精神分析性心理治療 (施琪嘉)

精神分析性心理治療--初始訪談

　 ——《精神分析案例解析》讀書筆記

初始訪談發展簡史

初始訪談是一個歷史概念。在精神分析發展的早期，並沒有初始訪談這一說。從弗洛伊德的案例來看，他本人是很少在分析開始的4-5次中進行詳細病史收集的，如1909年的鼠人的案例中，直到治療的第一階段結束，病史也還是不更全面的。(Freud,1909d, p. 158)。這在現代的初始訪談中是不可思議的。

精神分析早期採用過一種方法是試驗分析（trialanalysis）。試驗分析的主要目的是評定病人是否具有足夠的條件接受精神分析的方法。這種精神分析的條件可以總結為「四有」——有錢、有時間、有心理學頭腦，有病又沒有病到精神分析的方法治療不好的程度。

可以想像，大量的病人在接受了試驗分析後是被判斷為不適合精神分析的，而當時精神分析又是唯一的一種心理治療方法，所以這些病人得不到任何的幫助。(Fenichel1930, p. 14)

試驗分析的冷酷性使分析家們最終放棄了它。試驗分析的意義在於它是初始訪談的前身，這主要體現在試驗分析的主要目的——評估——現在仍然是初始訪談的主要目的。

1950年代以後，很多動力精神病學家開始嘗試把精神分析的方法和精神病學的方法結合，逐漸有一些結構化或半結構化的訪談方法出現。一位對精神分析的初始訪談有重要影響的人物是Balint。Balint認為，分析式心理治療的任務在於，激發「病人發展和維持人際關係的潛能。」 (Balint and Balint 1961, p.183)，他提出，成功的訪談的必要條件有：（1）對訪談者適當而充分的介紹；（2）創造和維持一種合適的氛圍，讓病人在這種氛圍中能足夠地開放，以便於醫生理解她。（3）關於病人的陳述要總是包含訪談者創造的環境因素。（4）分析師要對治療關係有未來指向的觀念。具體的治療計劃取決於分析師是否能夠預見到訪談關係的發展，並把這種關係轉化為治療關係。（5）對心理治療的新手來說，保持訪談的結構化程度是很重要的，這可以避免分析師因為自身的問題而影響治療流程。（6）對不同的病人要採取不同的訪談方法。反移情可以作為一種較好的診斷工具。

而根據Balint的理論建立起來的Tavistock模型至今仍然是很多從業者（特別是心身醫學）進行初始訪談的理論框架。Tavistock模型提出，初始訪談中要注意三大方面的問題。

