危北海治療消化性潰瘍經驗：扶正祛邪 四法兼施

　　首都醫科大學附屬北京中醫醫院危北海教授是當代中西醫結合脾胃學說和脾胃疾病研究開創人之一。其脾胃病學術理論及臨床經驗頗豐，特別是在中醫脾虛證的研究上有重大貢獻。筆者今簡單介紹危北海治療消化性潰瘍的學術思想和臨床經驗。

　　本虛標實是基本特點

　　祖國醫學無消化性潰瘍的概念，但根據其臨床表現，一般屬於「胃痛」的範疇。危北海認為該病的發生與情志失調、飲食不節、外邪入侵等因素密切相關，脾胃虛弱為本病的根本內因，內外因相結合，在本虛的基礎上加上外邪的入侵，導致本虛標實，是本病的基本特點。

　　現代醫學也認為消化性潰瘍是一種多致病因素引起的以胃和十二指腸潰瘍為病理特徵的慢性疾病。其發生是由導致潰瘍的攻擊因子(外邪)與防禦因子(正氣)失去平衡的結果；當攻擊因子增強或防禦因子削弱時就可能發生潰瘍，而當攻擊因子消退而防禦因子增強時，潰瘍就會癒合。這與中醫學「正氣存內，邪不可干」的病機學理論相一致。因此，危北海認為治療根本原則是扶正祛邪，且要根據邪正盛衰及患者體質不同特點辨證論治。

　　中醫辨證論治大法

　　健脾和胃以補虛

　　危北海認為本虛是消化性潰瘍的基本特點，也是本病最常見的證型。大量的臨床觀察和文獻報道表明，脾胃虛弱是本病發生的基本內因，脾胃氣虛則氣血生化無源，免疫力低下，易外感邪毒及產生瘀血、食滯、痰飲等病理產物，而致臟腑氣機失調，經脈不通，局部組織失養而形成潰瘍。

　　同時，消化性潰瘍經久不愈，出現胃失受納，脾失運化，而導致後天失養，變生他病。正如李東垣所言「脾胃內傷，百病由生」，「百病皆由脾胃衰而生也」。這也是後期消化性潰瘍多為虛證表現的原因。

　　因此，脾胃虛弱多伴隨該病發生髮展的整個過程。在治療時，強調顧護脾胃之本的重要性。從現代醫學的觀念來看，要根本治癒主要是增強胃黏膜的保護因子和祛除胃黏膜的攻擊因子，而健脾和胃法不論從臨床療效還是從實驗研究來看，都具有強大的保護胃黏膜的作用，常用藥物如党參、黃芪、白朮、黃精、甘草、乾薑等。

　　危北海認為在治療脾胃虛弱癥候時應重點辨別脾胃氣虛和陰虛。胃氣虛證與脾氣虛證，治以健脾益氣為主，用四君子湯為基本方治療。脾陰虛治療可採取補脾滋陰法，藥用人蔘、山藥、白扁豆、薏仁、蓮肉等；或用慎柔養真湯(四君子湯加山藥、蓮肉、白芍、五味子、麥冬、黃芪)或六神散等(四君子湯加山藥、扁豆)加減。取甘平，甘涼，質地濡潤之品，意在補而不燥，滋而不膩。

　　胃陰虛證常用益胃湯之類加減，葯如沙參、玉竹、石斛、麥冬、天花粉之類。消化性潰瘍臨床上還可表現為脾氣虛弱和脾陽不足的表現，治療多用理中湯溫中健脾，若兼腎陽不足，用附子理中湯以溫補脾腎之陽。

　　活血通絡以止痛

　　胃脘部疼痛是消化性潰瘍的主要臨床表現，其主要病機為「不榮則痛」和「不通則痛」。危北海認為胃痛之病，久久入絡，而致血行不暢；故治療胃痛，應當明判在氣在血，而施以理氣活血之法。

　　研究表明，消化性潰瘍普遍存在微循環障礙，而活血化瘀葯能增加胃黏膜組織的循環灌注，促進其能量代謝，促進上皮再生，從而提高潰瘍癒合質量，促進潰瘍癒合。臨床上他常選用藥物有丹參、鬱金、川芎、當歸、赤芍、紅花、澤蘭、三七、乳香、沒藥、三七粉等。

　　解毒導滯以和胃

　　在辨證施治的原則下，危北海常運用解毒導滯和胃之法，重用清熱解毒和活血涼血之葯。常用藥物有銀花、連翹、白花蛇舌草、野菊花、虎杖、半枝蓮、丹皮、赤芍等；若熱毒較甚，則可加用解毒消癰之品，如蒲公英、敗醬草、魚腥草、紫草、茜草等。

