胡希恕講金匱要略（三）

腹滿寒疝宿食病脈證治第十 言，這個就是用巴豆主要的一個癥候，腹脹痛尤其心下的地方閉塞的很，非急下不可的。又治連年積冷，流注心胸痛，底下注解這類情況用這個方子是可以的，多年的積冷流注在心胸，感覺心胸痛。並冷氣上沖，上沖沒有熱候，感覺有冷氣往上沖。或落馬墜車都有用巴豆劑的可能，巴豆是一種快葯，吃了讓人上吐下瀉，我們桔梗白散不就講了嘛，吐下的厲害喝點涼水就好了，所以這個葯啊，就是內里有寒有實，是 寒實證，所以用溫下法，巴豆本身這葯就是溫，是個熱葯，所以這個利於寒證實證，不利於熱證虛證，寒實證而有心胸痛，象他所說的癥候，尤其這個腹脹痛， 腹脹痛也就是心下閉塞。 　　這一章主要短氣都講在胸痹篇里了，不單是說這個病，有時這個胸痹也就牽連到心痛，我們用栝樓薤白治心絞痛，也用過，是這麼用，只是這兩味葯或者用栝樓薤白半夏湯，效果都不理想，配合四逆散，我常配四逆散，四逆散就是柴胡、白芍、枳實、甘草，四逆散加栝樓薤白配上桂枝茯苓丸我常這樣加，有時候也擱生薑。那麼這個配法也就包括桂枝枳實生薑，四逆散有枳實，桂枝茯苓丸有桂枝，你再加上生薑桂枳姜三樣你都有了，另外擱栝樓薤白，心絞痛有時候也起作用，也挺好的。總而言之臨床上我們方劑運用變化，你看書里有認識，到時你會用的，這隨便舉個例子了。但是栝樓薤白或者栝樓薤白半夏這類的方劑對胸痛，離開心臟、不是心臟和心臟沒關係的一種胸痛好使，只是胸痛胸滿，那是挺好使的，就是說我們說的肋膜炎啊，有一種偏於痰飲的，就是水，那時你只用栝樓薤白力量是不到的，有的時候要用到十棗湯，十棗湯我們講痰飲的時候就講了，有的時候用那個，一般我們用栝樓薤白就行了，也用半夏栝樓薤白，都挺好使，如果有胸脅滿配合柴胡劑。在臨床上主要是這樣的，我們雖然對方劑要熟，你不要守著方子治病，那麼有這種心痛的病，但是現有柴胡證，胸脅滿、心煩喜嘔，那你就再配合柴胡劑使用這些方子都可以，所以我們每一個方劑的應用，既要熟，那麼對合方運用慢慢就會會了，我以前也是，所以我們要常臨 床，一個方劑適應不了，你就多拿一個方劑，但是你 方劑不熟，你哪都不知道就不行了，隨便加藥，亂七 八糟就不好使了，今天就講到這了，有時間再詳細說 說。 腹滿寒疝宿食病脈證治第十

　　趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難。原來這是一段，底下又一段。趺陽脈就是脾胃脈，候脾候胃，微者是虛，弦者是寒實，弦脈一般和緊脈差不多，主寒又主實，是寒實。胃既虛，寒又盛，法當腹滿，我們講《傷寒論》太陰篇，腹滿而痛這是虛滿，虛滿有寒。假如要是不滿，胃是虛，假設寒不在胃裡，也必從下往上攻，所以大便難。兩胠疼痛，兩胠就是兩側兩脅，道理是虛寒從下上，因為胃虛啊，胃虛"邪之所湊，其其必虛"，寒在下乘著胃虛就往上了，往上攻，所以兩胠疼痛，那麼這氣往上攻，不往下去，所以大便難，這是寒從下上的一種現象。當以溫葯服之，這溫葯服之是雙關的，上面那段，法當腹滿當然也要用溫葯了，那麼這個病也要用溫葯了，這是一段不是兩段我剛才說錯了，一段分為兩解，一個是趺陽脈微弦，微者胃虛弦者寒盛，胃虛又有寒，依法當腹滿，這是虛滿。不滿者必便難，如果不滿，胃雖虛，寒當時沒在胃裡頭，那麼當時就不滿，光虛而已。可是虛下面有寒，不然脈不會弦的，下面的寒也必乘虛而上攻，所以大便難，兩胠疼痛，道理就是寒從下上，就是由於胃虛，寒從下上。這兩種情形，無論是胃虛而滿，或者是大便難、兩胠疼痛，寒從下上這種情形，都應該用溫葯來治療，那麼該用什麼溫葯呢？他在這沒有具體講，是原則是說的，當然陰證而實。這是第一段，說這個腹滿，上面講的都是虛寒，有虛有實有 熱有寒，不是一樣的，所以底下對腹滿有所發揮。 　　病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之，舌黃未下者，下之黃自去。