闌尾炎的超聲診斷技巧
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對於闌尾的超聲，大多數人都會有一種「愛恨交加」的心情，愛是因為超聲檢查出它的位置和狀態是我們的責任，恨是因為這傢伙實在太難找了，有時費了很大的精力也沒有成功找到它，很是丟面子的事，大家在網上也沒少討論它的超聲手法，記得剛從事超聲工作時，好像好長時間也沒有見過其真面目，以後隨著工作時間增加，也就慢慢對它有個了解了。
前言：我要強調的是，闌尾炎的準確診斷，離不開基礎醫學知識的支持，所以要想提高闌尾炎的診斷，就必須先認真學習相關基礎知識！首先詢問病史很重要，闌尾梗阻和細菌感染是急性闌尾炎的發病的重要因素。臨床以轉移性右下腹疼痛和全身感染中毒癥狀為主要特點。
主要體征為右下腹麥氏點壓痛和反跳痛。
一般來說，正常闌尾位置在髂前上脊與臍連線中外1/3處，可稍偏右上，偏左不多見，個別有達肝下，這兒不介紹特殊位置闌尾
一般不需作檢查前準備，如高度肥胖或腸氣體太多時可予溫水灌腸，應用胃腸造影劑灌腸其效果更加。
體位：平卧位，左右側卧位均可，腹肌緊張應微曲下肢檢查。
探頭以腹部凸陣及高頻交替使用效果更佳，無高頻可使用腹部探頭的放大功能。
探查方法：
1、利用闌尾根部和盲腸解剖位置固定的特點，採用盲腸部位橫切順旋轉、縱切逆旋轉找到闌尾根部再延伸逐段顯示闌尾全貌，因為闌尾發炎為一彎曲小管狀回聲，在一個切面上不可能全部顯示。
2、利用右下腹疼痛最顯著點，重點觀察，尋找闌尾基本圖像及間接徵象。
3、利用「靶環征」「小同心圓」征是多數闌尾炎特徵性改變的特點，直接在感興趣區去尋找，一般先用腹部凸陣3.5MHZ，如找到再作其縱斷面並可見其根部及盲腸，之後用高頻看細節。
上述三種方法都必須把闌尾和腸管區分開來，腸管較寬、內容物壓之蠕動、隨時間而改變形態,闌尾則相反，而且一端為盲端另一端與盲腸相通。
即檢查前先讓患者指出最痛點，然後用逐漸加壓的手法在髂血管前方進行縱、橫斷面掃查，每次掃查時間不少於10分鐘，由於加壓後腸氣可被驅開，還可導致腸管痙攣，使得視野更為清晰，通常會有陽性發現。然後先用腹部探頭在右下腹髂血管前方（一般闌尾都位於該附近）探察有無腫大的闌尾，超聲表現為條索狀低回聲，一端為盲端。盲腸，腰大肌對尋找闌尾也很有幫助。在靜止的闌尾周圍可見蠕動的腸管（動中取靜）。闌尾周圍局限性積液時稱此徵象為「咖啡豆」征，是超聲診斷闌尾周圍膿腫的重要指征。
再用高頻探頭（我們多選用腔內探頭，掃查的範圍廣，而且緊貼皮膚）仔細觀察，可以清晰查見腫大的闌尾的低回聲增厚的管壁，擴張的管腔以及管腔內強回聲的闌尾糞石等。
一、如何找到闌尾？
記住這句話：要找到闌尾，先找到回盲部；要找到回盲部，先找到升結腸。
1、讓我們先來找升結腸，升結腸的超聲特點：位於右腎前方，超聲圖像外形呈波浪狀（結腸袋的原因），正常只能顯示結腸表面圖像，因為內多含有糞石及氣體，一般沒有液體。由於有上述特點，所以升結腸是很好找的。
2、沿著升結腸向下探查，在右下腹可以找到回盲部。回盲部超聲特點：切面與迴腸末端長軸一致時，可見到迴腸末端插入結腸的圖像，插入段逐漸變細。切面與迴腸末端長軸垂直時，可見到類似腸套疊的「同心圓」聲像圖。迴腸常有蠕動，結腸不動。
3、在回盲部後下方兩厘米內，就應是闌尾的連接處。所以一般找到回盲部後，探頭不要移動，就地旋轉，應該可以找到闌尾的出口及近端。闌尾壁回聲呈：強—弱—強。闌尾腔內一般為線樣強回聲。
