關小宏教授：糖尿病足病的治療與預防

會長的話：今天下午有幸在北京瑞京糖尿病醫院聽到了關小宏教授關於糖尿病周圍神經病變的診斷和治療的講座，很有收穫，本來想把講座內容整理出來，但是趕不上今天的文章發出了，所以就在網上搜到了關教授這篇關於足病的文章，發出來大家先睹為快吧。

這篇文章應該是關教授寫給醫生們看的，很全面，很專業，所以會長把一些讀不太懂的地方，適當做了一點刪節（希望關教授不要怪罪），水平所限，沒有敢做進一步的修改，有需要的夥伴可以收藏起來多讀幾次，大部分應該還是能看懂的。

一、概述

糖尿病足病是糖尿病的主要慢性併發症之一，其以長病程、難治癒、高心理負擔、高經濟負擔、高致殘率、高致死率為特點，對糖尿病患者的生活質量和生命預後帶來嚴重威脅。糖尿病足是多種危險因素共同作用的結果。嚴重的糖尿病足會造成患者截肢甚至死亡。

據國外報道糖尿病患者中約 15% 的患者有不同程度足潰瘍，大約 1% 的糖尿病患者被截肢。據全球下肢截肢研究組估計，25%～ 90% 的截肢與糖尿病有關。不同國家或相關地區研究所報告的截肢率差別很大。總體的截肢率在日本為52． 4% ，新加坡為 27． 2% ，中國為 21． 8%。

據文獻報道，在法國 35% 的糖尿病足患者在住院期間被截肢。糖尿病足患者較單純糖尿病患者住院時間長，費用增加。發達國家 5% 的糖尿病患者並發糖尿病足，並因此消耗多達 20% 的醫療資源，既嚴重影響患者的生活質量，也消耗大量有限的醫療資源，在美國，糖尿病足潰瘍和截肢所花費的醫療費用幾乎相當於其餘糖尿病併發症和醫療花費的總和。在發展中國家，糖尿病足患病率更高，消耗多達 40% 的糖尿病治療資源。

二、糖尿病足病的治療

糖尿病足病治療的總原則是將足創面局部的病理狀態轉變為生理狀態，營造一個適合創面修復的微環境。從內科治療、糖尿病足局部處理、新型敷料和細胞因子及工程皮膚、負壓創面治療技術 (NPWT) 、下肢動脈介入治療和超聲消融治療等被系統、規範應用到綜合治療方案的靈活運用和臨床經驗的豐富，糖尿病足治療的有效性大大提高，從而顯著降低了糖尿病足截肢( 趾) 率。糖尿病足的治療主要分為以下幾個方面。

1．全身治療: 嚴格控制血糖、抗感染、支持治療及維持內環境的穩定。在治療糖尿病足嚴重感染時應早期使用強力、廣譜抗生素或多種抗生素大劑量聯合應用，並及時進行病原學檢查和藥物敏感試驗，早期診斷並進行針對性抗菌治療，有的放矢地應用抗生素，防止藥物濫用。

在糖尿病足治療過程中，不同治療階段患足局部感染病原菌的種類或者同種病原菌對某一種抗菌藥物的敏感性也會發生變化，故應該多次進行創面的病原菌培養和藥物敏感試驗，及時調整使用抗菌藥物。

2．糖尿病足局部治療: 根據創面的分期進行處理。如創面局部外用藥及外用敷料換藥治療、手術清創治療、物理治療、中醫藥物治療等。總的原則是將一個感染或者污染的創面轉變成一個潔凈的創面; 將一個慢性創面轉變成急性創面，以利於創面的癒合。

目前常用的清創方法分為:

( 1) 銳性清創法，用組織剪對創面壞死組織分批、分次逐漸清除，這種方法在臨床上最常用。優點是每次清創的程度人為可控，比較精細。缺點是清創時間比較長，費時費力，醫護人員工作強度比較大。