到這是一段，底下"腹滿時減，復如故，此為寒，當以溫葯。滿有實有虛，實滿裡頭有東西，按著有抵抗，大力按有拒按有疼痛，就是胃家實那種滿，一按就疼。所以脹滿按之不痛，裡面沒有東西，所以也就不疼，不痛者為虛。假設裡頭痛裡頭實的很，你碰不得，一按他就疼，這為實，實者可下，虛者不可下也。舌苔黃這是里實的一個癥候，我們臨床上常看舌苔，腹脹滿又拒按，舌苔再黃，肯定是裡頭熱實，那麼沒下的時候舌苔是黃的，下之後，病實解了，腹滿也除了，那麼這舌苔黃也自然解了。這是一節，這是說腹滿有實有虛，怎麼個辯證呢？這是提一個方面，所以腹脹滿，按之疼，這是實，能按者這是虛，如果實大概舌苔黃 的多，那麼你下之後，里實好了，苔黃為之去。那麼 他沒說虛怎麼治，上面說了，只要是虛脹虛滿就要用 溫葯服之，底下又有這麼一段。 　　腹滿時減，復如故，此為寒，當以溫葯。上面說的是虛實，底下說的????這是屬於寒，言外呢，要是不減，就是屬熱不屬於寒，這個寒，有時候這個寒也去，就是不滿了，可是病還是沒好，那仍然是有寒的啊，只不過是寒減一點，脹消一點，有時候寒加重，滿也加重，所以腹滿時減，但是他又滿了和以前沒什麼大差別，那麼這一類大概都屬於寒，寒當然要用溫葯來治療。這個實與熱，虛與寒這個東西啊，有的時候在裡邊的病不可分，虛則生寒，實則生熱，這個實熱與虛寒，有的時候不只是寒他不虛，這個衛不固不會寒的，總是衛氣虛衰，它才寒，寒才乘之。 病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實，而利不止者，

腹滿寒疝宿食病脈證治第十 死。這個"躁"啊，應該是"燥"，乾燥的燥不是煩躁的躁，就是口乾而渴的意思。"胸"應為"腹"，這個在《醫宗金鑒》說的是對的，說這兩個字是傳抄有誤。這個"病者痿黃"，痿者，枯萎瘦弱，人又黃，面無血色，指這個人很虛弱。"燥而不渴"，口乾但是不渴，口乾且渴是陽明病，熱實，燥而不渴是寒實， 咱們講太陰病，"下利不渴者，屬太陰"，什麼道理， 以其臟有寒故也，裡面有寒，為什麼燥呢？它是津液 不生，這個寒充斥於胃，谷不化，氣不生，所以口也 乾的很，就是缺陰少液的這種干，但是有寒的關係， 他不渴，所以說是寒之象。那麼燥而渴者呢，這是一個熱實之象，那麼這個燥而不渴是寒實之象。人這樣的瘦弱，他的宗氣虛的也是不得了啊，都波及到津液方面了，口燥。如果"腹中寒實，而利不止者"，那麼由燥而不渴就知道裡頭有寒實，他不是熱實，寒實又保持不了，胃腸失去收澀的能力，而利下不止，這是虛脫的象徵，胃虛寒實，而不能收澀，這是胃氣衰敗虛脫之候，所以主死。這也是說的腹滿，實滿有寒 實也有熱實，熱實姑且不論，在傷寒論講的很多了，用承氣湯。寒實如果不下利不止，裡頭有寒實，也可以攻，後頭有拿溫葯攻之，就是溫下的法子。他這個下利不止，胃氣已經衰敗了，機能沉衰不能收澀了，這個不經下了，所以非死不可，而且呈虛脫的一種形象。寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。 上面講的兩脅下痛，這個與小柴胡湯少陽證很相似。這個呢，他說這個也是脈弦，脈弦不一定盡主寒了，這個說的是少陽病。寸口脈弦，所以他脅下拘急而痛，胸脅苦滿，而脅痛，這是小柴胡湯證，這是說邪已傳入少陽。但是"其人嗇嗇惡寒也"，這個嗇嗇是表未解，這就是太陽少陽並病，他的這個意思擱這一段幹什麼？說這是古人對個疾病的認識，說這個裡面的寒也是從外來的，它說外來由表傳半表半里，也能傳里， 是這個意思，後面說的越來越清楚來，所以他擱這麼 一段。 　　夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善 嚏。中寒家，就是指中於風寒的意思了。