【專業篇】柳百智教授淺論針刀臨床中「度」的把握

來源：針刀醫學培訓中心

「度」是反映事物質與量統一的哲學範疇。是事物保持自己質與量的限度，是保持和事物的質相統一的量的界限。認識、把握事物的「度」具有非常重要的意義。人們只有認識事物的「度」，才能準確地把握事物的質，才能提出指導實踐活動的正確準則，防止「過」或「不及」。

通常所說的「掌握火候」、「物極必反」等，都是這個道理。在針刀臨床中，有幾種度的「度」，需要特別注意，並很好地把握。

下面將從六個方面簡單論述

1、針刀刺入的角度

2、刺入過程的力度

3、針刀刺入的深度

4、針刀治療的強度

5、針刀松解的程度

6、醫生治療的態度

1、針刀刺入的角度

很多醫生，常常為針刀刺入皮膚的方向或針刀與皮膚的角度的選擇而苦惱。因為，同樣一種疾病,同樣的治療治療部位,在不同的醫生撰寫的專業著作中，給出的進針角度卻不一樣，哪種說法合適呢？很多人感到困惑，難以取捨。我的回答是，選擇什麼角度刺入，只要保證安全，操作方便，哪本書上的描述都有道理，因為他們都是按照自己臨床治療的實際描述的。

哪一種方法更好或更適合臨床實際呢？適合你的操作習慣，適合患者的具體體位，具體病情、最簡單最安全的方式，對你來講就是最好的。同樣的解剖部位有病變，刺入的角度不同，要達到同一個位置，唯一不同的只有由皮膚刺入的位置（點）。

曾有留學生來中國學針灸，按導師的要求——選穴准，扎得准,但臨床療效卻並不理想。導師取穴時只是目測手量，並不象留學生一樣，拿著軟尺按標準距離測量、按確定的點進針，似乎並沒有做到「準確」。雖然每一次在同一穴位上的治療都在皮膚上留下了不同的進針點，但臨床療效卻很好，學生的治療遠難企及。

學生思來想去，琢磨不透。問導師：穴位有多大？教授想了想說，穴位大概如小指肚那麼大。學生用手指指一個患者臀部的環跳穴部位——十幾個新舊針孔覆蓋的面積比小指頭肚要大多了。顯然，學生要說明的是，老師定的或每次扎的穴位並不一致，與選穴准、扎的準的要求不符。

教授微微笑了，說，穴位在體內，不在體表。患者體位不同，我們在皮膚上進針的部位也不同，但同一時間同一患者，穴位在體內的位置是確定的。患者的體位不同，選的進針點不同，要刺達同樣的位置，就要求進針的方向不同。穴位位置越深，傾斜30、45、60、80度角的進針點所涵蓋的面積就越大。如果說穴位是圓錐的尖，其底就是可以進針的範圍。也就是說，傾斜度越大，底就越大。

針刀松解變性的軟組織，如同穴位一樣在體內的某個部位，體表進針的點與體內變性軟組織連線的方向就是針刺的方向，這條線與皮膚的角度就是針刺的角度。

如果病變部位的體表投影的皮膚上有感染灶，或垂直進針的通道上（針刀入路中）有壞死組織或重要神經血管，就要求我們必須選擇合適的角度進針。當然，順手、習慣、方便、或其他考慮，選擇的進針角度可以不同。

2、刺入過程的力度

用多大力氣進針刀及松解也是應該好好把握的。進皮膚是用慢刺還是快刺，本不是問題，但很多人因為不熟悉解剖，對針刀治療沒有抓住本質，機械模仿，針刀進皮時先下壓，使皮膚窪陷後刺入。患者常因為畏懼針刀進皮時的疼痛，不願意接受治療。