先定好體表位置，然後探頭局部橫切，先在偏右部位找到盲腸，特點是寬大、內容物較多且活動頻繁，然後探頭慢慢向左移，同時探頭輕微做小幅度扇掃，發現與盲腸相連的一小管狀結構後，延其長軸查找有無盲端出現，如有則是闌尾，其表現還會有：
（1）適時觀察，位置固定不動；
（2）加壓探頭其不能被壓扁；
（3）橫切之為類似同心圓結構；
（4）CDFI：可見其壁出現血流信號；如為發炎之闌尾，當探頭加壓時局部疼痛明顯，更甚者超聲可見其周有暗區（膿性滲出），闌尾正常時腔內沒有什麼東西，當有炎症時一般會有糞石樣強回聲，絮狀中等回聲（炎性產物）
（5）如果是發炎之，其附近還會有腫大之淋巴結
注意點：
1、闌尾的位置通常在右下腹，但是也會異位。要仔細找升結腸及回盲部。
2、兒童特別是幼兒因為身體本身就比較小的原因，所以闌尾的位置相對成人來說，一個切面上多會帶到腎或肝等器官，不要認為異位了。（要結合實際情況看）
3、探頭要選擇高頻的，有時胖的病人，需要結合低頻探頭輪流看。
4、找不到時，問病人哪裡最痛，然後在那裡仔細看。
5、闌尾多在髂血管周圍，所以髂血管也是一個重要的尋找標誌。
6、看不清時，要逐漸加壓的方法，驅趕腸氣。
7、隨著彩超設備的解析度提高，正常闌尾是可以顯示的。只要具備了仔細、認真、耐心和一台好的超聲設備，那麼正常闌尾的顯示率不低於70%。
經驗分享
1、首先我們要運用腹部探頭縱切、橫切右下腹部，用力由輕到重，以推開腸氣的干擾。
2、根據第一步如果有壓痛點，換做淺表探頭、一般頻率7-12M,用鏟草皮式的方法做縱切，橫切，重點觀察病人有壓痛的地方。
3、根據第2步所得的影像資料，觀察闌尾大小、形態、腔內有無異常回聲、闌尾與周邊組織的關係等內容。
4、最後判斷闌尾的情況。
採用逐步加壓、探頭旋轉、低高頻探頭聯合掃查的方法觀察闌尾。
5、探頭橫向放於腹部並加壓，以升結腸為標誌從右上腹向下掃查，至盲腸後行多方位多切面掃查，以尋找闌尾的所在。尤其注意盲腸後外、內上位的掃查，以減少後位闌尾和異位闌尾的漏診。若病人指出確切的的壓痛點，則在此部位向深面掃查。加壓有助於排除腸道內氣體和內容物的干擾，使內部結構更接近於探頭，便於對病灶區進行觀察。
注意適時停止加壓以減少病人的不適感；還應注意緩慢釋放壓力以減輕反跳痛。
6、自臍部向最明顯的壓痛點橫切掃查，區分正常與非正常所見，然後將探頭旋轉90°對闌尾區域進行掃查。
7、低、高頻探頭聯合掃查。高頻探頭因其較高的分辨力對於較細的單純性闌尾炎顯示率明顯高於低頻探頭，尤其在鑒別闌尾與無明顯蠕動的小腸時顯示出獨到的優點。一般急性炎症的闌尾張力都較周圍小腸高，形態相對比較固定，無明顯蠕動；但小腸多有不同程度的蠕動，高頻探頭可清晰顯示腸管及腸內容物的輕微蠕動。對於闌尾周圍淋巴結增大，高頻探頭顯示率也明顯高於低頻探頭。但高頻探頭穿透力有限，對肥胖患者、右下腹明顯脹氣的患者有明顯的局限性，所以在超聲檢查過程中宜先應用低頻探頭進行全面觀察，採用低、高頻探頭聯合掃查。
8.注意運用腹部探頭的時候用力要由輕到重、緩慢加壓。
9.注意掃查的範圍一定要廣，有的闌尾有變異情況，一定不要漏診
10.有的老年人癥狀不典型，白細胞也沒有明顯增高，這類患者一定不能漏診。
11、有高頻探頭與低頻探頭結合最好，高頻容易發現問題，低頻對測量範圍、大小及周圍情況比較方便。
12、探測部位可以在右下腹麥氏點附近，探頭作順時針或逆時針檢查（按個人習慣），探頭可加壓與放鬆相結合。