喜欠，就是 打哈欠，這個各個注家的意思是多樣的，這個初感寒 的時候，在皮膚能夠使九竅不通而已，不光喜欠，同 時也喜嚏，這個在這個金匱要略頭一章就有，我那時 候沒講，他說這個風寒客於皮毛的時候，沒達到裡面， 只能夠使九竅擁塞，而不通，所以，喜欠善嚏，就是 這麼發生的，就是實而在表嘛。 　　中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚 中寒。這一節是解釋，怎麼跑到裡頭去了呢？這個中 寒的人啊，由於其人里虛，那麼這個寒趁里虛而侵入 於里了，這個人所以下利就由於里虛造成的。那麼這 個時候離開表了，他就不再打噴嚏了，言外就是不能 打呵欠了，故欲嚏不能，那麼這個寒已經在里，"此 人肚中寒"，在肚子裡頭呢，就是表裡的里，不在表， 所以他想打噴嚏也打不出來了。 　　那麼這幾節啊，就是說寒之中人，也是由表及內， 經過半表半里到里。所以到里呢，是因為里虛，其人 里虛，所以這個寒邪啊，直入於里，而為下利，這就 是肚中有寒了，這個時候就不能打噴嚏，這都是原則 上的東西，做個參考。這個古人對疾病的看法，那麼 對寒疝的看法，成問題的，那個我們講到後面再說。 但是中醫辨證是這樣的，中醫認為這是寒，這是根據 辨證，用藥也是用大溫性葯來治療，那麼這個為什麼 能治療呢？能有效呢？後頭講到那的時候我們再講， 這一章啊很好，也很要緊，章也大今天也講不完。 　　夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之， 其氣必沖，不沖者，心下則痞也。他反覆的講，裡頭 沉寒客冷的人，他這東西就繞臍痛，所以寒與熱都能 使人痛，尤其是寒，尤其在腸胃裡刺激腸胃，他准疼 的。由於裡頭有風冷，不能消谷，谷氣不行，所以人 瘦。人的身上這個肥瘦啊，這就關係到這個，即西醫 說的水分，一百斤的水分佔的比例數相當的大，這個 水分哪來的，就由胃供給的，這就是中醫說的津液， 也叫津氣。那麼胃不能夠化谷生津，所以人要瘦的， 他這個夫瘦人繞臍痛是有道理的，把幾句擱到一起理 解就好了，這是由於裡面有沉寒客冷，不能消化水谷， 谷氣不行，所以瘦人他要繞臍痛，這個肯定是有寒。 那麼這樣的只能用溫葯了，這個大夫不知而反下之， 其氣必沖啊，如果虛其胃，更是之胃沉衰，那麼這個 寒吶更是往上沖，所以其氣必沖。不沖者，胃虛了， 沒誘發到沖氣這個階段，心下也一定痞堅，就是痞硬 了，就是人蔘證，他胃虛了，客邪之氣，往這裡聚， 他沒造成這沖氣，他也可能造成氣沖，即使不造成氣 沖啊，他必定心下痞硬，咱們講那個甘草瀉心啊，半 夏瀉心啊，你們回去看看，這個傷寒論裡頭，講這個 心下痞硬講的很好，那就是人蔘證，心下痞硬，就是 胃虛，一瀉下，胃虛，裡頭沒東西了，那麼這些客氣、 水氣，全往胃這裡頭來，所以胃這個地方反到痞而硬， 所以這是虛的樣子。 　　底下是出治療了，以上反反覆復的是在辨證上議 論。 　　病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴 七物湯主之。腹滿而發熱，肯定是熱，實滿了，陽明 病的現象，腹滿發熱，但是雖然發熱十來天，可是他 個脈呢，浮而數，這是太陽病的脈，脈浮而數，病還 在表，那麼假設這十來天要是真正的儘是里熱的關 系，人是不能吃東西的，這個地方啊你們都得對照這 個，咱們講陽明篇，傷寒論對照好，傷寒論有這麼一 節嘛，"潮熱譫語者，實也"，就是說如果能吃者，但 硬爾，大便就是硬，不能吃者呢，這個胃裡頭有東西 了，胃中必有燥屎五六枚也，大承氣湯攻之，這個地 方都給這裡做解釋，所以他這個書啊，一個的手筆啊， 他前後呼應的，咱們也看得出來，那麼這一段就是的。 如果真正是陽明病的那種實而發熱，它不會飲食如故 了，它不能吃了，他胃裡頭也要有所結滯。那麼現在 還能吃，而脈呢浮而數，有表候，說明這個腹滿發熱 啊，就這個證候說，這個熱既有里，同時也有表沒解， 所以他用厚朴七物湯啊。這個地方很好，這就是辨， 他個文章啊，就是精，細如牛毛那麼細，不然的話就 使自己看不懂，你讀那個傷寒論啊，搞熟它，你這麼 49 ·

