中美班第七個督導案例：一例迴避型人格障礙的臨床訪談
170807-精神醫學032一例迴避型人格障礙的臨床訪談
【案例背景】
姓名 GXX籍貫 XX
性別 男性宗教信仰 無
民族 漢族文化程度 高二
婚姻 未婚 病史提供者 本人及母親
職業 無 聯繫電話 XX
工作單位 XX 病史可靠性 可靠
入院日期 2017-08-06 17:30
記錄日期 2017-08-07 09:00
主訴：「我想和別人交往但是不會，該怎麼辦？」
現病史：這是一位18歲的青年男性，交談時緊張不安，聲音很小，言語急促而含糊不清。說自己和別人交流時感到緊張，找不到交談的話題，因此自己朋友很少，很多時候只能自己獨處，感到很孤獨。交談時也不敢正視醫生的眼睛，怕把心裡想的事情暴露給對方，但沒有別人能看穿自己的想法或有人要害自己的體驗。交談時經常為找不到合適的詞語表達而急得捂臉抓頭等，頻頻的催促母親「媽，你快和醫生說說」，有時會煩躁的起身走動。他感覺自己上初中後變得不善於與人交往，同時學習成績也逐漸變差，一直在下游水平，自己也找不到學習的目標。這些問題都讓自己很困擾。
既往史：既往體健。
個人史：獨生子。足月剖腹產，幼年發育正常。性格內向、膽小、聽話。見人有禮貌，會主動打招呼。對自己吝嗇，除了買書，捨不得讓父母給自己買其他東西。喜歡看軍事方面的書籍或資料，不愛運動，朋友少。無煙酒嗜好及毒品接觸史。
家族史：父母脾氣暴躁，經常在患者面前爭吵，近幾年改善很多。患者四爺爺有「躁狂症」，一直服用抗躁狂葯，家族中無遺傳病史。
體 格 檢 查
未見異常。
精 神 檢 查
一般情況：患者身材高大，體型適中，營養中等，衣著整潔，時間、地點及人物定向力均正常。
語言功能：語速急促而有時顯得含糊不清，聲音小，有時表現口吃，停頓多，目標導向明顯，有邏輯性。
情感活動：表現焦慮不安，不時的抓耳撓腮或是起來走動，自卑明顯。
感知覺：正常。
思維活動：正常。
注意力：集中。
智力和記憶力：正常。
自知力和判斷力：正常。
輔 助 檢 查
未查。
【病歷小結及概念化】
這是一位18歲的高二學生，出生在母親是藥劑師，父親是小學教師的家庭。父親自幼對患者抱有挺高的期望，在學習上要求嚴格。父母脾氣均暴躁，經常為一些事情包括對孩子的態度不一致而發生分歧，以致激烈的爭吵。患者自幼性格是懦弱、膽小和聽話的，上初中後和同學交往有困難，因為他總是會感到緊張，說話時語言急促而含糊，而且常找不到交談的話題，無法進一步交流。他的朋友很少，經常自己孤獨自處，儘管內心十分渴望和同學們融入在一起。同時學習成績也不理想，自己越發感到自卑而不敢主動與同學交往。自己很想改善與人交往的能力而主動來診，他否認有物質濫用史。
初步診斷：迴避型人格障礙
治療計劃：
1.生物：暫時不需藥物治療，以運動為主，規律運動降低焦慮水平，增強自身能量及掌控感。
2.心理：CBT治療。核心信念與「不被愛」有關，辯論的重點在於增加愛的支持，認清自己有被認可的部分。
3.社會：在學習上不增加過多壓力，能考什麼樣的學校都去接受，目前的重點是改善人際交往能力。
主診醫師：回秀清
2017-08 -07
【訪談實錄】
1.Z醫生：我是Z醫生，講講你的困擾吧。
2.來訪者：第一個是……嗯……
3.Z醫生：沒事，你慢慢說。
4.Z醫生：稍微大點聲兒。
5.來訪者：第一個是……根本就是容易緊張和自卑，還有學習不好，目標不明確。就這兩個問題。
6.Z醫生：OK，就是跟人交往有困難是吧？
7.來訪者：是。
8.Z醫生：好了，你說學習不好，感到自卑，成績大致相當於班上的多少名呢？
9.來訪者：成績？
10. Z醫生：對，你們班上有多少個同學？
11. 來訪者：有60個，我排到下游。
12. Z醫生：你是高几啊？
13. 來訪者：准高三。
14. Z醫生：你的學習成績是一直都不好呢，還是就到高三不好？
15. 來訪者：不是，上初中之後不好。
16. Z醫生：你學習不好是上課覺得聽不懂呢，還是你根本不願意學習？
17. 來訪者：聽不懂，聽不懂佔一部分，還有，有的時候也沒認真聽。
18. Z醫生：聽不懂佔一部分，是全部都聽不懂，還是有偏科？
19. 來訪者：偏科吧。
20. Z醫生：哪部分更聽不懂？
