中醫辯證之八（外感病辯證）

外感病的辯證方法，有六經辯證、衛氣營血辯證與三焦辯證。

六經辯證

六經辯證，是東漢醫聖張仲景在內經《素問.熱論篇》的基礎上，結合傷寒病證的病變特點而總結出來的，是《傷寒論》辯證論治的綱領，主要用於外感病的一種辯證方法。

六經辯證，是將外感病發生、發展過程中所表現的各種證候，以陰陽為綱，分為三陽病證和三陰病證兩大類：三陽病證為太陽病證、陽明病證、少陽病證；三陰病證為太陰病證、少陰病證、厥陰病證。六經病證是經絡、臟腑病理變化的反映，三陽病證以陽經和六腑病變為基礎，三陰病證以陰經和五臟病變為基礎。以病變部位分，則太陽主表，陽明主里，少陽主半表半里，三陰均屬於里。從邪正盛衰及病變性質分，凡正盛邪實，抗病力強，病勢亢奮，表現為熱為實的，多屬三陽病證；凡抗病力不足，病勢衰減，表現為虛為寒的多屬三陰病證。

六經病證既有嚴格的區別，而彼此又是相互聯繫的。若兩經或三經病證同時出現，稱為合病。一經病證未罷，而又出現另一經病證，稱為並病。若病情由一經傳變到另一經，稱為傳經。傳經有循經傳、越經傳和表裡傳的不同形式，但只要掌握循經傳就行了。循經傳是太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰相傳。

太陽病

太陽病就是外感病的初期階段，正氣和邪氣的鬥爭部位是在體表。所謂體表，就是皮毛、腠理、肌肉，這些都叫表。邪氣客於體表，正氣抗邪也在體表，所以一般把它叫做表證。主管體表這一範圍的是太陽經。太陽有它的經，有它的腑。經就是足太陽經，腑就是膀胱。這個經為陽經之長，和足少陰腎為表裡。太陽之氣能衛外而為固，所以邪氣客於體表的時候先傷太陽之經。另外，太陽之氣作為膀胱的腑氣來說，有氣化津液的作用。經和腑是互相聯繫、互相溝通的。太陽的生理有經、腑之分，所以發病的時候就有兩種情況，一個叫做經證，一個叫做腑證。經證就是邪在體表發生的一些病變；腑證就是太陽之邪不解，隨經入腑，使膀胱氣化不利發生病變。經證就是太陽的表證，腑證就是太陽的里證；經、腑是相聯繫的，所以太陽經之邪往裡就能傳到太陽之腑。

太陽經的陽氣虛了，邪氣就可以內傳於少陰，這是因為少陰和太陽是表裡關係，這兩經互相支援和互相溝通。正因為太陽和少陰有聯繫，所以在發病過程中有這麼兩種情況，一種情況就是太陽和少陰兩經同時為病，這叫兩感，就是陰陽兩感。第二種情況，太陽是人身體表的第一道防錢，是抗邪的最表層，如果太陽氣衰，邪氣可以飛渡少陰。

太陽病的經證，最為顯著的特點是「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」。這不僅是一切太陽表證的共同證候，而且還是表證的總綱，包括中風、傷寒，也包括其他外感病在內的表證總綱。在這總綱下又分為兩條：一個叫太陽中風，另一個叫太陽傷寒。太陽中風用桂枝湯，太陽傷寒用麻黃湯。

太陽腑證也有兩個：一個是氣分的蓄水證。邪氣傳到下焦，影響氣分，膀胱的氣化不利，會出現小便不利，這叫蓄水證。另外一個就是血分的蓄血證。表邪入里化熱，熱瘀血結，這叫蓄血證，也叫熱結膀胱。熱邪一入里就容易和體內的一些物質凝結，包括水、血、痰、食物等等，如果凝結就變成致病的因素，發生一系列的證候。

太陽，就是太陽經，足太陽膀胱經。足太陽膀胱經、足太陽膀胱腑是相連的，太陽之腑居於下焦，但是它的氣是通過太陽之經外行於體表，溫暖肌膚，抗禦外邪，保護體表。因為有這樣的生理功能，因此就把它叫做衛氣。不要把衛氣和太陽之氣分開。衛氣是中醫特色性的概念，古代的醫學家對於營氣、衛氣是非常重視的。衛氣在人體的運行有一個規律，白天和夜晚加在一起，衛氣在人體運行五十周，就是五十圈。這五十圈裡，衛氣在白天行於陽二十五周，夜晚行於陰二十五周，然後天就亮了，就到了「平旦」了，人就醒了，所以說「開目為陽，閉目為陰」。陽氣一活動，衛氣就上頭循項而下於太陽，就是說衛氣這時候就要交於太陽經了。這時候由陰轉陽，衛氣行於陽道，就先從太陽經開始。從這個角度講，太陽之氣就是衛氣。因為太陽之氣有這麼重要的作用，所以叫做巨陽或太陽。太者，大也，太陽就是很大的一個陽氣。周身體表的陽氣都受其所轄。正因為太重要了，我才用大量的篇幅加以說明。下面開始歸納。

