黃疸背後的「元兇」之一，你想到了嗎?

病例概述:

患者，女，67 歲。1 月來自覺乏力加重，尿色逐漸加深，大便習慣改變，顏色變淡，輕度頭暈、心慌、體重減輕約 5 斤。半月前查肝功能:ALT 601 U/L，AST 785 U/L，TBIL 97. 7 umol/L，ALB 41 g/L。甲狀腺功能:FT3 30. 6 pmol/L，FT4 51. 9 pmol/L。

既往有高血壓病史 5 年，服用氨氯地平降壓，血壓控制可，心電圖示快速心房顫動。糖尿病史 10 年，服用阿卡波糖控制血糖，空腹血糖控制在 5.8 mmol/L 左右。

體格檢查:T 38. 9℃，P 104 次/min。慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，雙側甲狀腺Ⅱ度腫大。HR 104 次/min，心律絕對不齊，S1 強弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。雙手平舉有細震顫。

輔助檢查:尿常規:WBC( + )，尿膽原 ( + + )，膽紅素 (+++)。肝功能:ALT 683 U/L， AST 788 U/L，AKP 171 U/L，GGT 42 U/L，TBIL 294 umol/L，DBIL 154. 8 umol/L，ALB 28 g/L，A/G 0.90。甲狀腺功能:TT3 4.02 nmol/L，TT4 308. 88 nmol/L，FT3 14.72 pmol/L，FT4 77. 22 pmol/L，sTSH <0. 001="" mu/l，trab="" 13.7="" u/l。血常規、免疫指標、腹部="" b="" 超未見異常。心超:左心室射血分數="">

診斷:①原發性甲狀腺功能亢進(Graves 病);②肝損、膽汁淤積型黃疸;③甲亢性心臟病、房顫;④原發性高血壓;⑤2 型糖尿病。

診療經過:予控制心室率、保肝治療，肝酶進行性下降，但 TBIL 及 DBIL 仍進行性升高。予甲潑尼龍 80 mg 靜滴治療，3 d 後減量為 60 mg。隨著 TBIL、DBIL 水平下降，甲潑尼龍減量並過度至口服治療，TBIL、DBIL 恢復正常後加用丙硫氧嘧啶，並逐漸停用潑尼松龍。在使用糖皮質激素期間予保護胃黏膜，防治骨質疏鬆，控制血糖等治療。

出院後口服丙硫氧嘧啶 2 年後，FT3、FT4 均處於正常範圍，TRAb 陰性，遂停用丙硫氧嘧啶。服藥期間，隨訪肝功能未見明顯異常，停葯 6 個月後未見甲亢複發。

知識擴展:

上述病例，首先考慮黃疸為高甲狀腺激素所致。患者有房顫病史，雖然目前左室射血分數在正常範圍，但可能已無法保證甲狀腺激素作用下各個臟器的灌注供氧。對患者篩查相關自身免疫抗體及腹部 B 超後，自身免疫性肝炎、原發性膽汁性肝硬化及膽道系統梗阻性疾病基本排除。甲亢治療是解決患者肝損的關鍵，而治療方法的選擇也較棘手，傳統治療中藥物、手術、核素治療都存在相對禁忌。糖皮質激素可以減少 T4 轉化為 T3，同時抑制 T3 與受體相結合，從而減輕甲狀腺激素的細胞毒作用，減輕肝細胞的損傷。此外，糖皮質激素可以作用於全身的自身免疫，改善各系統的免疫損傷癥狀。患者應用了甲潑尼龍後，甲狀腺功能明顯降低，TBIL、DBIL 水平進行性下降，避免了使用抗甲狀腺藥物或同位素治療導致肝功能惡化甚至肝功能衰竭的風險。

甲亢是臨床常見的內分泌疾病，是一種器官特異性自身免疫性疾病，可累計全身多個系統。甲亢合併肝功能異常在臨床上並不少見，甲亢肝臟受累表現為肝酶升高，AKP 升高、黃疸、低蛋白血症等，尤其是合併感染、甲亢危象、心衰或原有肝臟疾病者。

一般具有以下特點 [1]: ①多見於甲亢病情加重者。②與患者年齡、病程及病情關係密切，病程長、年齡大而又未得到及時合理控制者，較易以肝損害為其臨床特徵表現。③甲亢癥狀和體征與肝損害有時表現複雜，如有時甲亢癥狀和體征不明顯，尤其是老年性甲亢患者，此時則以肝損害癥狀為主，除黃疸外，多伴有腹瀉、消瘦、心悸、失眠等癥狀。④儘管甲亢表現多樣，但行甲狀腺功能檢查即能很快確診。