21. 來訪者：數、理、化。
22. Z醫生：數理化感到難是吧？好的。你說的人際交往有問題，是你不想和人交往，還是你想交往但是交往不好？
23. 來訪者：想交往但交往不好。
24. Z醫生：你想交朋友，自己一個人快樂嗎？
25. 來訪者：不快樂。
26. Z醫生：你朋友多嗎？
27. 來訪者：我最要好的朋友就幾個，最要好的就幾個朋友能說上話，其他時候基本上沒人說話，說話很少，或者跟人家談不到一塊。
28. Z醫生：你想去跟人家交朋友，想跟他們說話，但是緊張？
29. 來訪者：找不著共同話題。
30. Z醫生：找不著共同話題能舉個例子嗎？
31. 來訪者：人家聊天基本上全都是手游或者別的，體育、手機微信什麼的，基本上我對這些不感興趣。
32. Z醫生：你這個階段的小孩感興趣的這些，談情說愛啊，體育啊，手機微信，你都不感興趣？
33. 來訪者：不感興趣，我平時基本上不玩手機，體育基本上也沒關注，不怎麼看體育頻道。
34. Z醫生：你現在跟我說話，好像一直都不看我的眼睛，你平常跟人家交往的時候也這樣低著頭說話？
35. 來訪者：有時候就這樣。
36. Z醫生：有時候這樣，感到自卑嗎？
37. 來訪者：就是不愛把自己的眼神告訴對方。
38. Z醫生：哦，你怕你那眼神怎麼樣？
39. 來訪者：說明自己心裡在想什麼，就這樣。
40. Z醫生：你怕看別人眼睛，別人就知道你了？
41. 來訪者：就知道你心裡想什麼，確實也不怎麼願意正眼看人，就這樣總愛低著頭。
42. Z醫生：但不是害怕別人要害你什麼的？
43. 來訪者：不是。
44. Z醫生：不是啊，現在我們醫院裡感到安全嗎？
45. 來訪者：安全。
46. Z醫生：沒覺得醫院裡什麼人要害你啊？
47. 來訪者：沒有。
48. Z醫生：好的，那蠻好的。那你什麼時候變成這樣了？唯唯諾諾，你在家裡說話聲就這麼小嗎？
49. 來訪者：不小，看到我爸和我媽都可以說，在家說話基本上都是能夠讓他們聽清楚的。
50. Z醫生：那你現在不跟父母一起住嗎？
51. 來訪者：一起住。
52. Z醫生：你上學不是寄宿的？
53. 來訪者：不是住宿的。
54. Z醫生：你剛才說在班上學習屬於下游，到什麼程度？一半以下還是倒數第一第二？
55. 來訪者：倒數十名吧。
56. Z醫生：好的，你是獨生子，是嗎？
57. 來訪者：是。
58. Z醫生：爸爸媽媽是幹什麼的？
59. 來訪者：你是……（轉向父親，希望父親回答。）
60. Z醫生：我讓你說，爸爸是做什麼的？
61. 來訪者：老師。
62. Z醫生：爸爸是教什麼的？
63. 來訪者：嗯……
64. Z醫生：你爸教什麼的你都不知道？
65. 來訪者：不是，他是教語文。
66. Z醫生：那知道嘛，媽媽是幹什麼的？
67. 來訪者：藥劑師。
68. Z醫生：你語文也不好嗎？
69. 來訪者：語文還可以。
70. Z醫生：可以是什麼概念呢，在班上能排前幾名？
71. 來訪者：能在100分左右吧。
72. Z醫生：滿分是多少？
73. 來訪者：150分。
74. Z醫生：那一般了。藥劑師涉及到化學這類的東西，你化學也不好？
75. 來訪者：也不好。
76. Z醫生：爸爸媽媽是大學畢業嗎？
77. 來訪者：不是。
78. Z醫生：爸爸媽媽也不是大學畢業。我問問爸爸是什麼學歷，大學專科？
79. 來訪者：師範。
80. Z醫生：師範是類別，但是它本身有研究生啊，有本科啊，有專科啊，知道嗎？
81. 來訪者：知道。
82. Z醫生：那你爸爸是什麼程度？
83. 來訪者：什麼程度？（看向爸爸）
84. Z醫生：不太知道。媽媽呢？
85. 來訪者：初中吧。
86. Z醫生：好了，你現在是大小夥子了，喜歡運動嗎？
87. 來訪者：有時候跟我爸打羽毛球，現在基本上不打了，就愛騎自行車什麼的，對打籃球基本上一竅不通，基本上不會。
88. Z醫生：運動也不太擅長，沒什麼特長？
89. 來訪者：是。
90. Z醫生：爸爸媽媽管你管的多嗎？
91. 來訪者：多。
92. Z醫生：平時生活上，家裡的事都不用你管了？
93. 來訪者：是。
94. Z醫生：好的，那你今天想讓我幫你解決什麼問題？你有什麼問題需要我們的團隊來幫你解決嗎？也不太知道，是爸爸媽媽逼你來看病的。
