江宇：放寬醫療投資將強化醫療逐利性，需慎之又慎！

　　我國還處在社會主義初級階段，很多方面仍需要增加投資。當前，一些政策主張通過放寬門檻、鼓勵醫療領域投資促進經濟增長，這有必要，但是一定要規範操作、制定配套措施。醫療領域有自身規律，如果在操作中違背這些規律，特別是如果把逐利性的資本引入醫療領域，就必然加劇「看病難、看病貴」，也起不到促進經濟增長的作用。現實中已經出現這方面苗頭，需要引起注意。

　　一、放寬醫療領域投資，首先要明確幾個問題

　　第一個問題，放寬醫療領域投資，能夠促進經濟增長嗎？鼓勵醫療領域的投資，直接的出發點是促進經濟增長。但是，並非所有的投資都能促進經濟增長。當前，我國經濟下行，一個原因是過去十幾年投資增長過快，重工業、基礎設施等領域快速增長，甚至出現投資過剩，所以投資下降了。在投資快速增長的同時，居民收入增長不快，社會保障不完善，居民消費能力有限，人力資本水平提高不快，導致缺乏創新能力。在這種情況下，如果放寬醫療領域的營利性投資，相當於強化過去那種片面依靠投資的增長方式，資本逐利導致醫療費用進一步上升，擴大內需、提高人力資源水平就更難，這是阻礙經濟增長，而不是促進經濟增長。世界歷史教訓也表明，把逐利性的資本引入醫療體系，無一例外帶來的是災難，而不是增長和福利。

　　第二個問題，醫療領域到底需要什麼樣的投資、什麼樣的供給側改革？當前，醫療領域確實需要資金，但是民間投資和患者真正需要並不一致，反而是有衝突的。具體說，目前大醫院、專科治療、昂貴技術等領域，資源並不缺乏，甚至已經過度發展，逐利性很強。而真正的「短板」是經濟效益低、社會效益高的基本服務、適宜技術、普遍服務、預防保健、全科醫生，而這些領域，恰恰是利潤最低的、甚至是不盈利的、公益性的，需要政府增加投入的，只有補上這些「短板」才是供給側改革。而社會資本是「無利不起早」的，哪裡有利潤，資金就流向哪裡。那麼，社會資本會主動投向這些「短板」領域嗎？恐怕恰恰相反，資本的大量進入，只會加劇現在大醫院、專科、昂貴治療等環節的過度擴張，而不是加強全科醫生、基層醫療、預防保健、公益普遍服務等「短板」，反而會讓醫療體系的結構性失衡更加嚴重。

　　第三個問題，放寬醫療領域投資，真的能緩解「看病難、看病貴」嗎？總書記指出，我國的供給側結構性改革，不是西方的供給學派和新自由主義，而是要實現社會主義生產目的。而社會事業的市場化、商業化，恰恰是新自由主義的重要政策主張。正如上面討論的，我國醫療體系目前最主要的問題是逐利性太強、公益性不足，改革的方向是破除逐利性、增強公益性。在我國目前的國情下，有能力、有覺悟貼錢賠本從事公益性服務的社會資本還不多，大多數資本進入醫療領域是為了追逐利潤、甚至追逐暴利——如果是靠「擴大投融資渠道」來投資，那就更加要逐利不可，否則銀行和投資人也不答應。這些資本，不可能增加醫療領域的有效供給，只是把過去為大多數人服務的醫生、醫院變成為少數人服務。這些資本不是要為醫療領域做貢獻（如果要做貢獻的話，並沒有任何政策障礙，現在社會資本希望突破的政策，都是限制他們盈利的），而是要利用醫療領域的優質資源來追逐利潤。在這種情況下，一旦鼓勵醫療領域擴大投資，客觀上就會導致更多優質醫療資源為資本服務、為逐利服務，會出現優質醫療資源向「金字塔」頂部進一步集中，出現一批「貴族醫院」、「高端診所」，那時候普通患者看病會更難、更貴。