腹滿寒疝宿食病脈證治第十 一讀就懂了，不然的話話，你怎麼懂啊，怎麼就知道 又有表又有里啊，就一個脈浮數，傷寒論還有這麼一 節啊，他說"發熱十餘日，雖脈浮數者可下之"，它 有這麼一節啊，那麼那就說的是沒有表的關係了，這 里是有表的關係，他主要的飲食如故很重要。發熱已 經十天了，腹脹滿，要是真是陽明內結啊，一定波及 到這個胃，這個陽明病是由下往上，先大便不通，所 以他在下邊，逐漸往上，最後影響到心下，胃的部位， 十來天，可以影響，如果沒影響，就不是陽明內熱了， 而有表不解的關係，所以這個脈浮而數。那麼治療呢， 兩方面一起治療，厚朴七物湯，就是用三物厚朴湯， 三物厚朴湯就是小承氣湯加厚朴、枳實，就是消脹， 就是小承氣湯脹的厲害，小承氣湯證，大便當然是干 了，陽明病嘛，而突出表現在脹滿，所以把厚朴枳實 這兩個葯增加分量，那麼另外他有外邪，他用的是桂 枝、生薑、甘草、大棗，就是桂枝去芍藥湯，桂枝去 芍藥湯也治桂枝湯證，那麼這個呢，他是氣往上沖的 厲害，他把芍藥去了，下面不那麼實，所以他以桂枝 去芍藥以解表，用三物厚朴以治里，表裡同治，那麼 這個方名叫厚朴七物湯。這段都挺好的，文章也夠精 致的，這個傷寒論這本書非熟不可，大家要好好看看， 我這麼講了，拿筆記一下，回去找一找，看看傷寒論 是不是這麼說的。那麼至於這個方後的加減要不得， 我們開始講就說了都不要。他說右七味，以水一斗， 煮取四升，溫服八合，日三服。這都沒問題的，底下 的去加方，嘔者加半夏五合，他這就是脹滿啊，外面 有表證發熱，當然這個嘔加半夏都是可以的，這個都 不算錯。下利去大黃，他怎麼能下利呢，真正下利腹 脹滿，決不是實滿，要是實滿就沒有去大黃的道理， 所以這又是瞎說，如果下利呢，下利就不要瀉了，就 是這麼想的，這都是後人。寒多者加生薑至半斤，那 么這個寒多也不能用三物厚朴湯，你用小承氣湯，寒 多你治誰呀，光加生薑就行了嗎，這都是瞎說。所以 這個加減呀，每個方子後面的加減都不合理，有的是 對的，但是與這個病情也是不相符合的，你象這個嘔， 嘔可以加半夏的，但是根據這個具體的內容沒有這些 東西，沒有或嘔，要是有或嘔那還湊合，所以他這個 加減的處理啊，這都是哪個好事的，注家的注文，以 前都是抄本啊，互相傳抄，以誤傳誤，就有這些事情。 　　那麼到這個地方，他只是把這個腹滿這個治療他 是講完了，但是這個書你們看看，沒有治虛滿的，這 個虛滿只是在原則上說的，就是用溫葯，在傷寒論里 有，傷寒論裡頭，下利腹滿者，同時身疼痛，當救其 里，用四逆湯，他這個虛寒的腹滿啊，非先救里，這 是一。第二啊，咱們在傷寒論里有半夏厚朴生薑甘草 人蔘湯，這個方劑也是溫補胃而消脹的，那麼他這個 不說，用這個，再參考以前可以有的，他就提一個特 殊的，既有表又有里的，他特別提出來了，那麼又有 一個，這個裡脹滿的厲害，那承氣湯也得變化用，所 以把這個小承氣加厚朴枳實，他舉了二個例子，當然 不夠全面，就我說這個虛寒，這個書上沒有，沒有我 們可以想像也可以想像出來，當然因證而施了，總而 言之用溫葯，哪些溫葯呢，你象四逆湯，吳萸湯等都 是溫葯，他現吳茱萸湯證，腹脹滿你加消脹葯也行嘛，

50 · 你象嘔而頭痛，腹脹滿，你加厚朴枳實不行嗎？我認 為行的，那麼與他合用半夏厚朴湯都行，就我方才說 那個方子，他這裡原則上講了，這個書上就是略，金 匱要略嘛。底下主要的是還講腹滿的，咱們先把腹滿 講了，以後給你們說說這個寒疝，大家下去準備，寒 疝這個病，我們得好好研究。 　　腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳 米湯主之。這也是溫葯啊，這個溫葯這個滿，他不是 腹滿，是胸脅逆滿。那這類是由於腹中有寒氣，這個 寒氣啊，寒和水氣，就是腹裡頭，既有寒，同時也有 水氣，所以他加個雷鳴，雷鳴就是腸鳴的厲害。