95. 來訪者：我不明白自己到底是啥問題呢，就是……
96. Z醫生：OK，沒問題，你把話筒給媽媽，我聽聽她講講，他說的這些表現就是他平常的問題嗎？
97. 來訪者媽媽：對。
98. Z醫生：你有什麼問題需要我們幫助解決？
99. 來訪者媽媽：我就想幫助改善他的人際交往，跟同學之間交往的焦慮。
100.Z醫生：對，焦慮，你能看出他說這個話是焦慮。好了，你看他最近有變化嗎？這一年上了高中以後，還是一直是這樣？
101.來訪者媽媽：他從上初中以後，青春期以後就這樣，他小學的時候沒問題。
102.Z醫生：OK，你剛才說教育程度是什麼？
103.來訪者媽媽：我是專科。
104.Z醫生：專科畢業。那就問他爸爸，這個小孩你有什麼需要補充的？
105.來訪者爸爸：主要就是在學習方面，目標不是特別明確，注意力不是特別集中，可能就影響他的成績。目標，包括自主學習的這種能力，到現在為止還是非常欠缺。
106.Z醫生：你是什麼教育程度？
107.來訪者爸爸：我是……後來的學歷是本科，第一學歷是中專。
108.Z醫生：好的，就是你們想了解孩子得了什麼病，咱們怎麼幫助他，未來能變成什麼樣，是想知道這些對吧？
109.來訪者爸爸：對的。
110.Z醫生：95%的、甚至到99%人都是希望了解這些。好的，這個小孩聽起來像有C類人格障礙，所以回醫生診斷是對的，像有C類人格障礙。你倆這明顯是人群中正常的人，受過教育的人，說話一句話就到點子上。聲音呢，在這種場合下沒人大膽的，因為都是在壓力場，面對著醫生啊，新的環境啊，都有一些拘謹，這是正常的。但是你們兩個在這種環境下說話邏輯都非常清楚，而他明顯是焦慮的。我剛才就要鑒別一下他是C類的這類人格障礙，還是剛才說的A類。區別在哪兒呢？就是以焦慮為主的還是以多疑為主的，這不一樣。他這明顯的感到很安全，到新的環境沒有覺得我們都是壞人。聽起來現實感還是對的，所以我們就知道他是C類人格障礙。那這個是怎麼來的呢？很明顯是由小時候你倆肯定管的特別多，撫養環境下照顧的特別仔細，他變成了自己無所適從，主要是由養育方式帶來的。這個人格障礙的特點是焦慮，意思就是說他既不知道跟外面怎麼相處，也不知道人生的目標在哪裡。整個就是一個沒有動力的人。假如是貧窮家的小孩，往往窮則思變，動力就特彆強。假如是家裡孩子多呢，互相競爭，只有乾的好父母才重視，才有可能出人頭地。他這種情況相當於養尊處優，明顯看出你們都是工薪階層，並不是富裕的人，養出一個小孩就跟富裕家的小孩一樣。他不知道怎麼回事，就是焦慮，不知道外面的世界怎麼做，也不知道自己的人生在哪裡，也不知道以後怎麼養活自己。這麼大小夥子應該是天不怕、地不怕，他說話聲音小到了有時候都聽不清。在美國海軍陸戰隊都選18歲到21歲的小夥子，為什麼呢？因為他們是最不怕死的一群人，反而40多歲的老兵都是油子了。
111.來訪者父親：嗯。
112.Z醫生：一開始我在考慮他學習不好與智力有關，為什麼他不是呢？第一，他的成績不是倒數第一、第二了；第二，他不是從小就落後，所以我們除外智力的問題。明顯是後天養出一身「懶肉」，你們三個光從體型看，他是懶肉多。不知道你的肚子大不大，看看，小肚子都是懶肉，「好吃懶坐」的小孩就會是這樣。咱倆的肚子一樣大，我是先成功了再變胖，你看我年輕的時候特別瘦的，成功以後吃胖了，這不一樣，你是沒成功之前先把自己吃胖了。就得讓他訓練出上進的那個勁出來，帶他做做運動，運動能降低焦慮，暫時我看不出他需要吃藥。他明顯是焦慮，就得把奮鬥的那個精神訓練出來。不知道你喜歡不喜歡軍事片，回去要好好看《戰狼》。你看電影里那幾個軍人，精神氣十足，咱們得像那樣學習，學習所謂的血性。現在明顯是溫室里的花朵，所以得抓緊訓練，運動是見效最快的。然後做心理諮詢，心理諮詢告訴他什麼？訓練他如何和人打交道。你看別人的時候，別人並不能猜出你想些什麼，但是你要侃侃而談，你這樣一說別人就對你感興趣了。比如，跟別人討論《戰狼》，這個武器是什麼，它為什麼非常好，為什麼票房能賣掉25個億，你這樣一說，大夥就知道你行，很快就圍到你周圍討論這些感興趣的事。在中學搞好人際關係基本都是學習好的孩子，你學習不好，大夥像躲傳染病一樣躲著你，別人家長都會說，別跟他靠近，他是學習不好的孩子。