過程中自己積累的、珍貴的2000多幀病例組圖，系統闡述青光眼的定義、分類、各種類型青光眼的臨床表現、診斷與治療過程。該書思路清晰、淺顯易懂、內容很實用，一出版就深受讀者熱愛。第一個季度售出4000本，出版一年半內印刷四次。獲得人民衛生出版社2015年度「質量效益獎」，該獎是同年五官編輯部唯一一本獲獎圖書，也是同年人民衛生出版社出版1500多種圖書中評選出的前20位優秀書籍。目前已傳播到包括西藏、新疆等25個省市地區，惠及約8000名眼科醫師，得到國內同行認可。

第二本書是一本譯著《兒童青光眼》，這是世界青光眼學會聯合會共識系列叢書之一。是全國青光眼學組委員共同努力的結晶。該書對兒童青光眼的定義、分類、鑒別診斷、遺傳學、藥物治療、手術治療、以及每一種分類疾病的發病機制、診治進展都有詳盡的敘述。由於針對兒童青光眼的臨床研究非常缺乏，本共識的制定，對指導臨床診治兒童青光眼的價值十分巨大。這對我國青光眼醫生更好地診治兒童青光眼提供了非常有利的幫助！該分冊已於2015年4月出版發行，目前已印刷三次、修訂一次，銷售量超過4000本。

第三本也是一本著書，《圖解青光眼手術操作與技巧》， 2016年9月正式發行。大16開本，100萬字。該書通過2500多張精美圖片、回答350多個與手術相關的臨床問題、以及100多個手術視頻，系統、全面傳授青光眼手術操作與技巧。寫作風格獨特、表述細膩，極具特色。五位前輩親筆作序，給予該書和著者高度評價。書一出版，兩周內售出2000本，一個月不到就加急第二次印刷，第一個季度印刷了三次，目前書出版三個月售出5000本，再次創下人民衛生出版社眼科學術專著出版的最佳成績。

傳播青光眼知識是青光眼醫生義不容辭的責任。從醫近30年，我深深地感受到，我國不少省市和地區、尤其邊遠地區、西部地區，還有大量的青光眼患者未能得到診治、青光眼醫師還很缺乏。近十年來，我奔波全國各地去講學、以及出版書籍，都是希望能夠幫助更多的醫師尤其年輕醫師學習、了解、掌握、提升青光眼的診治和手術技巧，最終能惠及我們廣大的青光眼患者。

《圖解青光眼手術操作與技巧》

書訊速遞

由張秀蘭王寧利著，葛堅、葉天才審校，國內著名青光眼學家李美玉、蔣幼芹、葛堅、葉天才、彭大偉教授親筆作序，並獲國家科學技術學術著作出版基金資助出版的《圖解青光眼手術操作與技巧》著作，已由人民衛生出版社於2016年9月正式出版發行。目前發行僅三個月，已印刷三次，銷售量超過5000本。再次創下人民衛生出版社銷售佳績。

該書收錄2500餘張精美圖片，回答350多個與手術相關的臨床問題，具有網路增值服務，通過輸入網路增值碼可觀看108個手術視頻，掃描封底二維碼可以立即查看手術視頻目錄。大16開本， 100萬字，彩色印刷。與《圖解臨床青光眼診治》是姊妹篇。

該書系統、全面傳授青光眼手術操作與技巧。幾乎涵蓋青光眼所有手術技術；與時俱進，對每一種手術方式的多種改良與變化都有詳盡敘述；寫作風格獨特，既有遵循臨床診治思維進行的闡述，又有以一問一答形式，對350多個臨床實際問題進行詳細解答，讓讀者有所感，有所悟；表述十分細膩，通過各種標識的圖片、問題解答以及手術視頻相結合的方式詳盡地闡述每一個手術操作的細節，以及各種問題或併發症的處理。該書是目前國內外青光眼領域極具特色的著書，所以十分適合醫學生、研究生、各級眼科醫師，特別是青光眼專業眼科醫生以及有志於在青光眼領域發展的眼科同道閱讀和參考。

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