有些醫生為減輕針刀刺入皮時的疼痛感，先做局部皮下麻醉，雖然給患者心理上以安慰，有時卻增加了不少麻煩。用多大力氣進針刀及松解也是應該好好把握的。

進皮膚是用慢刺還是快刺，本不是問題，但很多人因為不熟悉解剖，對針刀治療沒有抓住本質，機械模仿，針刀進皮時先下壓，使皮膚窪陷後刺入。

患者常因為畏懼針刀進皮時的疼痛，不願意接受治療。有些醫生為減輕針刀刺入皮時的疼痛感，先做局部皮下麻醉，雖然給患者心理上以安慰，有時卻增加了不少麻煩。

其實適當的力度快速刺進皮膚，可以大大減輕針刀刺入時的疼痛感，這就需要醫生很好的把控針刀，掌握針刀操作技巧。

針刀刺入皮膚至淺筋膜層即可，既要有力度又要使寸勁兒。幾乎可以不痛，也能保證安全。

針刀刺達病灶治療時，有時需要用力切割擺動，此時醫生要手如握虎（針刀如老虎也）牢牢控制針刀，將硬結、索條切開。有時為了準確刺達損傷的腱性組織部位，常需輕捏針柄，放鬆手指，小幅度輕提慢插，感受針下阻力，安全切割變性軟組織……

總之，根據病變程度，採用不同的力度進行松解，方能取得最佳的療效。

正如小學生與書法家都是寫字一樣，所用的力道不同，該松則松，該緊則緊。針刀治療的技術操作就是手藝活兒，是運用手的藝術。運用手的技巧和方法用針刀治病的技術方法就叫針刀操作手法。

3、針刀刺入的深度

很多人問針刀應該刺多深？有人說淺刺安全有效，有人說深刺至骨才最合適。其實，針刀刺達有病變的位置才是最佳的治療深度。那麼病灶究竟在皮下多少厘米呢？誰也說不清，原因是難以用厘米或毫米等通用計量單位來衡量。正如問，炒一盤菜需要多少鹽一樣，只能用「少許」「適量」來形容。

一般情況下，軟組織在骨面的附著點容易損傷，檢查時也多在這些部位按壓尋找。治療時的深度也要刺達骨面。每個人的體型、胖瘦不同，肌肉發達程度不同，治療部位的不同等，都決定了骨面離皮膚的距離是不一樣的，因此進針刀的深度也是不一樣的。

病變部位可深可淺，皮下淺筋膜、深筋膜淺層、肌肉層、肌肉筋膜層、滑膜層、骨面、關節囊等均可產生病變，針刀治療自然應該淺深適度。如L3橫突綜合症……橫突尖部的骨面就是針刀治療的目的地，一般情況在3.5-4.5厘米之間。

多數表淺而面積大的疼痛，病灶常在皮膚、淺筋膜與深筋膜淺層之間有炎症或粘連、疤痕等病變，針刀刺達病灶，刺激、松解、剝離治療，平刺法和通透剝離法更為合適。以肩背部疼痛不適多見。

以酸痛、脹痛為主，靜止時較重，活動後減輕的患者，多是軟組織損傷導致的內壓增高，病灶在深筋膜之淺層或深層或肌肉外筋膜處。針刀治療應刺達損傷的筋膜層，切開減壓，有硬結鬆開。

刺達骨面治療的機會更多，一是為了安全，是針刀治療的安全島。二是刺激松解肌腱腱膜、骨膜的緊張攣縮。

要做到這些，對人體解剖的了解、手感的訓練，針刀醫學理論的準確把握都是重要的。

4、針刀治療的強度

主要是指治療量和治療頻率的適度把握。跟患者的承受能力，調節能力有關，著眼點在於患者的感受。

是輕刺激還是重治療，也是應該把握合適的強度的。體質弱者，治療點要少，手法要輕，松解範圍要小；病理變化輕重，病程的長短，治療部位如肌肉的大小不同，輕重不一。

不同的組織，使用的操作強度不一樣，如骨骼、關節囊神經末梢豐富，刺激時間短即快速通過，刺激量要小，減少患者治療時的不適感。治療間隔時間可短，體質好者，治療點可多，手法可重，松解範圍可大，治療間隔時間可長。如果沒有把握好治療的強度可出現暈針或療效不佳。

對於大面積頑固性軟組織損傷患者，如果在藥物的配合下，一次治療可松解100-300多個部位的，可以取得很好的治療效果——全麻下針刀治療。常見慢性軟組織病患者，一次少量刺激和松解，多次進行，使刺激量和松解範圍依次疊加。

第一次治療可根據患者的身體狀況，試探性治療，判斷合適的刺激量，盡量使患者在能忍受的情況下（良性刺激），得到有效治療。通常情況下，一次松解3-8點，每點切割3-5刀。在臨床中，也取得了很好的效果，受到患者的歡迎。

