【周五護理常規】6個心血管內科疾病的護理，不錯的總結！

第一節 心血管疾病的常規護理

一、護理要點

（一）、病情觀察

1、生命體征的觀察

注意觀察有無脈搏短絀（單位時間內脈率少於心率）、、呼吸困難（呼吸困難是左心功能不全的典型表現）、等發生。

2、胸痛的觀察

注意觀察疼痛的性質、部位、持續時間、嚴重程度、緩解方式及與胸痛發生的有關因素（活動後加重、吸煙飲酒、勞累、熬夜等）、，胸痛時是否有伴隨癥狀（心衰、休克、心律失常）、。

3、心悸的觀察

指患者自覺心跳或心慌並伴心前區不適感。注意心悸的發生有無明顯誘因（勞累、活動）、、持續時間、緩解方式（休息後自行緩解或對症用藥後緩解）、及有無伴隨癥狀（頭暈、噁心、嘔吐、暈厥等）、。

4、水腫的觀察

水腫一般首先出現在身體下垂部位，常因手腳水腫、近期體重增加而被發現。

5、末梢循環的觀察

有無皮膚黏膜發紺及末梢循環灌注不足現象。

（二）、落實治療

遵醫囑落實各項常規及特殊檢查，如心電圖、超聲心動圖、X線、心肌酶等檢查。

（三）、護理措施

1、用藥護理

（1）、應用強心藥物或抗心律失常藥物時，注意血壓、心率、心律變化和洋地黃製劑的副作用（有無心律失常、噁心、嘔吐、頭痛、黃綠視等）、，給葯前應測患者心率，若低於60次/min則禁止給葯並通知醫生。

（2）、應用利尿劑時，注意觀察利尿效果（正常成人24h尿量為1500～2000mL/天）、及水腫消退情況，準確記錄出、入量及有無低血鉀情況（如疲倦、昏睡、軟弱無力、呼吸較淺、噁心、厭食等）、，盡量在白天使用利尿劑，防止夜間頻繁排尿影響睡眠。

（3）、應用抗凝劑時，注意觀察出血徵兆（有無牙齦出血、皮下出血、黑便及血尿等）、。

（4）、使用血管活性藥物時應注意藥物濃度、速度、持續時間及藥物配伍禁忌，遵守用藥注意事項，及時評估血壓情況，告知患者及家屬相關藥物知識，使其了解控制輸液速度的重要性。

2、對症護理

呼吸困難時，減少活動，注意休息，嚴重時採取半卧位或端坐位；根據呼吸困難程度及發生的原因選擇給氧方式（鼻導管或面罩吸氧）、和吸氧濃度（輕度缺氧為1～2L/min、中度缺氧為2～4L/min、重度缺氧為4～6L/min）、。