好像學習不好就是行為不好，實際上完全不是一回事，你當老師知道。但是誰都不願意自己的孩子跟學習不好的人在一起，所以他就變得更加難以跟人相處。別人躲著他，他也說不明白，話說到這種程度，我看不出誰願意跟他成為朋友。所以你一定要變成努力上進，願意學的人。所以從認知告訴他你這種焦慮的結局是越焦慮、越退縮，最後越沒人願意跟你在一起，你自己變成宅男了，精神頭有問題。同樣是一個小孩，精神一變，整個人就變了。我說他沒有嚴重的精神障礙，就意思沒有精神分裂症啊，沒有躁狂啊這類的，這是好事，但是已經變成這樣的，一定是你這麼多年的努力與不努力的結果，肯定不是你期待的結果。那我們得怎麼讓他變過來，就從運動的角度，把這身懶肉練掉，運動能使人有精氣神。心理諮詢告訴他別自卑，告訴他怎麼說一件事讓別人感興趣，就從軍事片開始。因為男孩愛看軍事的，女孩也願意看，都愛講這些東西。
113.來訪者父親：嗯。
114.Z醫生：社會資源方面，爸爸是老師，小孩還有一年高考了，能考上什麼是什麼了，在學習上不要給他更多的壓力。更主要是把人變好，要不然即使在壓力很大的情況下考上了好的大學，人也崩潰了。因為他上了大學裡還是不會跟大家交往，這還麻煩。我們得把人整好，哪怕上大學晚一年，哪怕上不了本科。下面這幾個月就得集中訓練，帶他運動，帶他做心理諮詢，然後別給他過多的壓力，告訴他能考到什麼程度，就考到什麼程度。你看你們倆也很好，一個專科，一個中專，最後畢業也生活的很好。只要他能做到這點，也可以有一天再專升本，這都不是問題。所以能不能考上在我看來是第二位的，更主要是這個狀態必須調整出來，否則這就是一個失敗的精神狀態，還不是智力的問題。我剛才還在特別觀察他，一開始都不看著我說話，剛才最後五分鐘他一直在盯著我，所以你看他明顯是心理障礙。他目前這種狀態如果時間長了就容易繼發抑鬱，現在已經有了抑鬱的成分。先是焦慮、自卑，慢慢變得抑鬱了，越整越麻煩，這樣清楚嗎？
115.來訪者：清楚。
116.Z醫生：好了，你們倆還有什麼問題？
117.來訪者爸爸：沒有其他問題了。
118.Z醫生：對的，就按照這個方子去做，暫時不用考慮吃藥，跟著爸爸好好鍛煉，至少達到爸爸的精氣神。然後再告訴他光自卑沒有用，學會怎麼跟人家說話，如何談吐，尤其爸爸是搞語文的，你就更容易做了。然後我們再看他在學習上能做多好做多好，不再給他更多的壓力，這樣清楚吧？家裡不給你壓力，學校也不給你壓力，慢慢調整自己。你現在應該是初生牛犢不怕虎的年齡，天不怕地不怕的年齡，現在膽小像個大姑娘似的，還沒有你媽媽有精神，我這樣說你能接受嗎？
119.來訪者：是。
120.Z醫生：對的，所以看看《戰狼》，學習那裡面軍人的精神氣。
121.來訪者媽媽：我想問問關於他爸爸的事情，他就是老容易激動。
122.Z醫生：這就是家庭動力，你想說他急、愛發怒是這意思吧。就是這樣的家長才容易養出唯唯諾諾的孩子，你知道什麼意思嗎？就像特彆強的人的手下就弱，是因為他一著急就變得退縮。相反，很多弱的父母小孩反而特別堅強，小孩感覺到靠不上父母，就只能靠自己了，從小就得撐起來，帶領父母做事，是這個原因。這就是家庭動力，怎麼辦呢？從現在開始他倆一起運動就好了，一起運動的結局他變得有膽了，而倪先生的脾氣就下去了。運動就使人調節，弱的變強，強的變弱，把那精神頭放到鍛煉身體，他倆均衡一點就好了。他倆都朝中間靠攏，爸爸弱一點兒、溫柔一點兒，孩子變得血性一點。
123.來訪者媽媽：謝謝！
124.Z醫生：沒問題，謝謝你們。
【與主診醫師討論】
Z醫生：這個案例我在尋找病理模式的時候，剛開始就沒有分清楚他是C類人格問題，還是A類。原因是他也是很孤獨，他也是學習不好，我想看一下學習不好是不是一直如此，這樣話患者像是A類的多巴胺系統有問題。他說不是，只是到了中學才不好，等於是篩選的壓力加大了，成績處於中下遊了。其二問他的家族史，父母特別暴力，特彆強勢，那就容易培養出唯唯諾諾的小孩，所以更像是C類。