13、一般情況下先找「指狀」或「蠟腸樣」回聲，再對該回聲進行仔細檢查，以明確是否為腫大闌尾回聲，可注意該回聲周圍是否出現高回聲的網膜回聲，或是否有指端樣盲端、內部強回聲伴聲影的團塊、周圍局部不規則積液無回聲區、周圍發現淋巴結回聲等情況。
14、再輔於在發現目標區用探頭加壓是否能引出超聲墨菲氏征，並擴大探查範圍排除腎、輸尿管急性病變，基本可以作出診斷。同時需注意存在合併症。
15、如出現闌尾炎症擴大並大網膜包裹後，該區回聲似更無規則，顯得複雜，需更加仔細檢查，可結合臨床進行報告。
超聲診斷：
1.具有盲端的管狀結構；有張力感，加壓不變形；動態觀察其內無內容物蠕動，橫徑大於8mm。
2.局部周圍腸系膜可見腫大淋巴結。
3.闌尾周圍可見炎性滲出物，可見減弱回聲，腸間隙可見少量積液。如果闌尾壞疽穿孔，周圍小片狀液性暗區，闌尾輪廓不清晰，內透聲較差。
4.注意回盲部情況，大部分其他腸管不擴張，但回盲部可見稍擴張，且回盲部腸壁稍增厚，回聲減弱，發炎闌尾可以在稍擴張的回盲部周圍旋轉探頭來尋找，減少漏診。
闌尾炎的超聲描述
單純性闌尾炎：表現為輕度腫脹的管樣結構，直徑常位於6~10mm之間，闌尾壁增厚，壁層次尚清晰，闌尾腔內呈無回聲。可有糞石強回聲團。
化膿性闌尾炎：闌尾張力增高，闌尾膨脹明顯，呈囊袋樣改變。闌尾直徑常大於10mm，闌尾壁增厚，毛糙、模糊，腔內見膿性光點樣回聲。（有時闌尾炎無法分型，既像這型，又像那型）
壞疽性闌尾炎：闌尾壁明顯增厚，不連續，輪廓不清，可見不規則低回聲區，內部回聲雜亂。合併穿孔時：表現為右下腹的不規則低回聲或無回聲的包塊，內常有點狀、氣體樣強回聲，包塊周圍粘連明顯。
1、掌握闌尾超聲的基礎，基本上是結腸的解剖結構及超聲表現，闌尾是一圓形管狀器官，一般長約5—7cm，直徑0.5cm左右，而成人的闌尾更細，約O.2～0.3cm，一般闌尾從由里向外分黏膜層(超聲顯像呈低回聲)，黏膜下層(高回聲)（這一層很重要），環肌層及縱肌層(低回聲)，漿膜層(高回聲)，從外到內就是高低高低，正常闌尾一般不顯示（腹部探頭如能顯示20%，你就是高手中的高手），偶爾可見，一般闌尾的超聲正常直徑是6mm，不超過7mm。
2、（1）急性單純性闌尾炎為病變早期，闌尾主要改變是充血、水腫和白細胞浸潤，腔內無或積液不多，闌尾輕度腫脹。闌尾輕度腫大，炎症局限於黏膜和黏膜下層，黏膜可有小潰瘍或出血點，黏膜充血，故超聲圖像以黏膜增厚為主。外徑超過0.7cm。
聲像圖特徵：
①闌尾輕度腫大。
②闌尾黏膜下層(高回聲)較薄。
③闌尾縱切面形態似臘腸樣，橫斷面呈「靶環」狀。
④闌尾腔內呈均勻的弱回聲（闌尾腔內只要出現回聲，就一定有問題啦）。
（2）急性化膿性闌尾炎闌尾腫脹明顯，壁各層均受累，並形成小膿腫，闌尾腔內積液，漿膜層高度充血並有膿性滲出物。闌尾腫脹、增粗，外徑在1.0cm以上。
聲像圖表現：
①闌尾明顯腫大。
②黏膜下層明顯增厚並連續性欠佳，呈高回聲。
③闌尾縱切面呈臘腸樣，橫切面呈「靶環」形，闌尾腔內呈線樣低回聲或無回聲。
④闌尾區邊緣呈弱回聲或無回聲，且不均質。
（3）壞疽性闌尾炎闌尾壁缺血、壞死，常有穿孔，並有較多滲出液。各層壁壞死，炎性滲出，壁明顯增厚，並且厚薄不一，層次不清，局部可穿孔，形成腹腔積液，闌尾腫脹更明顯，外徑可超過1.5cm。
聲像圖表現：
①闌尾明顯腫脹。
②闌尾黏膜下層的高回聲帶部分消失或完全消失。
③闌尾縱切面呈管狀，橫切面呈「靶環」形。