　　此類藥物可加速炎症吸收和消退，制止出血，增加胃黏膜血流量，改善微循環，使急性炎症消退或基本恢復，可收到較好的臨床效果。但此類藥物多為苦寒之品，恐其損傷胃氣，濕熱瘀毒的癥狀減輕或消失時，多減輕其用量，並用顧護脾胃之法，以復其本。

　　條達升清以降逆

　　具體治療消化性潰瘍病時還應根據脾胃本身的生理、病理特點，靈活制訂治療方法以遣方用藥。由於脾胃居中焦，具沖和之性，通連上下，是氣機升降之樞紐，通暢是脾胃的基本功能特點，且患者多以脾胃虛弱為內因，加上邪侵、濕阻、食積、血瘀和鬱熱等病理因素的影響，多會出現脾胃升降失和表現。

　　因此，調理脾胃升降在消化性潰瘍病的治療中是一個不可忽視的環節。危北海認為治療關鍵點有二：一在於條達肝木；二在於升清降逆。臨床上應結合具體患者，結合辨證論治的精神而靈活掌握。

　　可在補中益氣之中加枳實、佛手、大腹皮之屬，使之生中有降；氣滯濕困者，可用藿香、佩蘭、半夏、厚朴、滑石以芳香淡滲，濕祛則脾運。若脾虛食滯，則用雞內金、焦三仙、砂仁、炒萊菔子等，以消導化積，食化則納自振。

　　案例賞析

　　秦某，男性，43歲，2010年8月9日初診。

　　主訴：胃脘脹滿伴周身乏力2年，加重1周。患者平素喜食肥甘厚味、辛辣等物；2年前出現胃脘脹滿，飲食減少，四肢乏力。外院胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎伴十二指腸球部潰瘍，HP(+)。經中西醫治療，病情時輕時重。近1周來因飲食不慎，出現胃脘脹滿加重，腰酸背痛，口苦口乾，乏力，遂來就診。

　　刻診：胃脘痞滿，精神萎靡，周身乏力，口苦咽干，時有泛酸，夜寐不安，小便黃，大便正常。舌淡紅苔薄黃，脈沉細。

　　辨證分析：患者平素嗜食肥甘厚味，後天失養，脾胃不足；脾胃居中州，為氣機升降之樞紐，脾胃不足，則陰陽不交，上下不通，而出現胃脘痞悶。脾主四肢，脾氣不足，不能充養四末，則會導致四肢乏力，而腰膝酸軟又為腎精不足之象。脾胃不足失其運化，氣機痰濕內阻，郁而化熱，久則為瘀為毒，口苦咽干，泛酸，小便黃，舌苔黃，又為瘀毒內蘊之徵，舌質淡紅，脈沉細為脾腎不足之象。

　　中醫診斷：痞證（脾腎兩虛，鬱熱內阻），治以健脾益腎，活血解毒。

　　處方：黃芪20克，白朮15克，乾地黃15克，丹參20克，當歸15克，龍葵10克，白花蛇舌草20克，夏枯草20克，厚朴15克，枳殼15克，枸杞子15克，甘草10克。

　　日1劑，水煎服。並囑：忌食辛辣厚膩之品，清淡飲食，加強體育鍛煉，調情志。

　　服用上方2周後，胃脘脹悶，納差較前明顯好轉，但夜寐欠安，口苦。上方加用炒酸棗仁30克，黃連10克，服用兩周上述癥狀均明顯好轉，囑用參苓白朮丸將息調理。

　　按：方中以黃芪、乾地黃為主葯，黃芪味甘、性微溫，具有健脾益氣的功效。白朮、枸杞為輔葯，白朮味甘苦性溫，具有補脾益胃、燥濕和中等功效。《本草匯言》：「白朮，乃扶植脾胃、散濕除痹、消食除痞之要葯也。脾虛不健，術能補之；胃虛不納，術能助之。」《湯液本草》也認為白朮具有「消痞、補胃、和中」的功效。枸杞性味甘平，能滋陰養血，方中用枸杞之意在於增強補腎作用。

　　本病以氣血凝滯為標，所以用枳殼、厚朴、當歸、丹參為佐葯以理氣活血，其中理氣葯還有防止補腎葯滋膩的作用。丹參系活血化瘀中藥，根據《神農本草經》記載，該葯可以主寒熱積聚，有破癥除瘕的功能。佐用龍葵、白花蛇舌草、夏枯草以清熱解毒。甘草調和諸葯為方中使葯。

　　綜合分析可見，本方以健脾補腎為主，兼有理氣活血、清熱解毒之功，是補中有通，通補結合的一則方劑。