第二，他會不會是適應障礙呢？看起來不是學校，而是這樣的家庭養育出來這樣的小孩。你看說話不敢看你啊，人又很唯唯諾諾，一身的懶肉，明顯像後天獲得的，很少說是因為適應障礙變胖的，是因為他原來就是這樣的。一旦到了需要競爭性強、積極向上的時候，他就有問題了。所以這個時候我看他不是高中生活適應不好，適應不好的人更焦慮，很可能就變瘦。這種明顯是好吃懶坐，等於是「提不起的劉阿斗」，屬於這種狀態。那我們得怎麼辦呢？這期間爸爸不能那麼強勢，我們得想辦法把孩子帶動起來，帶著他去鍛煉，調動他的動機。如果初一的時候就看諮詢師，教他怎麼去做，那今天就已經變好很多了。現在我更擔心是這種狀態下去，即使上了大學，他也生存不下來，你看這種生活能力能行嗎？所以這毫無疑問，我同意這病人是C類人格。
那我為什麼不強烈的告訴他是迴避型，還是依賴型人格障礙？因為沒有必要了，治療都是一樣的。他很可能生活能力也不強，因為在家嘛，我們還看不出來他獨立生活能力怎麼樣。我問他媽媽，是不是家裡都替他做所有的決定？她點頭。所以你搞不清楚是迴避型還是依賴型，肯定不是OCPD了。以迴避型為主，也可能有一點點依賴型，但這種情況很重要的不是告訴父母哪一個型，重點是抓緊讓家長去幫助他。
所以這就是鑒別診斷的過程中，我現在不認為他是適應障礙，也不認為他是A類人格障礙，而是C類，所以我同意蘇醫生的診斷。所以我認為他應該主要靠運動，心理諮詢來治療。社會資源方面告訴他已經18歲了，你再努力一年也不會巨變了，保證健康是第一位，而考好的學校是第二位的。而不倒過來跟家長說你得努力，讓他再學好，這麼一壓，這小孩徹底完蛋了。就像一個關節炎的患者，你非讓他跑馬拉松，跑完之後腿就斷了，道理是一樣的。我們改變能改變的，接受不能改變的，一年之內突然考上清華、北大，這種概率是0，但這一年之內讓他更健康，這完全可能實現。
回秀清老師：我昨天跟病人訪談的時候用了一個多小時，然後老師用了10分鐘，就把他的這個診斷確定了。昨天跟他交流的時候真的是很困難，感覺他有一點很讓我疑惑的是，他否認與同學交往時候緊張，他說他的障礙在於找不到話題。然後我又考慮這會不會是A類人格的某個特點？但是談了半天也沒有發現一些什麼精神病性的或是古怪的東西，他也不是像分裂樣人格，他願意與人相處，但就是不會與人相處。所以我就覺得排除法的話，他應該在C類里。然後又了解他的父母，他的父母就是脾氣非常暴躁，而且他爸爸作為老師的話，我們都知道老師其實有一個情結是什麼？因為自己是老師，對孩子的學習還是要求挺高的。他小學的時候學習成績不錯，但是他爸爸仍然在學習上管教得比較嚴厲，他爸爸脾氣暴躁，經常因為學習打罵他。他媽媽說也是因為學習的問題，她跟他爸爸總發生爭執，兩個人在孩子面前經常爭吵，吵了好多年。直到上了初中，孩子的問題明顯了之後，他們才意識到這樣不好，才開始改善。所以從他家庭的互動模式，或者從精神動力上考慮，父母特別的脾氣暴躁，也很強勢，對孩子可能限制過多，所以造成他這麼一個很弱的性格，然後持續下來。所以我感覺考慮他迴避性的問題，可能更合適一些。
為什麼不考慮依賴型人格的問題？我也問過他，我說他在家生活自理能力怎麼樣？他媽媽說他會做，但是他就是懶，不願意做。平時家裡出去旅遊什麼的，他也能主動的去問路，也不是什麼都依靠父母。我就覺得他真是有一點兒跟迴避型的不一樣，他有些方面並不迴避。而且他父母還說他在出去碰到長輩什麼的，他會主動地去打招呼。然後也給我造成一些迷惑。但是總的來講，更深入交往他是不行的，泛泛交往的話還可以，但是再進一步交往他的能力就很明顯出現問題了，所以我感覺迴避型的可能性更大，但是這個過程我覺得我用的時間還是比較長。當然在最後的時間我也是跟他父母談，他現在的學習也不是主要的，還是他交往的問題，這一點我覺得我也是幫他們做的這種建議。他的父母現在也是認識到，他的這個人際交往確實是很嚴重的問題，成績的話他們已經不強求了，是這樣的。
z醫生：挺好，總結的很好。
【現場答疑】
Z醫生：我一直都說要了解你的病人，再了解他得什麼病，了解你的病人其中一部分就是要用精神動力這樣的訓練來看，像這樣的小孩他是一個什麼模式呢？他是一個精神分裂症早期表現？A類人格障礙？適應障礙？ C類的人格障礙？他的這些發病跟他的父母這麼強勢，父母這樣的暴躁脾氣有沒有關係？那你要通盤的去考慮。在這個過程中，大家能夠看到，我明顯第一個要除外這個小孩是不是有A類人格障礙。因為你再想一下，我們之前提到了吧，他學習都不好，假如是一直都不好，肯定跟多巴胺系統異常有關。他一直都是喜歡孤獨，也不願意跟人家交往，也不喜歡跟人家交往，那是A類人格障礙。結果我在問的時候，明顯看到問他這醫院裡有沒有人要害你，你覺得安全嗎？你不敢看我是什麼原因，怕我害你嗎？他告訴我說這個眼神就是要放一個什麼東西控制我，那完了，這不是我們說的C類。現在看起來不是，除外A類了，他的學習不好是高中以後不好的，那很多人都是高中以後學不好，因為篩選壓力增加了。