臨床上甲亢合併黃疸可能有以下原因:

1、甲亢本身所致黃疸

對甲亢患者的分析發現，由甲亢本身所引起的肝損害發生率為 31.9%，嚴重者可出現黃疸。以黃疸作為主要首發癥狀的病例較少，在早期極易漏診或誤診。生理狀態下，甲狀腺激素不會造成肝臟的損害，但持續過多的甲狀腺激素可直接作用於肝臟，使肝細胞氧耗增加，導致肝小葉中央區域細胞壞死、纖維化，肝臟腫大，轉氨酶升高、黃疸等;肝臟又是甲狀腺激素代謝的重要場所，長期過量的甲狀腺激素在肝臟代謝，增加其負擔，加重肝損害 [2]。

此外，甲狀腺激素的間接作用，甲亢時基礎代謝率高，機體耗氧量增加，但肝臟血流量並不增加，於是造成肝細胞相對缺氧，尤其是肝小葉中央細胞供氧不足，肝糖原大量消耗，蛋白質缺乏，而分解代謝亢進引起肝糖原、必需氨基酸及維生素消耗過多，使肝臟相對營養不良。病情進一步加重，可導致肝細胞脂肪變性，嚴重時可出現肝細胞壞死。肝臟的病變使甲狀腺激素的轉化率降低，血中甲狀腺激素的增加可進一步損傷肝臟。

2. 抗甲狀腺藥物所致黃疸 [3]

在治療甲亢過程中應用丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑等藥物時，這些藥物本身可引起肝細胞受損導致黃疸。近年有關於丙硫氧嘧啶所致肝功能衰竭甚至死亡的報道，但多見於兒童，表現為黃疸及肝壞死，大多數患者停用丙硫氧嘧啶後病情緩解。臨床上也有報道口服丙硫氧嘧啶 2 個月後有部分患者出現肝酶上升，膽紅素無明顯變化，但大多數患者繼續用藥 5 個月後恢復正常。甲巰咪唑所致肝損主要表現為膽汁淤積和輕度的肝酶升高，通常發生於用藥 2 周左右，其機制可能與免疫介導的肝細胞損傷或變態反應有關。

3. 甲亢性心臟病所致黃疸

甲狀腺毒症可導致房顫及心功能不全，也可加重心臟基礎病，誘發心力衰竭。右心衰竭時體循環淤血可導致淤血性肝病誘發黃疸 [4]，隨著心排血量的降低肝臟血流減少，肝細胞缺氧進一步加重，多數患者可以出現肝大及腹水;也有部分患者心排血量雖正常，但仍不能滿足高甲狀腺激素狀態下的肝臟供氧。

4. 其他自身免疫病導致黃疸

Graves 病與自身免疫性肝細胞損害有關，表現為肝內細小膽管的慢性化膿性炎症，持續膽汁淤積合併膽汁淤積性黃疸型肝炎。自身免疫性肝炎是一種慢性進行性炎症性肝病，女性多見，發病年齡較輕，免疫抑製劑治療有效。原發性膽汁性肝硬化則好發於中年女性，多數病例明確診斷時並無臨床癥狀，血清抗平滑肌抗體陽性率高。臨床上可表現為乏力、皮膚瘙癢、門靜脈高壓、骨質疏鬆、皮膚黃染、脂溶性維生素缺乏，以及複發性無癥狀尿路感染。

對於甲亢病人應早期治療，盡量縮短病程，儘早使血清中甲狀腺激素維持在正常的水平範圍內。甲亢性肝病的早期纖維化及肝臟酶升高是可逆性的，隨著甲亢的緩解，肝細胞功能可恢復正常。如果控制不佳，進一步肝損害，可導致膽汁淤積性肝硬化，甚至肝功能衰竭、死亡。

參考文獻

[1] 韓發銀，馮春霖. 甲亢患者生化指標變化及意義探討 [J]. 實用心腦肺血管病雜誌，2010，18 ( 8) : 1106.

[2] 梁敏. 甲亢合併黃疸的臨床分析 [J]. 內科，2008，3 ( 5) : 717.

[3] 寧光. 內分泌疑難病例選 [M]. 上海科學技術出版社，2016 年 1 月第二版.

[4] 陳慧敏，孫春玲，陳弈樺，等.甲亢合併黃疸患者病因分析及臨床治療 [J].中國熱帶醫學，2006，6(9) : 1637-1638.

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