第一，醫患關係的發展

1病人是怎麼對待醫生的？病人的這種態度在訪談中有什麼變化？這種變化或態度是否指出了其行為習慣或其與疾病的關係？

2.醫生是如何對待病人的？這種態度在訪談的過程中是否有什麼變化？

a)醫生對病人的問題關注嗎？

b)醫生是否感覺到她可以為病人做些什麼？

c) 雖然病人有各種各樣的缺點，醫生是否感覺到病人有些人性特點是他喜歡的？

第二，訪談中的重要時刻

1.病人令人吃驚的表述或情感流露，比如說口誤，特別是對她生命中特殊時期或特別人物的排斥。

2. 在訪談過程中提供了什麼樣的解釋，病人對這些解釋的反應如何？

第三，結果和評估

1障礙在病人的生活中是如何表現的？（列出訪談中發現的癥狀，已經治療師感到曖昧不明的地方）

2假定的癥狀的意義，用精神動力學的術語表達。

3選擇治療

a)短程治療（焦點治療）的適應性，原因

b)潛在的反對上述治療的論點

c) 精神分析的適應性，原因

d)任何心理治療形式都不適合，原因

e)其他可能適合的治療形式

4.下一步目標:醫生認為主要的癥狀是什麼,哪一個癥狀是首先要處理的？對此癥狀的治療會如何影響到其他癥狀？考慮治療的頻度和療程。

到1970年代，精神分析取向的精神病學初始訪談的第二代代表人物Kernberg提出了結構性訪談（structural interview） (1977,1981) 。他提出精神分析的初始訪談目的在於澄清自我同一性的整合性（the integration of egoidentity）或同一性混亂（identitydiffusion）,評定防禦機制的質量，和現實檢驗能力。同時值得注意的是，他強調了初始訪談中「此時此地」的重要性。在對結構性訪談的研究中，Kernberg把人格結構分成了4類，其中一類是邊緣性人格（borderlinepersonalities），這是他後期的主要理論成就。

在整個精神分析初始訪發展的過程中，其訪談技術既影響了精神病學、現象學、人本主義、行為療法等各個相關領域，又吸收了來自這些領域的成就。總的來看，從精神分析早期到現代，在從實驗分析到初始訪談的過程中，有以下變化：

一，訪談的目的由醫生單向的評估病人是否適合精神分析變成了評估病人狀態、建立治療關係、強化治療動機。

二，訪談的結構化程度逐漸增加。

三，訪談技術中開始注重醫生使用反移情。

也就是說，訪談由單純的判斷病人的適應性和預後變為適應病人人格列出個體化的治療方案，由以治療方法為中心變成了以病人為中心。　

14．6．2初始訪談的任務

初始訪談有三大任務：評估病人狀態、建立治療關係、強化治療動機。

評估病人狀態主要是建立在收集病史的基礎上。一般來說，初始訪談要收集的病史內容有：

1一般信息：姓名、地址、住所、電話、緊急情況下可聯繫的另一個人的名字、年齡、性別、文化、民族、婚姻、職業。

2外觀：身高、體重、衣著、修飾、舉止

3主訴及現病史：癥狀初次發生的時間，同時伴隨的事件、發生的頻率、發生癥狀時的想法、感受、行為是什麼、何種情況下最容易發生（緩解），有什麼事件促進問題發生、對工作和生活有什麼影響、以前如何解決、結果如何、本次如何來就診。

4既往史：既往精神病史和心理治療史，治療類型、治療療程、治療者、治療場所、當時結果、為何結束治療。住院經歷、時間、地點、藥物（劑型、劑量）、藥物服用情況。既往醫療史包括出生情況——順產、難產？是否有宮內窘迫、窒息？童年發育情況、哺乳期狀況、分床時間，重大疾病史、手術史、過敏史。

5 軀體健康狀態：目前與健康有關的疾病、所接受的治療，上一次體檢結果，家族中重大健康問題，目前睡眠、飲食狀況，典型日常飲食，鍛煉情況。

6個人史和成長史：最早記憶，0-6歲，6-13歲，13-21歲，21-30歲，30歲以後的記憶、夢、幻想、學習、職業變遷、家庭變故等。現在生活狀況、居住條件、職業和經濟狀況，與他人關係，愛好，信仰。

7家族、婚姻史：家庭人口、年齡、職業。父母：與（父）母親關係，（父）母親獎勵和懲罰的方式，對自己的期望等。是否受到虐待。與母（父）親相處是典型活動。父母之間的關係。家庭中人口、住址的變遷。兄弟姐妹的排行、哪一個和諮詢者最相似、哪一個最不相似？哪個最受寵，哪個最不受寵，和哪個相處最融洽，哪個最不融洽。兩系三代內精神病史。戀愛次數及過程，婚姻狀況（何時結婚、夫妻關係等），孩子的年齡、與孩子關係。經常交往者的情況。其他