那會不會是有C類的這些焦慮呢？果真是，一進門看著我眼睛都非常緊張。就在後半程我給他講完，你這是焦慮，明顯有這些問題的時候，他焦慮程度在降低，很快就看出來，連續五分鐘盯著我對話。他的父母又這麼急，小孩當然就慢。所以強勢的父母，孩子往往弱勢，弱勢父母，孩子往往變得強勢。這就是一個相互匹配的家庭動力。
這個小孩還有12個月就要參加高考了，那這個時候能改變的是精神狀態，所以告訴他重點是保證他精神健康。否則他就上了大學，他的生活也難以適應。因為他還這麼自卑，還這麼唯唯諾諾。告訴父親趕緊把發脾氣那件事放在一邊，帶上他去運動，培養他這些血性、鋼性。他喜歡看軍事片，所以我提到《戰狼》啊，一夜之間就賣了20個億，說明很多人都愛看。但是你得學它的精神，不是看它的笑話。這樣才會幫助那個小孩，而不是說我努力學習考上更好的大學，考上更好的專業，這可能都是不可企及的未來。尤其他們家還從來沒考上過本科，那本身還有智力方面的問題，要麼就是學習方法的問題，這個時候讓孩子一步超越父母是不切實際的。
問題一：大家好，很高興來這裡參加地面的授課，然後也看到醫院高大上的環境。剛才講這個案例的描述的時候，我會有一個疑問，是關於這個家族史的。因為聽到這邊老師說他的四爺爺好像是有躁狂症。四爺爺應該不是直系親屬，那麼一般來說，家族史的詢問，我們需要詢問到這種情況嗎？還是我們只需要問到直系親屬的一些情況？
Z醫生：是這樣的，有家族史和沒有家族史發病率能差十倍，所以要去問，但是四爺爺顯然不需要問，所以我也沒有做參考。但是他說了，不是壞事，比如說除了四爺爺，我還有個二叔叔也有這毛病。雖然也不是近，但明顯有點兒什麼問題，然後我再看這小孩符不符合雙相障礙。
現在這個小孩明顯既不是抑鬱，也不躁狂，所以那個家族史也不用參考了。我在詢問家族史的時候，一般會用開放性的問題，「你們兩邊的親屬裡邊，尤其直系親屬里有沒有類似精神障礙，需要看精神科醫生的？」我總是這樣問。他主動報告四爺爺的事情，沒問題，記錄下來，下一步留著去參考。假如有一天這小孩出現躁狂類的表現，仍然不能說是因為四爺爺決定我的診斷，恰恰這個案例里，四爺爺的情況沒有作為我診斷的依據。
問題二：大家好。我在當地有三家機構，一個是精神衛生診所，我是精神科醫生。第二個我有一個心理諮詢公司，第三個還有一個青少年教育的公司。大老遠的參加集中面授也是想感謝老師。為什麼？2013年的時候我那邊有一些客人是來自於國外的，他在國外休學以後回到國內，他經過我們的治療也好，諮詢也好，他返到那邊去。我需要跟國外有一個對接的診斷評估系統，那個時候我在國內就找這個DSM，國內沒有。後來我就找人從台灣給我買了一套，這個DSM-5進來以後，我發現是老師翻譯的，中國人沒做到，老師做到了，說明愛國不是嘴巴上的，這是第一個。第二個，老師厲害就在於，既知道中國諮詢師的軟肋，也知道中國精神科醫生的軟肋。所以我一直在尋找這麼一個班，就沒有。現在終於有了可以系統學習的課程。關於今天這個案例，我在想要不要寫類似社交焦慮的問題。
Z醫生：一般不是，我們考慮他是迴避型人格障礙，他的特點就是社交焦慮，已經涵蓋了社交焦慮的癥狀。
追問：這小孩是18歲，剛剛夠診斷。
Z醫生：對的，剛剛夠診斷。因為我們決定診斷他為迴避型人格障礙，人格能解釋他的好多癥狀，不僅是社交，人際關係也不好，社交焦慮的意思是在社交場所有焦慮，人際關係正常。這個小孩現在是人際關係有問題，當我們用這個診斷能涵蓋他的表現時，我們就不用再單獨診斷別的了，相當於診斷病人雙相，就不要再提他有重性抑鬱障礙了，道理是一樣的。