　　第四個問題，放寬醫療領域投資，有利於調動醫務人員積極性嗎？總書記在全國衛生與健康大會上，把調動醫務人員積極性作為醫改的重要內容提出要求，特彆強調改善醫務人員待遇。在醫療領域，要正確看待資本和醫生的關係，醫生的主導的。目前，我國醫療領域存在的一個突出問題是，資本在分配中佔主要地位，而醫生佔次要地位。具體表現在，醫生技術服務的收入過低，主要是通過儀器檢查、藥品銷售領域的獲利反過來補貼醫生，一些醫生說：我們是在為藥廠打工。在這種情況下，一旦放寬醫療領域投資，就會讓資本在分配中的話語權更大，醫生為資本打工的狀況更加強化。而一個國家的衛生總費用是有限的，無論是國家、社會還是個人的衛生支出，都不可能迅速增長。既然投入是有限的，而資本進來之後又要分走一大塊收益和利潤，那麼用於改善醫務人員待遇的資金就更少，醫務人員改善待遇就更加困難。這就把醫務人員變成了資本的僱傭勞動者，更加難以調動醫務人員積極性。

　　第五個問題，醫療領域投資的監管是太嚴了、還是太鬆了？原國務院醫改專家諮詢委員會委員劉俊教授說過，醫療衛生是人命關天的事業，需要最嚴格的監管。從國際上看，即使是私有制的西方國家，對醫療衛生機構都有嚴格監管，監管內容包括資源規劃、資金性質、經營者的資質、財務情況等等。在美國，也是非營利性醫院佔主體地位。當前，我國醫療領域儘管也存在審批過濫等問題，但是更主要的是監管力度太弱，去年的「魏則西事件」就暴露了醫療領域監管缺位的問題。而對於投資舉辦醫療機構，國際上普遍有著嚴格監管，主要是看是否符合區域衛生規劃、辦醫者是否有足夠的能力和資質、資金是否能夠真正確保非營利性。目前，我國對醫療領域投資的監管，還遠遠沒有達到其他國家的水平。因此，主要的矛盾不是放鬆審批和監管，而是加強審批和監管。

　　二、目前條件下鼓勵醫療投資可能存在的風險

　　「放鬆監管就能增加投資」背後的理論依據是新自由主義經濟學。這次全球金融危機的爆發，就是同上世紀80年代以來西方國家社會事業走向市場化、商業化導致社會安全網失靈、社會矛盾加劇有直接關係的。世界各國的教訓表明，把經濟危機轉嫁到社會領域，只會加重危機，而不會緩解危機。對我國來說，鼓勵醫療投資，在長期來看有必要性，但是在目前相關法律法規不健全、管理能力不到位、社會資本資質參差不齊的情況下，容易出現風險。

　　——衝擊黨的衛生健康工作基本方針的風險。新時期黨的衛生健康工作基本方針是：「以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫並重，將健康融入所有政策，人民共建共享」，根據上述分析，鼓勵醫療領域的社會投資，在一定程度上會影響以基層為重點、預防為主、人民共建共享的方針，這一政策對居民健康的影響需要進一步評估，以真正體現「將健康融入所有政策」。

　　——影響醫療服務質量的風險。醫療服務很難進行外部和事後監管。如果鼓勵投資是為了滿足資本盈利的需要，那麼在利潤驅使下，必然出現違背醫療規律、損害醫療質量的風險。

　　——強化醫療行業逐利性、醫療費用過快增長的風險。近年來，全國衛生總費用從2009年的1.7萬億增長到2015年的4.1萬億，6年時間增長到2倍多，平均每年增長15.2%。2016年在經濟增速下降的情況下，醫藥行業銷售收入增長9.7%，利潤增長13.9%，醫藥板塊市盈率為35倍，遠高於a股平均水平。這是因為群眾更愛生病吃藥了嗎？不是的。其中很大一部分是過度用藥、過度醫療所導致的。經過醫改的艱苦努力，近兩年有所下降。但是，如果再次鼓勵醫療領域擴大投資，那麼好不容易控制住的衛生總費用，就會出現反彈，讓企業、國家和家庭的負擔都加重。

