何俊譜治療老年性痴呆經驗

何俊譜認為老年性痴呆屬中醫呆病、郁證、癲證、善忘等範疇，病機可概括為心、肝、脾、腎虛損為本，痰瘀內生、氣血逆亂為標，主張健脾、補腎、益髓治其本，平肝、化痰、祛瘀治其標。

老年性痴呆又稱阿爾茨海默病（Alzheimer"s disease，AD）是老年人腦功能失調的一種表現，是以獲得性智力衰退和行為人格變化為特徵的一種病症。臨床典型癥狀有記憶力喪失，抽象思維、定向力的障礙，同時伴有行為人格和社會活動能力的減退。現今，國內外治療AD的西藥大多數處於臨床實驗中，且長期服用這類西藥易引起嚴重的毒副反應，損害肝腎等器官。何俊譜出生於中醫世家，業醫40餘年，擅治疑難雜症，始終堅持理論聯繫實踐，善於辨證施治，精於理法方葯，對老年性痴呆的診治經驗頗豐。筆者有幸從師臨證學習，受益匪淺，現擇其幾則病例介紹如下。

對病因病機的認識

人至老年，腎精衰枯，腦海空虛；或腎陰不足，虛火上炎灼傷心陰；或心血不足，虛陽上擾，神明不斂，是老年痴呆發生的本質所在。老年痴呆病位在腦，與心、肝、脾、腎等臟腑關係密切。其共同的病理因素為虛、痰、瘀，其中與心腎關係最為密切，其主要病機分為虛實兩端。中醫認為腦為髓海，主藏而不瀉，喜盈而惡虧虛。腦衰老與多臟器虛損及痰濁、瘀血等因素相互作用密切相關，虛證以肝腎陰虛、心脾氣虛及陽虛為主；實證以痰瘀阻滯蒙閉清竅為主，伴火、郁之證為輔。

對治法的探討

何師認為老年痴呆證以脾腎虧虛為本，痰瘀內阻為標。依據《素問·陰陽應象大論》提出的「形不足者溫之以氣，精不足者補之以味」及「間者並行，甚者獨行」的原則，擬健脾補腎，化痰活血為治療本病的基本大法。其中健脾以化生氣血，後天氣血旺盛，滋養先天濡潤腦髓；補腎使腎精充沛，腎精生髓，髓海充足，則腦功能恢復正常。同時，脾腎功能健旺，水液運行正常，則痰無所生，脈道通暢，血液運行流暢而無瘀滯，痰消瘀化，氣血運行通暢，則腦髓得其濡養，腦功能進一步恢復。

在臨證選葯過程中，應注意選用「祛邪而不傷正，扶正而不助邪」的藥物，為使正復邪退，機能恢復。健脾多選用黃芪、人蔘、山藥、党參等。補腎以滋陰填精為主，多選用血肉有情之品，並適當應用溫補腎陽的藥物，取「陰陽互根，陰中求陽之意」，可選用龜板、鱉甲、熟地、枸杞子、黃精、淫羊藿、肉蓯蓉等。活血化痰多選用清化之品，而少用辛散藥物，以防辛散傷津耗氣，加重病情，多選用水蛭、赤芍、雞血藤、三七粉、大黃等。化痰可選用苡仁、黃連、菖蒲、鬱金、膽南星等。在以上治療的同時，可適當佐以行氣之品，如陳皮、枳殼等，一則防止諸補益藥物滋膩礙胃；二則行氣有利於痰消瘀散；另適當用防風等祛風之品，以引葯上行，蓋「巔頂之上，唯風可到」。