切痛 者，痛的也相當的凶，所以這個方子，他治寒疝的， 疝氣痛他也治，但是得有這種情況，主要的是胸脅逆 滿嘔吐，從這用藥上看的。附子粳米湯，這個方子挺 好的，這個寒疝，我們講完了，我們講一講，寒疝用 這個方的機會也有。如果這個人嘔吐，胸脅逆滿，雷 鳴腹痛的厲害，這個就是寒疝也可以用的，不是寒疝， 一般的虛寒肚子痛的厲害也可以用。咱們看看這個方 子，大家就明白了，它主要是用附子，這個附子這個 葯主要是去寒，我們對這個寒疝來講，這個去寒就不 夠用了，怎麼講呢？這個寒疝，現在包括多少病呀， 很多了，第一個就是小腸疝氣，小腸疝氣呀，就是我 們這個小腹，中腹以下，這個宰豬，收拾豬大概都看 到過，就是這個網油把腸子包著，摘這個東西很費勁， 怎麼叫水油，就是在腸子外頭，它有個油網整個把腸 子都包著，那麼人身體弱，主要是弱，弱到什麼程度 呢，組織鬆弛，本來原起沒什麼縫，他裂縫了，腸子 漏下一塊就壞了，這疼的也是不得了，這咱們叫小腸 疝。那麼也有掉一塊油卡在那塊了，也是疼，那麼這 不關乎寒，不是寒，虛，主要是虛，附子烏頭呀，它 就能夠把這個組織振興起來，它不是鬆弛嘛，使它緊 張，恢復它，所以小腸就能回來，它不是寒的問題， 它古人只能看到寒的問題，這是我們根據現代醫學上 參考研究了，也不一定對，這是我個人的看法。還有 一種疝痛，這個疝，寒疝的疝呀，就是痛，劇痛，怎 么叫寒疝呀，遇到冷它就發作，有這種病的人也不是 天天發作，遇到受寒，天涼了，它容易發作，的確也 是，事實也是這樣的，所以古人把它叫作寒疝，就把 病的原因歸到一個寒上，那麼方才說的那種與寒沒關 系。還有一種，咱們現在說的腸梗阻呀，腸子摺疊啦， 也都與它鬆弛，這個腸子本身鬆弛，他擰勁了，平時 他好人，他的組織都是相當的緊，不會鬆弛的，不會 到那個分上，到那個分上那也是疝痛，也現出了這個 人四肢冰冷等等的，也影響這個消化系統了，咱們說 血不到手，手就涼了嘛，不到足足也涼了嘛，它這就 顯出了一片虛寒的狀態，那麼這個也是氣質上的病 變，也並不是關於寒的問題，這個也很重要，所以我 們後頭要講的??，蟲疝，也就是蟲積，這個東西特 別多，尤其是蛔蟲，咱們現在說是跑膽道裡頭去了， 那個疼法，古人叫做蟲疝，那個我們就要用大建中湯， 有蜀椒等，蜀椒殺蟲，蟲子遇到蜀椒、乾薑啊，常常 出來，這個我們後頭要講的。這個寒疝呀，那麼結合 現在這些病，如腸梗阻呀，腸摺疊呀，總而言之是腸 子閉塞，現在得這個病，西醫就要馬上手術，不通過 批註 [微軟中國41]: 31：00

腹滿寒疝宿食病脈證治第十 手術，摺疊或扭轉的地方就壞死了，這個西醫非動手 術不可，中醫不用的，我個後面我們要講。所以我們 方才講附子粳米湯，它有治寒疝的情況，但是得合乎 它的條件，根據它這個樣，它這個半夏治療嘔逆，去 水治嘔逆。附子振興機能的沉衰，使鬆弛緊張起來， 起這個的作用，不一定它就是溫，你擱旁的溫性葯就 不行。甘草、大棗、粳米這都是甘緩止痛藥，所以往 上來有水逆，有寒有水氣，胸脅逆滿嘛，嘔，腸鳴脅 痛，有用這個方子的機會，就是寒疝也有，寒疝我們 還沒講，在這略略提一提。 　　痛而閉者，厚朴三物湯主之。什麼叫痛而閉者， 他的話簡的很。痛，腹滿痛，腹脹滿而痛，大便不通， 就是這。那麼這個用厚朴三物湯，前面講了，你看這 不是小承氣湯嘛，厚朴、枳實、大黃，這三個葯就是 小承氣湯，但是這個厚朴與枳實的量，你對著傷寒小 承氣湯看就知道了，都增量了，也就是這個方劑以厚 朴為主，小承氣湯以大黃為主，這裡把大黃擱到次要 地位了。但這個方子咱們在用的時候，這個大黃的量 還是大了，不過它這個呢，以水一斗二升，先煮二味， 取五升，五升就五付了，五付要是四兩，那也不算大， 有幾付，拿幾除，不到一兩，拿現在說不到三錢，所 以我們用大黃一般呀，要是不是真正的大實大熱，用 6 克瞞好，把厚朴枳實增大量就行了。