( 2) 生物清創法，用醫用蛆蟲進行清創，這是一種比較古老但又被新採用的清創方法。優點是每次清創根據創面大小及壞死組織的多少決定放入蛆蟲的多少，一般每一到兩天換一批，經濟實用，醫護人員工作量小。缺點是對於初介入此方法的女性醫護人員可能需要接受和習慣的過程。

( 3) 超聲刀清創法，利用超聲波的空穴作用和機械破碎作用來清除創面的壞死組織。優點是超聲刀的刀頭有球型、馬蹄型、一字型等多種形狀，既能適用於表淺創面的清創，又適用於深淺不一的竇道、瘺管以及深腔、肌肉間隙、骨間隙處壞死組織的清創。缺點是成本較高。

( 4) 生物敷料清創法，利用含有某種清創功能的生物敷料對創面進行清創。優點是使用方便，缺點是成本較高。該方法適用於創面修復期僅剩餘少許壞死組織或點狀壞死組織時使用。當創面的壞死組織被完全清除，肉芽組織逐漸生長，此時，創面進入修復期。關於創面修復期的處理，目前除了原始的紗布、0． 9% 氯化鈉溶液、不同的藥物配比方案之外，各種不同機制的促進創面生長的新型敷料逐漸在臨床應用。

根據創面的局部狀況進行敷料選擇，比如對於水腫的創面要選擇吸水型敷料，以消除水腫，利於肉芽組織和上皮正常生長; 對於比較乾燥的創面，選擇水凝膠類敷料，以減少創面結痂，達到縮短治療周期的目的。如果創面局部有輕微感染，可採用具有抗菌效果的敷料如銀離子敷料等，這樣可以達到既消除局部感染又減少抗生素的應用的目的。NPWT 作為創面治療的新方法，通過將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接，使傷口保持在負壓狀態，從而達到創面治療的目的。

對於因缺血造成的不同嚴重程度的糖尿病足，在全身治療的基礎之上適時選擇恰當的治療方法以改善循環，如下肢動脈介入治療。介入治療可以改善糖尿病足下肢動脈的血液灌注，控制血糖，改善血液循環，其治療的近期療效令人滿意。經皮腔內血管成形術和血管內支架的應用是目前開展較為廣泛的介入技術，其技術成功率可達95% ～ 100%。

下肢血管介入治療，能使肢體遠端恢復血供，緩解遠端肢體缺血缺氧的情況，在數小時內下肢疼痛、發涼等癥狀即可緩解，改變糖尿病足的潰爛而逐漸癒合。其優點是微創、局部麻醉、患者易耐受、可重複性強、住院時間短、恢復快。

關於改善循環的藥物治療，擴血管藥物與改善微循環的藥物可聯合應用，既可以在未進行治療的患者中使用，也可以在介入治療之後的患者使用，達到改善血液供應、改善局部營養、促進創面癒合的目的。

越來越多的研究證實，生長因子在糖尿病足創面的癒合過程中具有重要作用，生長因子療法成為臨床上治療糖尿病足的新希望。常用的生長因子有血小板衍生生長因子(PDGF) 、表皮生長因子 (EGF) 、成纖維細胞生長因子(FGF) 等。

PDGF 在傷口癒合、動脈粥樣硬化等多種生理及病理過程中起重要作用。PDGF 是人體血小板中含有的一種多肽生長因子，可刺激成纖維細胞、神經膠質細胞和其他多種細胞分裂增殖。目前PDGF 成為美國食品藥品監督管理局唯一批准的可用於治療的生長因子。在創面修復過程中 EGF 受體可迅速上調 EGF 與其結合，通過作用於細胞生長調節基因促進 DNA、ＲNA 的修復和蛋白質的合成，改善創面微循環和組織營養狀態，促進創面的再上皮化。

FGF 是一類可促進各類細胞特別是內皮細胞增殖的蛋白質因子家族，在細胞生長、分化過程中起關鍵作用，與傷口癒合有關。目前研究證明，鹼性 FGF 能夠促進血管再生、肉芽組織形成及上皮化過程，實驗表明 FGF 能夠促進糖尿病足創面傷口癒合。