8性史：第一次性經歷，現在性生活，手淫，性交情況，對性的態度，月經史（女性），與家庭成員性接觸、性虐待。

以上信息可以分散在訪談中有側重點地收集。但是基本上很少有能夠在初始訪談內把所有信息都收集全的。

信息收集完成後，要對收集到的信息做出評估。首先要做出的是診斷學的評估，一般使用的評估體系有DSM, ICD, CCMD等。如果是心理動力學傾向的治療師的話，還要做出心理動力學的評估，可以使用的評估體系較標準的有OPD(見本書其他章節)，也可以進行簡單的評估，如資料不夠的話，可就自我功能、防禦機制、個體資源進行評估，資料足夠的情況下，可以形成工作假設，包括自我功能，人格結構狀況，發育分期各階段問題，可能有的創傷，常用防禦機制，移情-反移情類型、阻抗類型、治療同盟、客體關係模式等等。

建立治療關係的技術和方法現在各大流派趨同性很高，Carl E . Scheidt提出，動力學治療中建立治療關係的方法有：（1）透明性（Transparency）:解釋你要做的事情和為什麼要做；（2）參與感：（Participation）:讓病人參與討論。（3）中立（Neutrality）:不要捲入病人的內在衝突和人際衝突。（4）容忍（Tolerance）:接受病人的個人價值。（5）約定（Engagement）：約定治療是為了病人的個人成長。

強化治療動機在動力學治療中體現為：（1）探索和評估訪談相關的病人的期望和意圖，特別是轉診的背景，捲入的其他人等；（2）探索病人對他們自身問題的觀念；（3）不要過早地對潛在的衝突進行解釋；（4）建立良好的治療同盟。

14．6．3 訪談過程

一般來說，初始訪談會持續1-4次，每次50分鐘,每次訪談可分為4個階段。

第一個階段是介紹階段。在治療師和病人相互簡短介紹後，治療師會告訴病人將要問他一些問題。這個階段治療師需要澄清病人就診的背景（探索治療動機）和可能捲入的第三方（主要是家庭）。此階段的透明性體現在治療師要介紹治療的目的和設置。如治療師可以說：「我們這次訪談會持續一小時，如果時間不夠的話，我們可以再安排一次訪談。我們要試圖理解是什麼樣的問題把你帶來這裡。這一次不是治療的開始，但是我們會努力發現那一種治療可以幫助你。」（Scheidt,2003）。

第二個階段是探索階段，又稱為病人階段。探索完治療動機後，治療師應該允許病人自由地談論發生了什麼事情。很少進行干擾，除非是偶爾地點頭以表示理解。有時候可以鼓勵病人複述他說過的話。治療師在此階段主要使用的技術是傾聽。對動力學傾向的治療師而言，傾聽的時候除了注意病人的原話以外，還要注意病人是如何表達的，有什麼樣的情緒，發生的事件及後續事件，病人認為這些事件的意義如何，現實感的精確性和被歪曲的程度，病人的溝通能力，客體的喪失，愛的喪失，閹割焦慮、超我狀況等。治療師要注意觀察病人的主要防禦機制，同時要注意言語和非言語的表達。這是一個病人為主導的階段。（Yuan,2002）

第三階段，分析師階段。在這個階段，分析師會問一些問題，有些問題會涉及到可能隱藏著衝突的領域。這個階段可以擴展病人的視野，獲得更多的癥狀的信息，以及有關家庭史、工作狀況、人際關係、精神病史等信息。在此過程中，分析師形成治療假設和初步的診斷。（Yuan,2002）

第四階段，訪談結束階段。訪談結束要準備足夠的時間。在結束階段治療師要總結本次訪談的主題和內容，適當表達對諮詢者問題的感受和看法，安排續約等。

從整個初始訪談的過程來看，初始訪談的早期要達到的目的是曾經就診背景和可能捲入的第三方。中期的主要任務是解釋治療的設置（收費、療程、頻度、保密性和限制性等）、治療過程、評估的目的。後期的任務主要是總結、反饋治療師的理解，安排下次訪談，或討論其他的治療計劃。（Scheidt,2003）

