脛骨平台骨折的分型和治療

1、脛骨平台解剖特點：

脛骨平台內側大、外側小，內側低外側高，關節面呈凹形，後傾月10度。

正中有髁間隆起，分前後兩部分，為前後交叉韌帶附著點。

脛骨近端主要為松質骨，關節軟骨下皮質骨較股骨薄，外側骨皮質較內側薄。

2、致傷原因:

外翻應力 外髁骨折 外翻畸形

垂直壓力 T型或Y型骨折 肢體短縮，軟組織損傷嚴重

內翻應力 內髁骨折 內翻畸形

伴有韌帶的斷裂和鬆弛，術中要常規探查修復。

3、脛骨平台骨折的分型：

分型很多 Schatzker分型 最常用

AO分型 學術交流通用

三柱理論 近年得到公認（羅從風教授）

Schatzker分型

單純脛骨外髁劈裂骨折 ( I型）

外髁劈裂合併平台塌陷骨折（II型）

單純平台中央塌陷骨折（III型）

內側平台骨折，可表現為單純脛骨內髁劈裂骨折或內側平台塌陷骨折（IV型）

脛骨內、外髁骨折（V型）

脛骨平台骨折同時有脛骨幹骺端或脛骨幹骨折 （VI型）

基於 CT 的脛骨平台三柱分型：

取 CT 上脛骨平台橫斷面，以脛骨棘連線中點為中心，分別向脛骨結節、脛骨平台內側嵴、腓骨頭前緣做連線。3條線將脛骨平台分割為 3 個部分，分別定義為外側柱、內側柱及後側柱，將累及皮質破裂定義為柱骨折。

4、 治療選擇

不完全骨折、骨折無移位或移位 <3>

手術適應證為關節塌陷和分離 >3 mm、干骺端明顯移位或成角 > 50°、開放性骨摺合並血管神經損傷、出現骨筋膜間隔綜合征等。

對於閉合性骨折，宜在皮膚腫脹和水泡明顯消退後進行手術；

如有廣泛的軟組織損傷可使用跨關節外固定支架，待軟組織條件穩定後二期行切開複位內固定治療。

根據三柱分型理論選擇手術入路，可對外側柱、內側柱和後側柱骨折的患者分別使用前外側人路、內側和後內側人路，對於雙柱和三柱骨折則採取聯合入路進行手術。

非鎖定鋼板適用於簡單脛骨平台骨折；鎖定鋼板適用於粉碎性複雜骨折或伴有嚴重骨質疏鬆骨折。

目前臨床上常根據 Schalzker 分型來選擇內固定治療方案

Schatzker I 型

推薦使用小切口，2-3 枚直徑為 6.5 或 7.0 mm 的松質骨拉力螺釘加墊圈同定；若外側骨折塊較大、較粉碎或骨質較疏鬆，則使用外側支撐鋼板或防滑鋼板。

SchatzkerⅡ型

推薦採用前外側切口、切開複位支撐鋼板內固定，使用多枚螺釘支撐塌陷的關節面。若骨折塊完整且骨質較好，也可使用多枚拉力螺釘崮定。

SchatzkerⅢ型

推薦通過皮質骨開窗或關節鏡輔助下複位，植入松質骨或骨替代物後鋼板螺釘固定。

SchatzkerⅣ型

推薦經內側或後內側切口行內固定治療。若骨折非粉碎，宜採用有限切開複位，支撐鋼板固定，不推薦單獨使用螺釘固定。若關節脫位、關節面塌陷或骨折累及髁問，外側半月板嵌入骨折間隙影響骨折複位時，應切開顯露關節直視下複位和固定，必要時增加外側輔助切口。

Schatzker V 型

若存在併發症和嚴重軟組織損傷，應首先處理血管、神經損傷，使用外固定支架固定，待條件允許時行二期切開複位內固定。當內側平台粉碎程度較輕且骨折塊間骨皮質對合良好時，可採用前外側單切口鎖定鋼板同定雙髁骨折，同時使用拉力螺釘加壓骨折塊。

若使用非鎖定鋼板固定雙髁骨折時，則應於內側使用鋼板或用外固定支架支撐脛骨內側平台。若內外側脛骨平台均為粉碎性骨折，可根據損傷機制，而壓力側使用主力支撐鋼板固定，而另一側複位、使用輔助鋼板固定。

SchatzkerⅥ型

軟組織損傷通常比較嚴重，應予優先處理，早期行外固定治療，待腫脹消退、出現皮紋征時行二期切開複位折。外固定架作臨時固定使用時，多採用跨關節固定；作為確定性治療時，多採用不跨關節固定。

複雜脛骨平台骨折因骨骼粉碎嚴重．情況複雜，不推薦使用關節鏡下手術。伴有半月板損傷，一期修復或保守治療，但不推薦切除半月板。對於部位深、感染嚴重者，推薦使用負壓引流裝置。

開放性骨折患者推薦根據傷口污染程度、醫院耐葯菌情況選擇第 1、2 代頭孢類抗生素。對於閉合性骨折，推薦使用第1代頭孢類抗生素，從術前開始持續使用 24 h。

骨折固定穩定時推薦術後儘早開始功能鍛煉、鼓勵患者進行膝關節主動活動。術後第 1 天即可開始股四頭肌等長收縮等功能鍛煉。

8-12 周內應避免負重，之後根據患者情況，開始逐步拄拐負重以及其他功能鍛煉活動

典型病例：患者，男性，42歲。

脛骨平台骨折（SchatzkerⅥ型）

內外側切口，複位固定，外側主力鋼板，內側支撐鋼板，後內側小鋼板支撐固定，塌陷的後外側植骨抬高固定。

圖1 術前X光片

圖2 術中切口

圖3 術後複查X光片

圖4 術後2周功能外觀照

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