近年來對於富血小板血漿的研究和臨床應用證實，在創面修復的不同階段，各類生長因子的產生量、受體活性和作用並不是完全同步的，各因子之間具有協同作用。富血小板血漿含有多種高濃度的生長因子，其中的 PDGF、EGF 和血管內皮生長因子對創面癒合起著非常重要的作用，各生長因子的比例與體內正常比例相似並具有最佳的協同作用，這在一定程度上彌補了單一生長因子治療的缺點。

給予局部氧療，促進創面癒合。由於傷口創面形成過程中，局部氧供不足通過再灌注損傷及炎性循環等途徑對創面癒合造成影響。由於傷口疼痛使交感神經增強，循環血管活性應激激素含量增加，也可會進一步減少組織在傷口表面的氧含量。氧能夠促進膠原合成、血管再生、支持能量的產生與利用，並對各種生長因子發揮效能起到促進作用。

幹細胞移植為一項治療糖尿病足的新技術。幹細胞具高度增殖、自我更新和多向分化潛能，其可塑性強，移植後能分化為血管內皮細胞、平滑肌細胞、星型膠質細胞、少突膠質細胞、雪旺氏細胞等多種細胞。幹細胞移植技術在國內外開展的實驗中均取得了成功，為臨床應用幹細胞移植治療技術提供有效性和安全性依據。植入的幹細胞在特定的誘導條件下，能夠分泌大量的細胞因子及生長因子，參與新的毛細血管生成，改善局部微循環，增加末梢局部血供，促進糖尿病足癒合。幹細胞移植在糖尿病下肢缺血、糖尿病足潰瘍、糖尿病周圍神經病變治療中具有很好的應用前景。

在幹細胞移植修復組織創傷方面，已經報道了應用表皮幹細胞、骨髓間充質細胞、胚胎幹細胞移植促進糖尿病足潰瘍和靜脈曲張型潰瘍等難愈性創面的臨床案例並已取得明顯的效果 。

近年來更多地強調完美的組織修復與再生，體現了從認識到治療實施過程的不斷進步。從單純的修補，到藉助於組織工程、基因工程和幹細胞研究成果的再生，即從修復到再生的理念升華。

付小兵院士在創面修復的理念上，倡導 5 個「Ｒ」的概念，即 resection、 repair、replacement、regeneration、rehabilitation，對創面修復提出更高的要求，即不應僅僅滿足於單純創面的修復。還要在功能的康復上更近完美 。

作為組織再生的重要手段之一，中國在組織工程等方面的進展有目共睹。除了在組織工程的三大要素如種子細胞、支架材料和調節因子等方面的進展外，通過創新技術構建的組織工程皮膚、骨、軟骨、神經、血管等已經部分應用於臨床試驗並獲得了顯著的修復與再生效果。

有文獻研究報道，利用成熟的組織工程技術製備組織工程雙層皮膚，應用於糖尿病足潰瘍治療中，結果表明，該皮膚可顯著促進糖尿病足潰瘍的癒合。組織工程雙層皮膚是利用組織工程技術將體外擴增的細胞作為種子細胞接種於組織工程支架材料中最終形成的具有表皮和真皮雙層結構的皮膚替代物，作為覆蓋物敷於創面可起到屏障作用，在創面癒合的過程中，組織工程雙層皮膚的種子細胞與創面周圍細胞相互刺激，從而使創面周圍細胞快速遷移，組織工程雙層皮膚中的種子細胞分泌細胞外基質，進而促進創面癒合。

足部減壓治療在糖尿病足防治中起到重要作用。足部高壓區的形成是導致糖尿病足產生壓力性潰瘍的關鍵因素。研究表明，計算機生成定製的矯形鞋墊可使糖尿病患者足底高壓區的壓力降低﹥ 30%。對有糖尿病足潰瘍史的患者進行減壓矯形，可顯著降低糖尿病足潰瘍的複發率。