對分析式心理治療初學者來說，要注意一點，就是自由聯想可以看作是一種治療技術，但是卻要以交待設置的方式告訴諮詢者（實際上，自由聯想既是技術也是設置），治療師可以這麼說：「在治療中你還需要做到的一件事情是，任何在你頭腦中出現想法、情感、幻想，不要加思考、不要加判斷，立即說出來。」

14．6．3有關初始訪談的其他問題

6．3．1開放式訪談和封閉式訪談

在開放式訪談中，治療師的問題和干預相對來說較為自由，彈性很大。當然，這種自由程度要考慮病人的承受程度。整個治療過程中，結構化程度較低。早期精神分析的訪談和對精神分析受訓者的訪談一般都是開放的。

而封閉式訪談的問題一般都預先有大致的設定。治療師不會隨便改動。有時候甚至使用問卷進行訪談。完全的封閉式訪談一開始使用於科研訪談和診斷性訪談。治療的結構化程度很高。短程治療的訪談的封閉程度一般都較高。

現在總的趨勢是，初始訪談的封閉程度較高一些，隨著治療進行，訪談逐漸開放，從短程治療入手，必要時候切入長程治療的模式，對初學者來說，這一點尤為主要。雖然和其他療法比較來說，絕大部分分析式心理治療都是長程的。

6．3．2治療中的第三方

有些時候病人來就診，而診費卻不是由病人本人負擔。這些負擔病人諮詢費的人和機構被稱為治療中的第三方。承擔第三方角色的一般是病人的家屬和保險公司。由於我國現在大部分的確心理治療還沒有納入保險體系，故在此只討論初始訪談中治療師和病人家屬的關係。

在弗洛伊德的時代，弗洛伊德本人是曾經和病人的家屬會面的，如在杜拉和狼人的案例中。但是弗洛伊德總結經驗教訓後，警告分析師，千萬不要把家屬納入治療體系。他曾經鼓勵受分析者閱讀他本人的著作，卻認為讓病人的家屬了解和閱讀精神分析的著作（即便是科普的）是極為不明智的。這會引起家屬對精神分析的反對。(Freud1912e,p.120)弗洛伊德談到，精神分析的治療就像外科手術一樣需要適當的不受干擾的條件，無法想像，外科醫生在做手術的時候一群病人家屬站在無影燈下，對手術的每個步驟問東問西，說三道四，指手畫腳，這是很危險的(Freud,1916/17, p.459) 。

弗洛伊德的經驗是很有道理的，這是基於三個已經被家庭動力學和流調學研究證明的事實（Kohl，1962 ，Bolk-Weischedel ，1978）：1病人在治療的過程中，病人的生活會改變，而家屬的生活同樣會被改變；2如果病人的家屬感覺到被排斥在治療之外的話，那麼他們要麼會把治療師理想化，要麼會對治療師充滿不信任。3很多病人的家屬，特別是重型精神病和人格障礙的患者的家屬，自己也有心理障礙。

雖然弗洛伊德的經驗——把病人家屬的納入治療體系會造成混亂和治療的困難——但是弗洛伊德沒有看到其他的問題。

首先，治療師單方面對病人家屬的拒絕並不會打消家屬對治療師的幻想，相反，可能會強化家屬的不信任感和理想化，特別是對家屬付費的病人來說，家屬可能回憶各種各樣的迂迴方式來影響治療的進程和結果。

其次，病人在分析治療的過程中，如果移情和阻抗不能得到及時修通的話。病人會遵循強迫性重複的原則在日常人際關係中（主要是家庭中）表達他的移情模式。病人通過把家屬當作治療師的替代品把潛意識的慾望付諸行動，從而避免了在治療關係中修通他的類型衝突。最後治療進程還是受到了阻礙。