這都是說實滿。 　按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡 湯。這個地方很好，它當然是有柴胡證，肯定的，可 是他單提出個是心下來，這與承氣湯不同呀，我方才 也講了，承氣湯啊，我們那個大承氣也一樣，他通便， 他對下邊起作用的厲害，所以這個大承氣湯的形成 啊，也是由下往上，開始燥屎，大便干，逐漸往上影 響到胃，影響到胃那很重了，我們方才那節就是的， 他說潮熱譫語者死也，不能食者胃中必有燥屎五六枚 也，不能吃，這裡頭有東西了，不光在下邊了，要是 能食呢，但硬爾，大便硬了，總而言之，也得用大承 氣湯。可是這個柴胡劑它不一樣，柴胡劑呀，它由心 下來，兩脅心下，所以我們用藥呀，這個人該用下劑， 它這個病在胸脅心下的這個部位，你要用承氣湯，一 點用都沒有，你要給他吃試試，主要是它有柴胡，它 治胸脅，所以這個大柴胡開始有個心下急，心下急， 就是心下這個部位較憋，不但憋，你要按它，還疼， 這就是心下急的證候。那麼大柴胡湯證，他就略了， 因為在傷寒論講的很多了，讀書的人在這裡會想到有 大柴胡湯證，嘔逆呀，胸脅滿呀，這他是准有的，但 是他這個滿在心下，兩脅，不是底下，這個你要不是 用大柴胡湯，用承氣湯沒用，用三物厚朴湯也沒用， 所以用藥，你不按他這個書上你掌握不了。咱們一認 為什麼上焦的病，咱們動則用大柴胡湯，加減，它不 在底下，你擱什麼瀉下藥，它攻大便，所以大承氣湯 一再強調，有燥屎，到那麼個分上了，用大承氣湯， 用它去治，用它的火候，它不說心下如何如何，當然 要到心下，大便要硬，那更了不得了，那非大承氣湯 不可，那麼它這個柴胡證開始來它就從上面，胸脅滿， 心下急，鬱郁微煩，它都在這裡，所以他這裡特別提 出來了按之心下滿痛，按著肚子卻又不怎麼痛，就是 肚臍以下的部位，那麼這時候你要用瀉藥，你要用承 氣湯就不行了，得用大柴胡湯。這都好呀，這好在文 章簡，就是我講起來你對照著，心裡頭呀有數，為什 么呢，也是腹滿，他擱個大柴胡湯啊，那個擱厚朴三 物湯啊，這個分別究竟是在哪啊，就這兩個方劑，你 們好好的認識就行了，這都很重要。所以這個金匱要 略的書，不好講的很，要不你在這講心下滿痛用大柴 胡湯，一點趣味也沒有，他也白寫這一條，他有作用 的，大柴胡湯咱們在這個傷寒論講過了，就不再詳細 講了。 　　腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。 上面還有一個，"腹滿時減，復如故，此為寒"，與這 節是對照的，那個就有虛寒，那個當然是不能下。如 果腹滿不減，就是有所減，也微不足道，脹的還是很 明顯的，當須下這，這沒問題，它是實。要是虛寒呢， 它是時減時脹，時滿，有所減，但是有時候回來還是 那個樣子，真正實它不減，它裡頭有結實的東西，你 比如有宿食，吃的東西在胃裡頭，你不把實去掉，它 怎麼能夠減呀，不會減的，虛脹裡頭沒東西，它光是 寒，這個寒氣一下去，當時一下子就好了，可是寒又 來了，它又脹了，它是那麼一種情形，它是無形，這 個虛寒是無形，沒東西，這個實確實有東西，它燥結 在那地方了，它不減，即使外面看著減了一點，那也 微不足道，還是脹的相當難受，所以這個當下之，宜 大承氣湯，這個是"宜"，不是"主之"，這個在臨床 上口氣都含蓄啊，可是你自己看，該用大承氣湯的， 所以猛攻，它這個脹滿消不了里實去不了，你就擱大 承氣湯，有的時候小承氣湯，就用三物厚朴湯就行了， 你就用三物厚朴就行了，所以他不擱個大承氣湯"主 之"，有用大承氣湯的機會，就用大承氣湯，可以用， 在臨床上你還要細辨了。大承氣湯方在痙病中已經有 了，咱們今天就講到這裡，到這呀，他把這個腹脹， 腹滿，不但在原則上講了，在具體證治也講了，下回 就研究寒疝。這個寒疝這個病呀，很重要，因為大家 對它認識都不清楚。 　　