　　——公立醫院私有化、國有資產流失的風險。社會資本參與公立醫院，無論是通過PPP還是混合所有制，目前都缺乏細則。習總書記指出，要吸取過去國企改革經驗和教訓，不能在一片改革聲浪中把國有資產變成謀取暴利的機會。改革關鍵是公開透明。當前，在醫療領域，絕大部分參加PPP和公立醫院改制的資本，目標是逐利，我們目前的法制體系、管理能力和意願，無法讓他們做到真正的非營利性，而是「打著非營利的旗號，從事營利性行為」。資本的逐利目標和公立醫院改革的方向是矛盾的，我國公立醫院並不缺資本，鼓勵資本進入公立醫院，唯一的可能性是資本利用公立醫院多年來積累的優質資源謀取超額利潤，用公立醫院「優質」的科室、人員牟利，這既造成國有資產的損失，又會破壞公立醫院的體系完整和綜合服務功能，還會加重居民醫療負擔。

　　——資本推動醫生多點執業、破壞分級轉診的風險。分級轉診是全國衛生與健康大會確定的醫改機制建設第一項的任務。目前，社會資本極力推動醫生多點執業，這將干擾分級轉診體系，讓醫生和患者的無序流動更加嚴重。有人認為鼓勵醫生兼職能夠促進分級診療，這種觀點的言下之意是，目前好醫生不去基層，是因為政策的限制。事實是這樣嗎？恰恰相反。現在的政策是完全鼓勵醫生去基層的，但是由於基層投入、激勵、編製等方面還不足，所以基層還不夠強。如果在國家大幅投入、各種政策支持的情況下，好醫生都不肯去基層。那麼，又有什麼理由會相信，讓醫生跟著「私人資本」自主創業，好醫生就會去基層呢？投資者是無利不起早的，他們要麼把好醫生引向專科化、貴族化，要麼通過高額的價格來篩選患者。現在在公立醫院為100個患者服務的醫生，將來可能到了高端私人診所之後，每天為1個VIP患者服務，這個患者固然享受到了最好的服務（也不一定），但是其他99個患者呢？社會資本推動醫生多點執業的實質，是在暫時無法實現公立醫院大面積私有化的情況下，先把公立醫院的好醫生挖出來，在實質上實現公立醫療資源私有化。

　　——投機資本進入醫療行業，製造新的地產泡沫、金融泡沫的風險。還有一種情況，是社會上流動的投機資本，在股市、房市投機受到限制的情況下，把目光轉向醫療領域，目前已經有一些專業的投資併購集團，看上了公立醫院改制和鼓勵醫療投資的政策。這些投機資本往往沒有管理大型醫院的經驗（例如一家收購了某省6家大型公立醫院集團的企業，以前竟然沒有過管理三級醫院的經驗），也沒有辦好醫院的意願，只是看中了醫院資產的巨大價值，希望把公立醫院優質資產（包括品牌、土地）作為投資炒作的標的。一些投機資本利用有關政策，借用發展健康服務業、養老服務業的名義，實質是跑馬圈地、搞房地產，這種例子，在許多省份都有。現在，如果進一步放鬆對投資的管制，將加劇這些資本的投機行為，這些所謂的「投資」並不是真正的實體經濟，也起不到拉動經濟增長的作用，反而會給醫院、銀行、儲戶和國家帶來金融風險。

　　三、如何規範醫療領域的投資

　　第一，轉變思想認識，強化政府責任。在思想上明確，醫療領域最為缺乏的投入並不是投資，而是對基層醫療衛生機構、醫務人員薪酬、公共衛生服務、公立醫院運行等公益性領域的投入，這些投入主要依靠政府，而不能依靠營利性的資本。我國一些改革典型地區的經驗表明，只要政府思路正確，這是完全能做到的。