問題三：老師你好，我今天就是想談一個感想和問一個問題吧，談感想就是，也來上課一個多月了，其實這一個多月有一點感覺好像很感興趣，很想診斷他到底是什麼癥狀，好像陷入一個衚衕，有興趣的衚衕裡面。我好像看到一個疾病，我很想知道到底是什麼問題，我私下來也會問蘇老師，就是說你可以給我講一下怎麼去診斷。我就好像很想知道到底每一個病的核心病症是什麼，能讓我快速診斷出來，這個人到底是什麼？可能也是一種學習成就吧，給自己來說。那聽了老師的課，今天不是講到單純一個言語增多啊，易激惹啊，睡眠減少，其實他可能很多疾病都會有這種癥狀，是跨界的。然後今天對於這一點感觸蠻深的，就是當我們要去對待一個來訪者的時候，需要從很多角度去分析他，包括他的一個遺傳特性，然後一些精神動力學方面的，這是我今天感觸比較深的問題。
還有今天這個案例，我有個問題，其實老師在跟他訪談過程中，我覺得他很明確是一個迴避型人格，我感覺他的思維是有一點點障礙，他還說與別人對視，怕別人知道自己的想法。我在想會不會有一個害怕思維被暴露的問題。後來他在回答你的問題的時候，我感覺他有一點點思維遲緩，他好像對你的問題感覺有點不能太理解，或者中途有一些答非所問，有一些問題。
Z醫生：那沒有，這是過度解讀了。思維障礙指的是答非所問，我問的所有問題他基本上都可以對答。另外，思維所謂的慢，因為他膽小、緊張，焦慮也可以使人變慢。抑鬱和焦慮都會使人變慢，焦慮厲害了還能思維中斷，像選擇性緘默症，一句話都說不出來。所以你得整體上看這個病人像個什麼，他基本上是焦慮，我沒有感覺到他是精神分裂症。你一說思維障礙的意思是精神分裂障礙譜系障礙。我們做了鑒別，精神分裂症譜系障礙最核心的特徵應該是多疑，這個患者沒有多疑。
反饋：對，所以我就覺得這一點挺矛盾的。
z醫生：不矛盾。
反饋：但是我就感覺他有思維方面的問題。
z醫生：剛才說焦慮嚴重了都可能會有思維中斷，緊張、說話聲音小。精神分裂症說話聲音大著呢，因為他就覺得他是對的，還會跟你辯論。這小孩說話的時候眼睛都不看你，但一問他為什麼不看我，他不是覺得我要害他，就是擔心，焦慮的人都很擔憂，等於他還沒有跑出這個焦慮的譜系。所以癥狀用焦慮能解釋得通。
追問：所以他在回答的時候，也是因為焦慮不太敢說話？
z醫生：是，說話聲音小。我們精神分裂症聲音不小，大著呢，這就是為什麼你要看模式。
李志梅醫生：今天這個案例，昨天我跟秀清我們倆還討論了一下，該如何概念化。當時就說到他有點迴避，有一點眼神不直視啊，想去跟人交往，又不能跟人交往，我們倆基本上用排除法，考慮到C類人格的，但是依賴呢，還是迴避？也是搞不太清楚。您今天的訪談，我覺得好多問診還是挺長見識的。您考慮他眼神不好，不跟你對視，到底是A類的，還是C類的，我當時就沒想到去鑒別A類的。還有一點體會，昨天採集病史的時候，他說跟人交往的時候不焦慮。這個不焦慮是他自己說的，但是不是焦慮呢？是由我們來判斷的，所以這個小孩今天看他那個狀態的話，顯然就是非常焦慮的，所以他自己說的不算數。
Z醫生：不是不算數，僅供參考。
反饋：就是我們看到的是什麼，這個是更可靠。您說到父母跟孩子，這個小孩他的父母都比較急躁。所以這個小孩可能就變成這個樣子。我覺得除了這個父母的作用之外，還應該跟孩子本身的性格有關，是父母跟孩子相互作用造成的結果。
Z醫生：兩種都有。另外還有小孩學習不好，在中學時期，學習不好的孩子都會自卑的， 因為這個階段主要看成績，中學不是評長相，因為大家都沒發育完，不是選美。在美國也不鼓勵比誰更性感，恰恰是學習好是主要的，一俊遮百丑嘛，學習一好，大夥都覺得你行，我們當年選班長的時候都是統統選學習好的，與外形無關。當你這些優點都具備的時候，你不太容易自卑。當你又矮又胖，又學習不好的時候自然容易自卑。這小孩的問題，不光是父母的原因，而是組合的結果，學習不好，父母又打擊他，這時候感到自尊心爆棚不太可能。別忘了，中學還有這麼一個事。你在中學的時候大家都說你不行，你就真信了，因為你確實倒數第一，那你什麼感覺？我就覺得自己笨，你就慢慢沒有判斷力，沒有鑒賞力，不會客觀地去看，也不會認真調整自己。所以這會就真麻煩了，所以別人說你不行，不是真不行。當你相信別人說的你不行，你就真的不行了，這是區別。
反饋：認知上面有問題。
Z醫生：對，所以我說這不是一種因素造成的。
追問：還有一個我不太明白的，就是你剛才說的適應障礙，這個小孩他是中學以後，高中以後才出現的這個問題，我還是沒有搞清楚，與適應障礙怎麼鑒別？