3、指標測量

有脈搏短絀和心房纖顫者應兩人同時測量心率和脈搏1min；血壓高者要監測血壓變化，做到四定（定時間、定部位、定血壓計、定體位）、。

4、心理護理

了解患者心理狀態（焦慮、恐懼）、，做好疾病知識、特檢知識的宣教，保持環境安靜，減少不良刺激，鼓勵其與同種疾病患者進行交流，減輕或消除患者心理負擔，做好心理護理。

5、皮膚護理

對限制活動或卧床患者，保持其皮膚清潔乾燥，預防壓瘡。

（四）、康復指導

1、用藥指導

（1）、告知患者用藥目的、注意事項、藥物劑量、服用時間及堅持服藥的重要性。

（2）、指導服用抗心律失常藥物的患者掌握自測心率的方法。用藥期間若出現心悸、呼吸困難、體重突然增加、尿量減少等情況應及時就診。

2、飲食指導

低鹽低脂飲食。每日鈉的攝入量不超過2g。進食低脂肪、易消化、多纖維素的食物，每餐不宜過飽，要少食多餐。避免辛辣刺激性食物。

3、功能鍛煉

急性心肌梗死無併發症的患者需卧床休息3天，可在床上行肢體活動。根據患者病情適時增加活動量，循序漸進地提高活動耐力。

4、休息與活動

注意休息，在病情許可的情況下可適當活動，鼓勵患者儘可能生活自理，並說服患者家屬給予理解和支持，教會患者保存體力和減少耗氧的辦法。

5、隨診指導

指導患者注意定期複診，如有不適隨時就診。

二、護理質量標準

（1）、病情觀察和用藥觀察及時準確，記錄完整。

（2）、患者能按照醫囑正確用藥。

（3）、及時發現並解決患者的心理問題。

（4）、患者掌握休息與活動的方法。

（5）、患者及家屬對護理工作滿意。

第二節　心力衰竭的護理

一、護理要點

（一）、病情觀察

1、觀察心功能

心功能分四級：一級為體力活動不受限制（日常活動不出現心悸、呼吸困難、乏力等癥狀）、；二級為體力活動輕度受限（休息時無癥狀，一般活動後可出現心衰癥狀，休息後很快緩解）、；三級為體力活動明顯受限（低於平時一般活動即引起心衰癥狀）、；四級為不能從事任何體力活動（休息時即出現心悸、氣短等癥狀，稍活動後癥狀明顯加重）、。

2、觀察呼吸情況

呼吸困難是左心功能不全最早出現的癥狀，開始多在較重體力活動後出現，休息後緩解，但隨著病情的加重呼吸困難越來越重。夜間陣發性呼吸困難是心衰的典型表現，嚴重時出現端坐呼吸。

3、觀察皮膚顏色

注意皮膚有無發紺，監測血氣分析和血氧飽和度（正常值在95%以上）、。

4、觀察肺部情況

觀察有無咳嗽（咳嗽亦是左心功能不全的早期癥狀，常在夜間發生並伴有呼吸困難，坐位時可咳嗽減輕或消失）、、咳痰（多為白色泡沫痰）、、咯血（心功能不全者病情嚴重時可出現痰中帶血絲或粉紅色泡沫痰）、。

5、觀察體循環淤血癥狀

觀察有無上腹脹滿、食欲不振、噁心、嘔吐、浮腫（右心功能不全較晚期出現，常從身體低垂部位開始）、、尿少、頸靜脈怒張、肝腫大等癥狀。

6、肺水腫的觀察

咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、呼吸短促伴鼻扇或暈厥是左心衰最嚴重的癥狀。

（二）、落實治療

遵醫囑正確給葯，落實生命體征的監測（監測患者心率、心律、呼吸、血壓及心電圖的變化）、及各種檢查（電解質及BNP）、。

（三）、護理措施

1、用藥護理

（1）、使用利尿劑時記錄尿量，觀察有無低血鉀、低血壓和少尿等現象。

（2）、應用血管擴張劑時注意監測血壓，根據血壓變化調整用藥速度、濃度及劑量，使收縮壓維持在100mmHg左右。

（3）、使用β受體阻滯劑（如美托洛爾）、時，應監測心率，心率過低應告知醫生調整藥物劑量。

（4）、使用洋地黃類藥物時要注意消化系統、神經系統的反應及心電圖的變化，可及早發現洋地黃中毒表現。若患者漏服地高辛，則再次服藥時不要補服，以免劑量增加而至中毒。

2、肺水腫的護理

（1）、立即取坐位或半卧位，兩腿下垂，減少靜脈迴流。

（2）、保持呼吸道通暢，吸氧，以50%酒精濕化氧氣，氧流量為6～8L/min。減少回心（3）、安慰患者，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。

3、休息與卧位護理

（1）、保持室內安靜、舒適、整潔、空氣流通。

（2）、根據患者的病情及心功能的分級，採取半卧位和端坐位。

（3）、卧床期間加強生活護理，病情好轉後逐漸增加活動量。

4、排便的護理

保持大便的通暢，必要時口服緩瀉劑。

5、心理護理

（1）、告知患者及家屬勞力性呼吸困難的誘因及規律用藥在控制病情發展中的作用

（2）、告知患者負性情緒（如焦慮、恐懼）、對心功能的影響，生活中要保持心情舒暢。

（四）、康復指導

1、用藥指導

指導患者按時用藥，掌握自測心率的方法，注意輸液時切勿隨意調節速度。

2、飲食指導

給予清淡、易消化、維生素豐富的食物，少吃多餐，限制鈉鹽量（每日食鹽在2g以內）、，患者服用利尿劑期間可適當增加食鹽的攝入。

3、功能鍛煉

根據心功能分級適當進行活動，心功能一級要限制重體力活動；心功能二級應增加休息，可從事日常活動；心功能三級要限制活動，增加卧床休息時間；心功能四級應絕對卧床休息。病情好轉後，逐漸增加活動量，以不出現癥狀為原則。