第三，分析治療必然引起病人的退行，這種退行模式要是得到家屬的強化的話。將會是病人的自我功能受到損害。

所以現代精神分析的模式中，在必要的時候還是可以約見病人家屬的，一般來說，下列情況可以約見家屬：（1）出於病人本人的要求和/或家屬的要求；（2）治療師本人覺得有必要對家屬進行一些簡單的心理健康教育；（3）特殊的治療情況，如病人有重大軀體情況（如厭食症者的電解質紊亂），病人有重型人格障礙需要家庭治療，有藥物或酒精依賴需要合併其他治療方式等。

在約見家屬特別是家屬付費的情況時，治療師要注意表達理解他們承受的多種負擔，並簡要說明治療的過程和可能產生的情況，但不能泄露具體的治療信息。如果發覺由家庭治療的指征或者發現家屬本人有進入個別心理治療的動機，應該建議轉診。

下面幾種情況是必須約見家屬的，這既是治療的要求，更是治療師作為公民必須履行的法律義務，這時候治療的保密原則要打破——

（1）病情的危機情況。如自殺或他殺的行為的可能性並且病人已經開始籌備時，病人的病情需要立即住院時。

(2)存在兒童或老人正遭受虐待或性侵犯的情況，如果虐待或性侵犯來自家屬，治療師需要向公安機關報案。

（3）病人有重大的《傳染病法》規定要上報的病情而隱瞞不報時，除約見家屬，還需向有關部門舉報。

（4）病人患重大精神疾患喪失責任能力時。

而兒童、青少年的治療一般都是需要家屬參與的，這在弗洛伊德的時代便是如此，家屬可以起到輔助自我（auxiliary ego）的作用( Freud 1909d,p.175).

14．6．4結語

學習初始訪談還要注意的是，並沒有一種訪談結構可以適合所有種類的病人。比如說，對需要危機干預的患者上述的半結構式的訪談顯然是不適合的。迄今為止，初始訪談的實踐和理論的研究仍然在進行。就中國目前的心理治療的狀況而言，深入、細緻地研究初始訪談也許是有百利而無一害的。

初次訪談大約45分鐘後，詢問：「與我交談有何感覺」「你是否猜想治療會很舒服」。

最後幾分鐘，須完成：

1.讓來訪者知道我在認真傾聽，以及我能理解他的痛苦。

2.評估來訪者聽到我對問題的初步分析後的反應。

3.幫助患者建立希望。

4.訂立契約，包括確定訪談日期、訪談時間長短、費用、取消訪談的規則、保密原則等。

5.請來訪者在加入治療前，提出任何他想與我交流的問題。

誘導患者對治療師作出反應：詢問來訪者對訪談有何感覺——

1了解是否繼續治療關係

2.也想傳達這樣一個信息：我很在乎他如何看待治療關係。

3.能使一些潛隱、模糊的移情浮出水面。

4.也提示來訪者治療的合作性。——明確強調諮詢師被僱傭的身份，諮詢師想把工作做好，來訪者有權利對諮詢師品頭論足，如果感覺到與諮詢師之間的合作毫無進展，他有權終止關係。

心理治療中的互惠是用經濟交換情感支持及專業技能，體現的是人的互利平等而非關係上的均衡。

　表達對來訪者的理解

第一次訪談沒有時間作可信的、詳細的解釋，首先試圖傳遞的信息之一，就是他們的問題並非不可思議。可以試探性的這樣說，並請來訪者判斷諮詢師的想法是否正確：「根據你對父親的描述，我可以理解為什麼你與老闆不和」或「我注意到你丈夫去世整整十年了，因此很可能你的抑鬱是一種周年忌日的反應」或「你一直揮之不去的思維是常見的創傷後遺效應」。

　評估來訪者對初步分析的反應

在初次訪談中諮詢師必須了解來訪者是如何接受解釋的。這樣才能調整自己的臨床風格，使其與來訪者的特定需要相契合。當與來訪者交流對他問題的初步理解時，來訪者對此作何反應，很大程度上提示了他將來在諮詢過程中如何表現，有的會立即贊同諮詢師的看法，有的會立即反對，有些會感受到了責備，而另一些則感到諮詢師表達了深深的投情。對諮詢師的希望，每個人都各不相同。