④闌尾腔擴大並呈低回聲或無回聲。壁增厚且層次不清，壁厚不一，闌尾周圍液暗區明顯，闌尾壁可見連續中斷，橫徑≥1.5cm，常與化膿性闌尾炎不易區分。
（4）闌尾周圍膿腫 闌尾區呈低回聲，夾有帶狀回聲的混合性包塊。且部分患者可在暗區中央發現已壞死的闌尾，呈不均勻的條索狀強回聲急性闌尾炎的間接聲像
①闌尾腔內有糞石。
②炎症累及回盲部，回盲部局部腸壁水腫增厚。
③闌尾腔內積氣，常提示為產氣菌感染。
④右下腹腔積液。
⑤腸系膜水腫增厚和大網膜包裹包塊。
⑥右下腹局部膿腫形成。
⑦穿孔並發腹膜炎時，可見腸麻痹引起的腸管擴張、蠕動弱或消失。
得注意的是由於高頻探頭穿透力的限制，對肥胖者檢查不理想，此時可用低頻探頭擴大圖像倍數來顯示，探頭加壓也可以拉近與闌尾區的距離。闌尾為管狀結構應與正常腸道回聲、網膜回聲相鑒別，腸道同樣呈「雙邊影」，但有蠕動，且其遠端與周圍腸道相通無盲端，而網膜回聲縱斷面似為管狀，但其橫斷面為非同心圓結構。闌尾的位置隨盲腸而變異，如盲腸後位闌尾則由於腸氣干擾顯示很困難，對異位闌尾則需要擴大掃描範圍。對於女性患者，右下腹發現混合性包塊時鑒別診斷尤為重要，需排除異位妊娠、卵巢囊腫尤其是畸胎瘤蒂扭轉、附件炎性包塊等。
總結：
闌尾腫大時，內腔是擴張的，原因就是內膜層增厚和分泌物增多之故，但粘膜下層因是高回聲，而能顯示，這就是闌尾炎分型與病理類型對應關係基礎
一型→→→→卡他性（單純性）
1、輕度腫大
2、粘膜下層較薄
3、縱斷面如臘腸形，橫斷為為靶環狀
4、內部均質弱回聲
二型------化膿性
1、明顯腫大
2、粘膜下層明顯增厚，回聲更強
3、縱斷面為臘腸形，橫切圓形
4、內部回聲不均
三型→→→→壞死型闌尾炎
1、明顯腫大
2、粘膜下層無明顯進一步增厚，但可以出現一部分消失
3、縱斷面仍為管狀或臘腸形，橫斷為圓形
4、管腔內片狀低回聲或無回聲
四型→→→→膿腫型闌尾炎
1、粘膜下層完全消失
2、其它同三型
心得體會
我們在診斷闌尾炎時，主要看的就是粘膜下層情況，至於其大小，形狀，周圍多少滲出，腔內多少東西，包裹大小等，都不是主要因素，但這些因素是決定治療的一些參考因素
超聲診斷闌尾炎的聲像圖技巧大家學習收益多多，本人再從臨床上談一點體會，闌尾炎的表現是五花八門，極易誤診，相信每一個經常追訪手術結果的人都會有很多慘痛的教訓，一定要明白超聲的局限性，要反覆的向臨床醫生講，超聲沒發現不等於不是，要年年講，月月講，天天講，讓臨床醫生都知道這個道理。還有超聲醫生一定要親自用手進行常規觸診，親自體會一下壓痛的位置，程度，對壓痛最明顯處進行重點探查。手法應該成為超聲醫生必備的「第二個探頭"。最後在提示中千萬不要摟得太滿了，對於臨床表現不典型的，提示只能說未見闌尾回聲，建議複查，對臨床表現典型而超聲確實無陽性發現的，可提示：右下腹未見闌尾回聲，結合臨床闌尾炎不能排除，建議複查。總之一定要做好保護性醫療，防止發生醫療糾紛。謹供參考！！
如果超聲檢查不能明確診斷，推薦再採取其他影像學診斷方法或者通過臨床表現決定治療方案，這樣可以減少影像學檢查的假陰性率，並增加外科醫生對影像學檢查的信任。如果超聲能顯示闌尾，而且闌尾形態正常，明確提示其他診斷，則進一步的治療方案應根據超聲檢查結果決定。
三定定一線口訣核心總結
1腹膜在哪裡
2回盲部在哪裡
3髂血管在哪裡
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