4、改善生活方式

控制血壓、血糖，調脂，戒煙，戒酒，肥胖者應減肥，不適隨診。

二、護理質量標準

（1）、病情觀察及時，記錄完整。

（2）、患者能夠正確、按時用藥。

（3）、患者掌握休息與活動的標準。

（4）、患者能正確記錄尿量。

第三節　高血壓病的護理

一、護理要點

（一）、病情觀察

1、密切監測血壓變化

觀察有無頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀。

2、惡性高血壓的觀察

對於病情發展迅速的中、青年高血壓患者，如出現舒張壓持續不低於130mmHg，伴有頭痛、視力模糊、眼底出血、視乳頭水腫、腎臟損害突出癥狀時，要密切監測血壓變化。

3、高血壓危象的觀察

血壓顯著升高，以收縮壓升高為主，出現頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、噁心、氣促、視力模糊等癥狀。

4、高血壓腦病的觀察

表現為血壓極度升高的同時伴有嚴重的頭痛、噁心、意識改變癥狀，要密切監測血壓及生命體征的變化。

（二）、落實治療

遵醫囑行24h動態血壓監測。

（三）、護理措施

1、對症護理

血壓持續升高時，容易出現血壓不穩定，有頭痛、眩暈等癥狀，要做好安全防護，避免患者墜床或跌倒。

2、用藥護理

用硝普鈉時注意避光及6h必須更換（因其見光易分解成氰化物，容易造成中毒，其癥狀表現為視力模糊、頭暈）、和用藥速度（根據患者病情和血壓情況調整液體速度）、。

（四）、康復指導

（1）、飲食指導

肥胖者需控制體重，戒煙、限煙，低鹽低脂、限制鈉鹽和熱量攝入，限制飲酒。

（2）、勞逸結合，保證充足睡眠。長期堅持科學的飲食、運動、藥物治療，將血壓控制在接近正常水平。

（3）、教會患者及家屬自測血壓，告知患者及家屬降壓藥的相關知識，不能隨意增減或停用降壓藥物。定期門診複查。

二、護理質量標準

（1）、遵醫囑給葯準確、及時。

（2）、患者的生活習慣有所改變。

（3）、患者能正確測量血壓。

第四節冠心病的護理

一、護理要點

（一）、病情觀察

（1）、觀察疼痛的部位、性質、持續時間、誘發因素、緩解方式（休息後或對症用藥能否自行緩解）、。

（2）、觀察有無血壓、心率、心律及面色改變，有無大汗、噁心、嘔吐等伴隨癥狀。

（二）、落實治療

按心血管疾病常規護理執行。

（三）、護理措施

1、心絞痛發作時立即停止活動，卧床休息，協助病人採取舒適體位，解開衣領。

2、心理護理

安慰患者解除患者緊張情緒（如焦慮、恐懼）、，以減少心肌耗氧。

3、對症護理

嚴重胸痛者遵醫囑給予止痛處理，同時可遵醫囑使用硝酸脂製劑，並觀察止痛的效果。憋氣或呼吸困難時給予吸氧，急性期4～6L/min吸氧，濕化瓶內加入20%～30%酒精以利消除肺泡內泡沫；慢性期2～3L/min吸氧，並監測血氧飽和度和血氣的變化。