　　第二，立法先行，把逐利性資本擋在醫療服務體系之外。當前最重要的是制定《非營利醫院法》、《公立醫院改制規範》、《混合所有制醫院管理辦法》等法律法規，切實做到能夠確保進入醫療領域資本的公益性、非逐利性，避免國有資產流失的風險，把那些投機性、逐利性的資本擋在醫療服務體系之外，要求公立醫院和民營非營利醫院必須向社會公開財務信息，才能符合人民利益，同時促進醫療領域投資的健康發展。

　　第三，分業施策，把醫療、教育同其他社會領域區分開。社會領域的範圍很廣，推動社會領域擴大投資，在養老、體育、文化、旅遊等領域，確實是有必要的，風險也不大。但是，醫療和教育同其他社會領域不同，這兩個領域事關社會公平、事關民生安全底線、事關社會主義國家的性質，即使是西方資本主義國家，也很少鼓勵營利性資本進入醫療領域。因此，不能把「社會領域」一概而論，應該對醫療、教育部門擴大投資制定特殊的政策，進行更嚴格的資質審批和監管。

　　第四，對醫療領域新增投資划出明確界限。為了引導新增醫療投資符合當前醫改的方向，應該按照「重基層、輕醫院，重全科、輕專科，重貧困地區、輕富裕地區，重非營利、輕營利」的原則，鼓勵新增醫療領域投資投向基層機構、全科機構、貧困地區，鼓勵非營利性投資。限制對大醫院、專科醫院、富裕地區的投資，限制營利性投資的規模和比例。

　　去年11月7日上午，十二屆人大常委會通過了關於修改民辦教育促進法的決定，增加規定，「不得設立實施義務教育的營利性民辦學校」，對醫療領域來說，道理是一樣的，也應該這樣做。

　　第五，限制民營醫院總量，民營醫院資源所佔比例不宜超過20%。國務院醫改領導小組諮詢專家、哈佛大學教授蕭慶倫教授對世界各國醫療體系的研究表明，私營醫院比例一旦超過20%（按服務量），就會損害醫療體系的公平性和公益性，也會影響公立醫院的質量。他舉例說：「英國私營醫院佔10%，公立醫院的醫療質量沒有被破壞，而新加坡的私營醫院佔到20%，其公立醫院的醫療質量就受到影響了，所以目前新加坡在控制私營醫院比例，而中國一直沒有顧慮到這點，中國的做法是，只要放開醫療服務市場，私營醫院加入競爭就行。」目前，依靠民營醫院來解決看病難、看病貴並不可行，反而帶來了很多問題，這已經成為社會的共識。應該儘快修改有關規劃，對民營醫院規模做出限制，提高准入門檻，讓那些真正有能力、有意願回報社會的資本進入，並建立退出機制，讓其他資本退出醫療領域。

　　第六，明確規定社會資本進入公立醫院，只能採取捐贈的形式。當前，我國尚沒有非營利醫院的管理辦法，混合所有制醫院也缺乏細則，在這種情況下，社會資本進入公立醫院，應該按照國際慣例，採取捐贈的形式。即社會資本將資金捐獻給醫院，並且獲得在命名權等方面的榮譽性回報，但是一旦捐贈，投資者就脫離和資金的關係，不得從醫院經營中盈利。

　　習近平總書記多次強調在醫改中堅持公益性、破除逐利性。推進健康中國建設，是我們黨對人民的鄭重承諾，無論社會發展到什麼時候，都要毫不動搖地把公益性寫在醫療衛生事業的旗幟上。這是廣大醫療衛生工作者的共同心聲，也是衛生行政部門和醫療衛生工作者的責任。為了人民的根本利益，一定要守住醫療衛生公益性這條底線。

　　（作者系國務院發展研究中心副研究員；【原創】來源：崑崙策網）