典型病例

文某，男，71歲，於2008年10月19日初診，病人4年來記憶力逐年下降，遺忘明顯，性格改變，疑心較大，行為異常，經常擔心家中失竊，同時出現輕度智力障礙，反應遲鈍，語言表達欠清，時有詞不達意。CT示：腦萎縮。西醫診斷為：老年痴呆阿爾茨海默氏型，腦萎縮。經西醫多方治療無明顯效果，求治於中醫。家屬代述：頭暈頭痛，失眠健忘時有幻覺，近來脫髮明顯。病人形體消瘦，語言表達失常，鬚髮皆白，顏面及雙手有較多老年斑。舌質紫暗，舌苔白厚膩，脈沉遲。辨證為心腎兩虛夾痰濁瘀血，痹阻腦絡，髓海失充。治以補腎健腦養心，填精益髓，同時佐以活血通絡。處方：熟地20 g，山茱萸20 g，石斛15 g，麥冬15 g，五味子15 g，石菖蒲15 g，遠志15 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天15 g，肉桂5 g，制附子5 g，益智仁20 g，鹿角膠15 g，丹參20 g，川芎15 g，地龍20 g，葛根20 g，紅花15 g，赤芍20 g，甘草15 g，膽南星15 g。水煎，1劑/d，早晚溫服。

2診：病人服上方30劑，語言表達基本清楚，夜間睡眠良好，服藥期間情緒穩定。於前方加龜板15 g，加強滋陰之力。

3診：病人又服藥60劑，被竊妄想均消失，疑心明顯減輕，精神輕鬆，飲食睡眠良好，囑其停葯觀察，家屬恐其前症複發，不同意停葯，自行按原方再服30劑，精神狀態已如常，面色紅潤，雙手及顏面部老年斑明顯減少，家人大喜，要停葯，隨訪半年，狀態穩定，再無複發。

李某，男，73歲，於2009年3月14日就診，平素性情急躁易怒。3年前因老伴去世，所受打擊較大，遂出現行為異常，經常呼號怒罵，打人毀物，事後方知，時而出現記憶認知障礙。頭部CT:腦萎縮；腔隙性腦梗死。西醫診斷為：老年痴呆阿爾茨海默氏型，腔隙性腦梗死，腦萎縮。靜滴西藥腦活素，胞二磷膽鹼，血栓通之類均無明顯療效，故求治於中醫。家屬代述，外出時而迷失方向，思維經常無故中斷，喜健忘，反應遲鈍，常大聲喊罵兒女，自覺頭重如裹如囊，有梗塞感，身重喜卧，舌質紫暗，有瘀斑，苔白黃厚膩，脈沉滑數而有力。辨證為：氣滯血瘀，痰瘀內阻，蒙蔽清竅。治以行氣活血，豁痰化瘀，開竅醒神。處方：桃仁30 g，柴胡15 g，香附20 g，木通10 g，赤芍15 g，半夏15 g，大腹皮15 g，青皮15 g，陳皮15 g，桑白皮15 g，蘇子20 g，鬱金20 g，石菖蒲15 g，遠志15g，丹參20 g，川芎15 g，青礞石(先煎)10 g，膽南星15 g，大黃3 g，甘草15 g。水煎，1劑/d，早晚溫服。

2診：服上方14劑，狂躁癥狀明顯好轉，喊罵現象明顯減輕，頭重如裹明顯好轉。但服藥後泄瀉明顯，每天5-6次，遂於前方中去青礞石、大黃，加白朮20 g，天麻15 g。

3診：服藥21劑，神志清楚，聽家屬述對其表現深感懊悔，囑堅持服藥。前方改桃仁為20 g，加地龍20 g，葛根20 g，水蛭10 g。

4診：又服藥30劑，思維清楚，外出可自行回家，不再迷失方向，能正常進行其力所能及的家務勞動，惟過勞後感腰膝酸軟無力，要求繼續服藥，以鞏固療效。處方：黃芪30 g，党參15 g，熟地20 g，山茱萸15 g，山藥15 g，茯苓15 g，丹皮15 g，澤瀉15 g，當歸15 g，白芍20 g，白朮20 g，丹參20 g，葛根20 g，地龍20 g，何首烏20 g，水蛭5 g，雞內金15 g，山楂20 g。水煎，每2 d1劑，早晚溫服。再服藥60劑，自覺精力旺盛，思維敏捷，停葯隨訪2年，病情穩定。

作者：何厚金

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