4、冠心病介入術護理按心血管介入術常規護理執行。

（四）、康復指導

（1）、飲食指導

進食低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維素飲食，少食多餐，禁煙酒。

（2）、避免勞累、受涼、刺激、過飽等誘因，保持大便通暢，勿用力大便。

二、護理質量標準

（1）、及時發現患者疼痛及血壓、心律、心率的改變等病情變化。

（2）、患者卧位符合病情需要，對症護理措施落實有效。

附1

心血管病介入性診治

一、護理要點

（一）、病情觀察

（1）、密切監測心率、心律、血壓的變化，必要時行心電監護，注意有無心律失常。

（2）、觀察穿刺部位有無滲血、血腫及血管栓塞等併發症。

（3）、經股動脈穿刺的患者，應觀察足背動脈搏動有無減弱或消失，皮溫有無異常。

（二）、落實治療

（1）、配合醫生完善血常規、出凝血時間、肝功能、腎功能、X線片、血糖、心電圖、超聲心動圖等檢查。

（2）、完善術前準備

①手術野備皮，一般備皮部位為右上肢及會陰部。

②遵醫囑給予術前口服抗凝葯（擇期手術：波立維75mg，早飯後服一片，連續3天。急診手術：一次口服波立維600mg、阿司匹林300mg）、。

（三）、護理措施

（1）、心理護理

向患者及家屬介紹介入性診治的方法和意義、手術的必要性和安全性，消除患者的顧慮和恐懼。

（2）、卧位護理

股動脈穿刺術後平卧24h，術側肢體制動12h，橈動脈穿刺時術側肢體應適當限制活動，無需制動。

（4）、股動脈局部傷口沙袋壓迫6～8h，橈動脈穿刺處用橈動脈止血帶加壓止血，4～6h後抽氣2mL，以後每間隔2h抽一次氣，直至氣抽完。若橈動脈穿刺處出現血腫，可用紗布加壓包紮，並抬高患肢。隨時觀察穿刺部位血腫情況。

（5）、常規測量體溫每日4次，連續3天。

（四）、康復指導

術前指導患者練習床上排尿、排便。

二、護理質量標準

（1）、病情觀察準確，發現異常及時處理。

（2）、患者理解並接受手術。

（3）、無併發症發生。

（4）、患者及家屬對護理工作滿意。

第五節 急性心肌梗死的護理

一、護理要點

（一）、病情觀察

1、密切觀察急性心肌梗死的發作徵象

（1）、心絞痛突然嚴重發作或原有心絞痛程度加重、發作頻繁、時間延長或服用硝酸甘油後不緩解。

（2）、心前區疼痛伴噁心、嘔吐、大汗、心動過緩。

2、密切監測心率、血壓、呼吸和神志的變化。及時發現與識別心律失常的類型，休克早期患者因缺氧表現煩躁、激動，若逐漸轉變為表情淡漠、意識模糊、昏迷則表明腦缺氧已加重。

3、觀察尿量。每小時尿量少於30mL，表明腎血流灌注不足。

（二）、落實治療

（1）、在發病早期用鼻導管持續給氧24～48h，氧流量為2～4L/min，減輕氣短、疼痛或焦慮癥狀。

（2）、迅速建立靜脈通道，保持通暢，需要急診行PCI術的病人，遵醫囑立即行術前準備；若無溶栓禁忌需要溶栓的病人，遵醫囑行溶栓療法。

（三）、護理措施

1、休息護理

急性發作時需絕對卧床休息1～3天，限制探視，減少干擾。

2、對症護理

疼痛發作時，遵醫囑給予鎮痛葯，同時注意觀察患者胸痛的性質、程度、部位、發作頻率、持續時間及對鎮痛葯的反應。

3、用藥護理

應用硝酸甘油時注意血壓變化，並嚴格控制輸液滴數；應用利多卡因時注意監測心率、心律的變化；應用嗎啡時注意生命體征的變化，特別是呼吸的改變（慢性阻塞性肺疾病的患者禁止用嗎啡，因其可以抑制呼吸）、。