1． 太陽經證

太陽中風證

臨床表現：惡風，發熱，汗出，頭項強痛，脈浮緩。

辯證要點：（1）本證常由腠理不固，風邪襲於肌表，營衛不和所致。（2）以惡風、發熱、汗出、頭項強痛、脈浮緩為主要表現。

太陽傷寒證

臨床表現：惡寒發熱，無汗而喘，頭項強痛，身疼腰痛，骨節疼痛，脈浮緊。

辯證要點：（1）本證多由寒邪侵襲體表，衛陽被遏，營陰鬱滯所致。（2）以惡寒重，發熱輕，無汗，頭項強痛，身疼，骨節痛，脈浮緊為主要表現，或兼見氣喘等癥狀。（3）太陽中風證與太陽傷寒證的鑒別要點：前者以汗出，脈浮緩為主證，又稱表虛證；後者以無汗，脈浮緊為主證，又稱表實證。

2． 太陽腑證

太陽蓄水證

臨床表現：小便不利，小腹脹滿，發熱，惡風，自汗，心煩口渴，飲入即吐，脈浮。

辯證要點：（1）本證多由太陽經證不解，病邪循經入腑，膀胱氣化失司，水氣停留所致。（2）以水氣停蓄為主要表現：如小便不利，小腹脹滿，口渴不欲飲，飲入則吐等。（3）兼有太陽經證未解的癥狀：如發熱，惡風，汗發，脈浮。

太陽蓄血證

臨床表現：少腹急結或硬滿，神志錯亂如狂，小便自利，脈沉澀或沉結。

辯證要點：（1）本證多因太陽經證未解，邪熱隨經深入下焦，與瘀血結於少腹部位所致。（2）以少腹急結或硬滿，神志錯亂如狂，小便自利為主要表現。（3）太陽蓄水證與太陽蓄血證鑒別要點：前者以小便不利為主症；後者則小便自利，神志錯亂如狂。

陽明病

陽明，指足陽明胃和手陽明大腸，這叫病位；病理就是病所，病的處所，在胃和大腸。陽明叫兩陽合明，兩陽就是太陽和少陽，中間是陽明。什麼叫明？明就是陽氣很昌盛、陽氣很強的意思。太陽叫巨陽，言其大也，太陽之氣布護全身，面積很大；陽明，言其強也，陽明之氣是最強盛的。它夾於太陽和少陽的中間，以它的陽氣最旺。

陽明病是外感熱病過程中正邪劇爭的極期階段，其特點是陽熱熾盛，性質屬里實熱。陽明病發病原因，多由太陽病失治、誤治，傷津化燥，邪熱內傳入里所致；亦有津液虧而陽氣偏盛之人，感受外邪化熱入里而成。其主要脈症是身熱，汗出不惡寒反惡熱，脈大。陽明病以「胃家實」為提綱，就是指胃腸的實證、熱證。根據病變部位和證候特點的不同，可分為經證和腑證兩大類型。

陽明經證

臨床表現：身大熱，汗大出，煩渴引飲，面赤氣粗，心煩，舌苔黃燥，脈洪大。

辯證要點：（1）本證有邪熱瀰漫全身，充斥陽明之經，而腸道尚無燥屎內結的病機。（2）以身大熱、大汗出、大渴、脈洪大為主要表現。（3）有實熱的一般表現：如面赤氣粗，心煩，舌紅苔黃燥。

陽明腑證

臨床表現：身熱，日晡潮熱（下午3-5點為申時），手足汗出，腹部脹滿硬痛而拒按，便秘，煩躁，譫語，甚則循衣摸床，直視而喘，舌苔黃燥或焦黃，舌起芒剌，脈搏沉實有力或滑數。

辯證要點：（1）本證有邪熱傳里，與腸中糟粕相搏而成燥屎內結，腑氣不通的病機。（2）以便秘、腹脹滿硬痛、拒按、脈沉實等為主症。（3）實熱瀰漫於經仍然存在，如身熱日晡尤甚，口渴，汗出，舌紅苔黃燥等；燥熱之邪挾濁氣上擾神明，則見煩躁，譫語，循衣摸床等癥狀。
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