　給來訪者以希望

只有當來訪者遇到一位真正的諮詢師，一個頭腦清醒，足以勝任的諮詢師，也許他們才會找到一線希望。在初次訪談結束之前，一旦對來訪者有了初步的了解，常常這樣說或這樣暗示「我想我能幫助你」或「你的問題是日積月累，根深蒂固的，我想我能幫助你在這方面有所好轉，但這需要一定的時間」或者「我相信我能幫助你，條件是你必須同時去看精神科醫生，他們會針對你的情緒障礙給與藥物治療」或者「我看得出來，你對可能改變並不抱任何希望，儘管感到徒勞無益，可你還是來了。我想，過一會兒，我們雙方都會重新燃起希望的。」

　商洽諮詢契約的具體事宜

1.訪談日期及時間長短——諮詢契約的任何具體事宜都絕不能含糊不清。一旦對方決定開展治療，初始訪談的一個重要內容就是確定訪談日期。諸如此類的措詞我會很謹慎「每次訪談45分鐘。有時我可能會超時幾分鐘，尤其當你談話非常投入時，但通常我會按時結束。」來訪者的要求在事後要探究在此請求背後所隱含的意義。

2.費用問題——既然金錢是醫患關係中不可迴避的現實，那就應該開門見山、坦坦蕩蕩、公道適度的向患者收取費用。這種態度表明諮詢師恰如其分地關心自己的利益——這為自虐患者樹立了一個特別好的榜樣。對於那些喜歡探聽虛實的患者，也不無裨益。通常只簡單告訴患者「我的收費是。對此你有什麼異議么？」

3.取消訪談規則------對於顯著異常的患者，會區別對待，從治療一開始就制定了嚴格的規定，無論來不來，均要求患者必須為每次訪談承擔經濟責任。

　診斷

我認為，對患者隱瞞診斷結果，似乎強化了一個觀念，即情緒問題多少是可恥的，因此我們必須委婉而非直言不諱的傳達信息。有時——儘管不規範，dan卻似乎合乎情理——我會講診斷標準告知患者，指出與他求診問題相關的一種或多種診斷類別，並詢問該診斷是否準確地符合他的主訴，或者哪兩個可能的診斷更為準確。因此，診斷由我們雙方共同斟酌、確定。

診斷過程應該與治療過程一樣，遵循知情同意原則。

　請來訪者提問

在訪談結束前，我總是會詢問來訪者，有沒有什麼問題需要我回答。有些來訪者想知道一些具體問題，我會言簡意賅的直接回答諸如此類的問題，我覺得，在決定僱傭某人時，要求對方回答自己提出的問題，是消費者的一個基本權利。在開始諮詢之後，我會對來訪者的問題採取截然不同的態度，更多地思考他為什麼會提出這個問題。而非簡單作答。但確實有人會在初次訪談時，提出不合時宜的問題，例如關於我的同性戀或婚外情問題。這種情況下，既要誠實又要自我保護。我會說「我能理解為什麼了解這些對你來說很重要，但是，我的性生活對我來說是相當私密的事情，回答這個問題會讓我很不舒服。你是否擔心，因為沒有這樣的經歷，我不能理解你？」誠實和坦露隱私不可同日而語，儘管諮詢師有分寸的回答可能會挫傷來訪者的好奇心，但也常常可使來訪者感到釋然，因為他能同時感到諮詢師的尊嚴和可依賴性。