我們發現一次性治療和分開幾次治療的療效可能是不同的。但無疑都是可以根據具體情況選用的。

針刀切割松解治療，按中醫的說法，多半屬於瀉法。那麼對於體質虛弱者，或氣虛、陽虛的患者治療，應該格外注意，不可操之過急，否則就難以達到糾偏的目的，反而會虛者更虛，病情加重。如果在針刀治療前，先行中藥調理，再行良性刺激、松解，必然可以達到事半功倍的效果。

5、針刀松解的程度

主要是指醫生治療時對松解程度的把握，跟醫生對患者病灶範圍與病變程度的把握有關，其著眼點在醫生的感受。

很多人喜歡問，針刀治療時切幾刀，撥幾下？這就是松解的程度如何把握的問題。那麼將變性組織松解徹底好，是點到為止好，還是適度松解好？病灶很大，松解可能只是幾個點，如整塊肌肉圧之均酸脹疼痛，只需切開變性增厚的筋膜減壓，血液循環改善，諸多癥狀即可消除。說，以松為度，應該是最為準確的。

病灶很大，松解可能只是幾個點，如整塊肌肉圧之均酸脹疼痛，只需切開變性增厚的筋膜減壓，血液循環改善，諸多癥狀即可消除。

大塊結節疤痕，切的刀數要多些，使緊硬變為鬆軟。注意對病理改變的認識，痙攣者，刺激1-2下即可，攣縮著，切割松解為主。

這是中醫治病的一個特點，模糊判斷，與西醫的精確判斷形成鮮明對比。但是模糊判斷的準確率則在百分之九十以上，是在經驗與學識的基礎上才可以做出的一種判斷。針灸時的針感為酸麻脹，醫生的手下是「如魚吞鉤」的感受，是通過患者的感覺和醫生的感覺獲得的。同樣，針刀治療時，要依靠對疾病正確的認識和真切的手感。

6、醫生治療的態度

態度決定一切，針刀治療中，醫生抱有什麼樣的心態，決定著操作的方法。

我們常講，以患者最小的痛苦和最小的代價，醫生採用最簡單的方法，解決病患者的痛苦。這樣我們才可以不斷提高自身業務水平，採取最有效的治療手段，而不是必須以針刀治療為主。 譬如可以使用手法調整、針灸治療、外敷膏藥等手段治療好的患者，我們不必用針刀。可以用細針刀，輕手法治療好的，絕不用粗針刀和重手法。

針刀治療時，醫生應有的指導思想，懂得醫生自己的定位——我們創造條件，激發、調動、調整患者機體的自我調節能力（自我修復能力），以達到治療疾病的目的。而不是上帝要拯救人類於苦難之中的。

另外，我們應該首先是醫生，其次是擅長針刀治療的醫生，不必直接定位於針灸醫生或針刀醫生。每一種治療手段，醫療器械，都是我們的武器或工具。在合適的診治思路，巧妙而合理的治療原則和方法指導下，選用最佳的工具和治療手段。如骨折的三期用藥的治療原則是：初期，活血化瘀、消腫止痛；中期，接骨續筋；三期，補益肝腎。至於如何活血化瘀，如何接骨續筋，用什麼方子，中藥西藥等，都是具體的方法和手段。

替病人著想，以人為本，也是治療成功所需要的重要環節——心理調節。病人是不宜控制自己情緒和行為的人群，我們知道喜怒憂思悲恐驚等七情太過太久可以致病，不僅可以導致內臟病，也可以引起軟組織損傷。內臟或軟組織損傷的患者也使患者七情變化敏感或異常，醫生的任務就是糾偏的，接診的過程是溝通的過程，也是治療的一個重要環節。

如果只按生活常理對待病人，強強對抗，豪不示弱，即是不負責任的，也是難以達到治療目的的。我們是服務者，也是調理者，因勢利導，從態度上講，也要遵循「實者瀉之，虛者補之」的原則進行。

總 結

我們要把握的「度「就是太極圖中的那條S形曲線上的點，每一個點所分割的黑白比例都是不一樣的，而且，它是隨事物的運動變化而不斷變化的。說到底是一個實踐的過程。就像系鞋帶，松也不是，緊也不是，只能根據腳面的感覺找准「系」的力度。

把握「度」，從根本上講是基於唯物辯證思維的一種態度，需要大力提倡實事求是與探索精神。這一點，很值得我們每一個人很好地思考

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