心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起， 出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。"心 胸中大寒痛"，它這個寒沖逆於心胸，所以心胸中感 覺大寒痛。"嘔不能飲食"，它胃中有寒有飲，它就不 能吃東西，胃虛裡頭有寒，他不能吃。"腹中寒"，主 要這個寒在腹，胃腸裡面了，它往上攻呀，所以心胸 中感覺大寒痛，那麼主要的是腹中寒，這是在胃腸里 頭羅。"上沖皮起，出見有頭足"，"上下"應該在上 面，指頭足上下，"痛而不可觸近"，它這是什麼意思 呢？就是胃腸裡頭呀，是沉寒客冷，寒的厲害，它刺 激這個胃腸，這個胃腸啊濡動，這個腹皮由於胃腸的 濡動，腹皮也動，所以他說上沖皮起，由於腸子蠕動 的厲害了，腸子也薄，有寒刺激腸粘膜，它就濡動， 出見有頭足上下，它這個上下出沒無常呀，一起一伏， 就象有頭足似的，這起個包，那起個包，上下亂動， 就象有頭足似的，這是一個比喻的話，它不是真有頭 足呀。痛而不可觸及，腹中痛的更厲害，這個疼甚至 於不可觸及。"大建中湯主之"，那麼這個說的是所謂 批註 [微軟中國42]: 41：42 51 ·

腹滿寒疝宿食病脈證治第十 的寒疝羅，這個大建中湯與小建中湯不一樣，這個大 建中湯呀，是大溫，既用乾薑，又用蜀椒，同時還大 補，擱人蔘。小建中湯是在桂枝湯的基礎上，一方面 解表嘛，同時呢它那個疼呀與芍藥還有關係，所以加 量芍藥，芍藥是苦寒葯，這個治寒疝用芍藥的機會很 少啊，用也不能用那麼大量，它那個芍藥那個葯微寒， 那麼這個大建中湯沒有芍藥。另外呢擱飴糖，這個飴 糖呀，甜它能止痛，又溫，所以它是建中呀，主要的 這個方劑是溫補胃，古人把脾也擱裡頭了，究竟脾是 不關消化系統的事，而止痛，飴糖是止痛。那麼這個 方劑與小建中湯絕然不一樣，所以叫大建中湯，大溫 大補。那麼它這個證候呢，臨床上要注意，它這個干 姜治嘔，乾薑附子都是大溫性葯呀，乾薑偏於治上， 所以它必有嘔，那麼小建中湯沒有嘔呀，"嘔者不可 與建中"是指小建中說的，這個它有嘔，它用了大量 乾薑，所以我們遇到這麼一種病，是虛寒，有嘔，這 個心腹覺著寒氣痛，尤其這個腹中痛的厲害。那麼至 於這個上沖皮起，這個不一定，那有這樣就更明顯了， 沒有也可以用的，它有人蔘就有心下痞硬，那是嘔而 心下痞硬，腹中痛劇烈，這個葯就可以用，總而言之， 要把有熱除外，這個熱葯不適於治熱證呀，如果這個 人有熱，一般還是用不得這個葯的。 　　脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫葯下 之，宜大黃附子湯。這個方子也常用的方子。"脅下 偏痛"，偏一側痛，這個脅下，那麼這個方劑不止治 脅下，凡是偏側痛，都起作用。古人認為這種病是寒 實，熱能實寒也能實，前面傷寒論也有寒實結胸，這 個寒實成聚，就是結聚了，它是偏於一側固定在一邊， 才有這個情形，所以古人呀，把這種病叫寒著於一側， 它要不是結實，它不會一邊呆著的，古人這麼看的。 脈呢緊弦，這個緊弦這個脈呀，一方面主寒，一方面 主實，如太陽病脈浮緊，它是實，那麼那個脈沉緊， 沉弦，沉為在里呀，就是里實而多寒，現這種脈，所 以結論是，總而言之是寒，就應該用溫葯下之。寒， 虛寒不能夠下呀，寒實也得攻，但是得用溫葯來攻， 所以他用大黃附子湯，這個方子咱們在臨床上呀，常 遇到這樣的關節疼痛呀，偏於一側，我們一般用桂枝 加術附，偏於一側痛，你可以加大黃，但是大黃量不 必用大，這個尤其骨質增生常有偏側疼，好使的很， 這個在臨床上經常用，不只見於脅下。這大黃附子湯， 就是大黃附子細辛，三味葯，附子細辛都是熱葯，去 寒的，那麼大黃，它是一個下藥，下寒，以為那兩味 葯是溫性葯呀。