　讓新來訪者準備提供個人史

除非在初次訪談時已經全面得到來訪者的個人史，否則在訪談結束前我會說「今天就到這，我們下周見。下次，我希望全面了解你的個人情況——包括你的父母，他們是什麼樣的人，你的童年，對你有重大影響的事件，你的性生活史，你的工作史，你的治療史，你的夢等等。這會使我了解一些來龍去脈，從而有助於理解你今天所談的事情。所以，在下次訪談時，你是主角，你把你認為重要的任何事情告訴我；我要做的就是傾聽你的訴說，並幫助你理解你的思想及情感所蘊涵的意義。你看這樣可以嗎？」

　與來訪者分享動力學分析

雖然分析動力學診斷應該有度有節，但來訪者隨時有權知道諮詢師對自己問題的假設。事實上，諮詢師將問題起因及作用的初步結論告知來訪者，可以為建立良好的治療聯盟打下堅實的基礎。諮詢師也許可以這樣說：「迄今為止，根據你的訴說，我能理解，你之所以會出現抑鬱情緒，是因為你經歷了如此之多的喪失，卻從未真正地去哀傷；使你無法這樣做的原因，是因為你的家人譴責你『自怨自艾』。你或許也發現，你對此及其他讓你感到無法宣洩的事又悲又恨；如果我們能觸及這種悲傷及憤怒，你的抑鬱情緒也許就會消除。此外，我們還能看到，你的家庭具有先天的抑鬱氣質。看來，你以前並不了解上述這些，也沒有人幫助你了解為什麼容易產生抑鬱，更沒人幫助你控制這種情緒。你認為是這樣嗎？」另一種與來訪者交流動力學分析的可能方式：「聽起來，你好像天生害羞，而且敏感；家人似乎也對此束手無策，不知道怎麼幫助你勇敢地面對周圍人。他們強把你拽進社交場合，令你如坐針氈，結果他們卻總是好心辦壞事。由於接二連三的社交失利，你開始懷疑自己是個異類，所以，最終你只跟自己及自己的思想交流。你感到孤獨，然而一旦產生想親近別人的念頭，又令你恐懼不已。於是，老闆批評你時，你會更加自我封閉，以至於產生幻聽。我們需要解決的問題是，怎樣使你與別人交往時感到輕鬆自在，也包括我；其中還會涉及，如何看待那些你自認為使你異於常人的事情。一旦我們理解了你的某些困惑所蘊涵的意義，我想你會發現，其實你並不古怪。在這期間，如果你仍然出現幻聽，也許你願意考慮去看精神科醫生，他們可以給你用點抗精神病的藥物。你明白我的意思嗎？」

　向來訪者宣教諮詢過程

通常，日常語言而非專業術語，絕對足以表達為什麼諮詢師會對傾聽來訪者的夢或自由聯想或記憶以及來訪者對諮詢師的反應感興趣，諮詢中某些更深奧難懂的問題，也可以如此深入淺出地作出解釋。

夢——我經常發現，當在意識水平似乎什麼都想不起來時，夢可以包含許多關於其深層困惑的信息。

自由聯想——來訪者的談話越是不存芥蒂，諮詢師對他的理解就越透徹；如果來訪者發現自己疑慮重重，無論如何要試著把它說出來，或者至少應該告訴諮詢師，是什麼使自己難以啟齒。

記憶——通常，解決問題的第一步是了解它產生的根源。

來訪者對諮詢師的想法和感覺——我理解，這樣直截了當的問話方式很奇特，尤其當你對我頗有微詞時，也許還令你感到尷尬。但在某種意義上，治療機會是學習發展緊密關係的一個縮影；而且通過探索存在於你我之間的情感，我們有機會重新審視那些可能在其他場合發生在你身上的情感事件，而這些體驗，沒有人會在社交場合談論。你也許會發現，對我的感覺其實就害死你現在或曾經對他人的感覺；一旦我們理解了這一點，應有助於你了解並改變自己。

溫尼科特對如何把握案例釋義的尺度的回答：「我對案例進行釋義有兩個前提，其一，讓患者知道我不是在夢囈；其二，讓患者知道我可能犯錯。」