Z醫生：我問他是不是跟父母一起長大的，比如有些農村孩子，上高中之後寄宿了，原來在家裡被照顧得很好，一到學校寄宿不能生活，難以適應，比如有人笑話你是農村的，你會發現他每次出問題的時候都是與換環境有關，他沒有辦法適應新的生活，明顯跟這個分水嶺有關的。你就知道這是適應障礙，他也可以伴自卑、焦慮。這個孩子有沒有這樣分水嶺的變化？他的答案是沒有。沒有離開過家，支持系統一直都在，他是一直都不行，不是現在才不行。假如他是原來學習特別好，自從離開了家就什麼都不行，最後就放棄了，唯一是吃東西能高興，用吃來減壓，這是患者的一種應對機制，除了吃沒有什麼好的感覺，這就像是適應障礙。所以我要鑒別一下是不是有分水嶺的變化。不管是適應障礙還是創傷後應激障礙，都是有明顯的分水嶺，跟他這個創傷，新的環境有關，當你這些都分不清楚界限的時候，那就不是。比如一個人談戀愛之前什麼都好，自從失戀了，學習也自暴自棄了，人也破罐子破摔，那說明他不是腦袋不好使，是這個打擊帶來的，診斷適應障礙。
反饋：明白了，謝謝。
蘇龍醫生：今天下午這個案例，迴避型人格障礙，昨天我是接觸了一下，但沒有太多的交談。接觸的時候看言語、動作都是比較遲緩的，老態龍鐘的感覺。我首先有一個印象，會不會是一個智力障礙的問題。今天訪談的時候，通過這樣一個近距離的接觸，老師看了以後，我們跟隨現場他的真實問題不斷的呈現以後，我們就可以看到他的智力沒有問題。包括通過這種一元論論，他小學的時候智力是正常的，到初中開始才出現了學習的困難，一直到高中，他的學習困難就越來越明顯。然後再結合他父母這些性格特點，比如說比較暴躁啊，或者是父母的衝突比較大，為他的事也是衝突得非常厲害，可以看出問題的成因。
郝鳳儀：老師我覺得今天這個案例啊，給我一個特別大的感觸，就是我們平常總覺得你諮詢師就是跟我說個話，好像也沒有什麼特別重點的，特別精彩的地方，你憑什麼收我錢呢？但是今天我看到了，老師在這裡面至少用了六個療法在整個的諮詢過程中。
首先，秀清老師剛剛彙報了案例，老師的評估就開始了，這就是用了我們動力學習的這一套找模式的方法，評估就開始了。正是因為這樣快速的評估呢，所以剛剛進入跟來訪者聊天的時候，老師就可以開始鑒別診斷了。這是為什麼我們能短程的一個原因。
那接下來呢，老師再告訴他怎麼樣去與人際交往的時候，其實就用了IPT和CBT，來告訴他如何人際交往，如何調整自己的認知。那接下來呢，老師又問到，你的爸爸媽媽，你的家庭背景是什麼樣的，你家長是暴怒的，是衝動的，孩子就容易更弱一些。這裡面就用到了我們家庭的動力學，家庭的治療這一系列方法。此外老師還開始改善家長的期待，對家長用了認知的調整。
最後呢，老師在幾乎每一個案例里都會用的積極心理學，以及動機面詢，如何調動孩子改變的動機，然後幫助孩子分析，你雖然得了什麼樣的病，但是你看看你現在手頭有怎麼樣的資源，我們不能放棄，我們會有一個好的未來，只要你堅持的治療，好好的配合爸爸媽媽，咱們以後都會過得挺好的。
所以這就是讓我看到為什麼老師是治人於無形，他沒有說過我現在要用CBT了，我現在要調整你的人際關係了，但是從來就是從他那些平和的、幽默的話里，讓我們看到了治癒的希望，讓來訪者感到我是有希望的，我是可以被治癒，那這就是我今天的感受。謝謝老師。
Z醫生：謝謝鳳儀的總結，由於時間關係呢，今天的答疑我們就到此結束。最後送給大家一句話，你想做一個好的諮詢師，掌握一定的心理學的諮詢技術是重要的，但更重要的是如何做好評估。能夠做好這套評估和干預，你當然就必須要接受規範化培訓。你做任何一個行業都要有業界良心。那就是說，因為正確的原因，正確的理由去從事正確的行業，幫助你的病人也要用正確的方法，這裡包括生物、心理、社會的綜合評估與治療，所以我覺得如果你在非常短的兩個小時之內的理論和實踐的學習中，還沒有感受到心理諮詢的技術，那你再慢慢感受，我們還有一年的時間。但是你能感到我們這個團隊，不管是幕前幕後，我們的敬業精神是從來不輸其他的團隊，我們給大家建立起一個對行業的信心，但是我們首先從業界良心做起，做一個有良心的團隊，誠心誠意地服務大家，好，謝謝大家。
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