三、糖尿病足病的預防

近年來隨著糖尿病患病率的逐年上升，糖尿病患者年齡趨於年輕化，越來越多的人被糖尿病所困擾，而由糖尿病引發的一系列併發症也引起了人們的關注。糖尿病足病作為糖尿病較為嚴重的併發症之一，其臨床表現為足部疼痛、皮膚潰瘍和肢端壞疽，是由於合併周圍神經病變及不同程度的末梢循環障礙而引發的下肢感染、潰瘍形成和( 或) 深部組織的破壞，甚至出現肢端壞死。這是影響糖尿病患者生活質量甚至導致死亡的嚴重併發症。

在社區中採取有效的干預措施，加強對糖尿病患者的預防教育，積極發現和處理早期病變，可顯著減少糖尿病足的發生率及致殘率，充分發揮一級預防與二級預防的作用。

( 1) 要對於新發糖尿病患者做好教育工作，使其認知血糖長期控制的重要性，提高其糖尿病治療的依從性。

( 2) 根據患者的年齡、糖尿病病程、各臟器功能情況、壽命等，選擇合適的治療方案，在不出現低血糖的前提下，合理地控制血糖控制，減少各種併發症的產生。

( 3 ) 要對年齡 45 歲以上、糖尿病病程 10 年以上的患者，進行糖尿病慢性併發症篩查。

( 4) 對足癬、皸裂、崁甲、糖尿病周圍神經病變這些高危糖尿病足患者的原發疾病進行恰當地治療，防止發展成為糖尿病足。

( 5 ) 形成良好的生活習慣，每天做好足衛生，每天檢查足局部是否有破潰、摩擦傷、胼胝，發現問題應及時處理。

( 6) 選擇適當的鞋和襪，避免穿緊口襪、小號鞋、硬鞋等，以防影響足局部血液循環或造成足局部摩擦傷、擠壓傷。

( 7) 穿白色襪子，以便在局部有破潰時及時發現。

( 8) 洗腳或者泡腳時，水溫要適當，防止燙傷。

( 9) 在寒冷季節，要做好足部保暖，防止凍傷發生。

實施系統地糖尿病教育前，由於糖尿病患者缺乏足部護理知識，忽視簡單易行的日常自我足部檢查及護理。一部分患者沒有明顯的足部異常感覺，但已存在糖尿病足的危險因素，患者不知道自己是糖尿病足的高危患者，沒有採取正確的預防措施。

患者應該養成每日正確洗足、檢查足部、足部按摩、正確修剪趾甲、選擇合適鞋襪及下肢運動的良好習慣。

及時發現糖尿病足的誘因及潛在危險，能夠尋求正確的醫療幫助，才能降低糖尿病足潰瘍的發生率。

專家簡介: 關小宏，男，解放軍空軍總醫院內分泌科主任，主任醫師，教授，空軍高科技人才。解放軍醫學會內分泌專業委員會副主任委員，解放軍空軍醫學會內科專業委員會副主任委員，北京醫學會創面修復專業委員會副主任委員，國際血管聯盟中國分會糖尿病足專業委員會副主任委員，中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會常務委員; 中華醫學會中醫藥學會亞健康分會常務委員; 北京醫學會內分泌學分會常務委員; 北京市醫師協會內分泌科專科醫師分會常務理事，中國康復醫學會修復重建外科專業委員會北京分會常務委員，中華醫學會糖尿病分會糖尿病足與周圍血管病學組成員，國家和軍隊新葯及醫藥衛生成果鑒定、評審專家。《中國醫藥》《感染、炎症、修復》《現代中西醫結合雜誌》《中華煤炭工業醫學雜誌》等多家雜誌編委及審稿專家。獲得國家科技進步二等獎、軍隊醫療成果二等獎、三等獎等 9 項獎項。主要研究方向: 糖尿病、糖尿病併發症。