所以我們如果遇到，看著是一種真正 的寒實的狀態，辨證怎麼辨呢，古人通過實踐吶，凡 是偏一側痛的，大概都是這種情況，後頭也講了，陽 中有陰，沉就是陰，緊弦就是脈有餘呀，就是陽，陰 中有陽，陽中有陰，就是這些病呀，寒熱錯綜發現， 我們現在可以這麼體會。但是古人呀就是得出這麼一 種規律，凡是偏側痛，古人認為都是寒實，所以應該 用溫葯下之。這是在辨證很有用的，那麼事實的真理 應該怎麼來體會它，那又另當別論，但是這個規律是 一毫不錯的，這個大家要注意，我們在臨床上用溫下 的法子，大概都是這種情況。這是脅下偏痛，所以他 這個書好就好在這裡，他的辨證的主要的證候說出

52 · 來，我們就是溫下法，什麼病溫下法呀，寒實，什麼 樣寒實，你只用腦子想不行，有一定的證候，凡是有 偏痛，而脈偏緊偏弦，那麼這個就是屬於寒實，可用 溫葯下之，大黃附子細辛湯，但是不要限制他這幾味 葯。那麼這個說是腹中痛，偏於一側，脅下嘛，也是 腹啦，如果是關節一側痛呢，你擱這個，就不是很相 當的，它關節痛應想法治關節呀，葯可以變化，這個 方子呢，假設腿的一側疼，擱芍藥甘草，芍藥甘草治 拘攣痛，那麼腳攣急，下肢一側痛，芍藥甘草呢配合 這個方子，大黃附子細辛加芍藥甘草。總而言之，這 個方劑呀，你在基礎上認識，在臨床上呀，你可以自 己變化，這個變化對一般的方劑也得有認識，不然的 話也弄不清楚。所以這個方劑呀，大家要注意，在臨 床上通過這個方劑的作用，我們常常有很多的用它的 變化，治其它的一些偏側痛。 　　寒氣厥逆，赤丸主之。這個太簡略了，恐怕這裡 頭有錯檢，但是我們要解釋，看這個方葯，推測之， 我知道它是怎麼個情形。他這裡所說的寒氣呀，就與 以前附子粳米湯說的寒氣是一樣的，既有寒又有水 氣，腹中痛，就是腹中疝痛，而四肢厥逆，那可以用 赤丸主之。就根據下面藥物，你看下面葯有茯苓半夏， 去水的，烏頭、細辛是一個熱葯，去寒啦，所以又不 水氣，又有寒，那麼腹中痛，腹中疝痛，那麼寒的厲 害，所以他四肢厥逆，大概是這種情況，可以用這個 葯。但是要用這個葯，大家現在要注意，這個葯是正 相反羅，它有這個半夏烏頭，究竟是不是沒關係，但 是我們開始學呀，用這個方子要注意，肯定這個方子 開出來，是被議的，你這附子烏頭相反，你都不知道 呀，藥房也不能給抓，甚至還有人說你旁的話。其實 古人這麼用了，那不會有毛病的，我們半夏與附子用， 烏頭與附子一樣的，用川烏是沒問題的，用草烏就另 當別論。他這個方子我們要是用的話，大家總是要躲 避一下，尤其是問你們，跟誰學的啊？你們那個先生， 他連烏頭反半夏也不知道嗎？搞的讓人笑話。所以這 個方子在《醫宗金鑒》裡頭不足為法，它說這個條文 也太簡，這法子教人也不怎麼好，它是這樣來看它的， 其實是沒關係的，肯定沒關係，因為附子半夏我們常 用，用烏頭也肯定行，沒問題。所以這個方子，假設 裡頭有水氣，又有寒挺甚，而這種寒的疝痛，腹中痛， 四肢厥冷，當然是可以用這個方子。它怎麼叫做赤丸 呢，它這與這個真朱為色的，真朱是紅的，他說把它 磨了，拿真朱拌下子，它那色就紅了，煉蜜丸如麻子 大，先食酒飲下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之， 以知為度。古人說這個"知"，就是指"效"，假設不 效，還可以繼續吃，量可以增，我們要給人開方子， 可要注意了。 　　腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則 不欲食，邪正相搏，即為寒疝。寒疝繞臍痛，若發則 白津出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。腹 痛，就是我們說的腹中痛啦。脈弦而緊，頭前講了， 它又屬寒，又屬實，那麼里寒甚，營衛也不利於外呀， 所以它說緊者衛氣不行，這個書呀，這個地方，都有 語病，緊與弦差不多，它分開來說，他說裡頭寒甚，