4、排便護理

保持大便通暢，有便秘者可給予緩瀉劑，切忌用力大便。

5、PTCA及支架植入術的護理見本章附1。

6、心理護理

了解患者心理狀態（焦慮、恐懼）、，做好疾病知識、特檢知識宣教，保持環境安靜，減少不良刺激。護士耐心與患者做好溝通，以減輕或消除患者心理負擔，使其積極配合治療。

（四）、康復指導

指導進食清淡、低脂、易消化的飲食，避免過飽、過熱及辛辣食物。

二、護理質量標準

（1）、病情觀察準確，處理及時。

（2）、對症護理措施落實有效。

附2

急性心肌梗死溶栓治療

一、護理要點

（一）、病情觀察

1、溶栓治療過程中的觀察

（1）、注意心率、心律的變化，觀察有無再灌注心律失常（為冠脈再通的間接徵象之一，表現為胸痛明顯緩解後出現短暫的加速性自主心律）、。

（2）、觀察有無過敏反應（如發熱、蕁麻疹、皮膚潮紅、關節痛及脈管炎等）、。

2、溶栓治療後的觀察

（1）、注意有無出血（如牙齦出血、鼻出血、痰中帶血、肉眼血尿、嘔吐咖啡樣液、黑便）、傾向。

（2）、監測血壓及有無再灌注心律失常。

（3）、觀察疼痛緩解的程度。

（二）、落實治療

1、溶栓治療前，儘快建立2條靜脈通道（留置套管針）、，完成溶栓前的各項檢查及有關化驗（心肌酶、出凝血時間、血常規等）、。

2、溶栓開始後10min測血壓1次，血壓穩定後可延長監測時間。

3、給葯後1、2、4、8、12、18、24h各記錄18導聯心電圖1次，遵醫囑進行酶學、凝血時間的檢測。

（三）、護理措施

出血是溶栓治療最主要的併發症。注意觀察有無皮膚破損，有無黏膜、消化道、泌尿道、呼吸道及顱內出血徵象，若發生出血應立即停葯，遵醫囑給予止血藥或輸血治療。

（四）、康復指導

按急性心肌梗死疾病護理執行。

二、護理質量標準

（1）、用藥及時、正確。

（2）、能及時發現出血徵象，處理及時。

第六節主動脈夾層的護理

一、護理要點

（一）、病情觀察

（1）、疼痛的觀察

疼痛可為突然發作的搏動樣、撕裂樣劇痛，或伴有大汗、噁心、嘔吐、暈厥、煩躁不安等癥狀，注意是否有疼痛性休克的發生。

（2）、密切觀察血壓、心率、心律的變化。

（3）、周圍動脈搏動的觀察

密切觀察雙下肢足背動脈的搏動（如果夾層動脈分離至腹主動脈，則會影響足背動脈血流）、。

（二）、落實治療

遵醫囑給予硝普鈉微量泵持續靜脈泵入，控制收縮壓為100~110mmHg；同時給予β受體阻滯劑（如美托洛爾）、,減慢心率,心率控制在60~70次/分。

（三）、護理措施

1、對症護理

（1）、胸背部疼痛

出現疼痛應及時告知醫師，遵醫囑給予止痛劑或冬眠治療，以避免患者因疼痛、煩躁而導致病情變化，必要時吸氧。

（2）、發熱給予物理降溫，保持皮膚清潔乾燥。

（3）、若血壓先升後降、脈搏加快，提示破裂，應立即報告醫師進行處理。

2、用藥護理

使用硝普鈉時，注意避光，24h更換1次。

3、休息護理

急性發作或病情危重的患者，要嚴格控制活動量，絕對卧床休息，禁止用力，防止發生意外。必要時留置尿管。

4、安全防護

生活上給予關心照顧，避免因體位不當、劇烈活動而導致瘤體破裂。

（四）、康復指導

（1）、休息及活動指導

預防感冒，避免突然用力、劇烈咳嗽、打噴嚏等，注意休息，適度活動。

（2）、飲食指導

戒煙酒，進食營養豐富、高蛋白、高維生素、低鹽的飲食；少食多餐，不宜過飽。

（3）、教會患者自測血壓，按醫囑服藥，不適隨診。

二、護理質量標準

（1）、病情觀察準確，處理及時。

（2）、專科護理措施落實有效。

（3）、患者生活習慣改變，大便通暢。

附3

主動脈夾層腔內隔絕術

一、護理要點

（一）、病情觀察

（1）、密切觀察患者心率、心律及意識（清醒、嗜睡）、的變化，注意測量四肢血壓；觀察左上肢脈搏、血壓，並與右側對比，觀察上肢、下肢血運和末梢循環情況。

（2）、觀察是否有胸背部疼痛和切口有無出血、滲血。

（二）、落實治療

手術部位備皮（多為雙側腹股溝區及左上肢）、，進行藥物過敏試驗。

（三）、護理措施

常規測量體溫每日4次，連續3天。遵醫囑應用抗生素以預防感染。

（四）、康復指導

（1）、向患者講解介入治療的手術方法及注意事項，做好健康宣教。

（2）、飲食指導

進食營養豐富、高蛋白、高維生素、低鹽的飲食；少食多餐，不宜過飽。保持大便通暢。

二、護理質量標準

（1）、病情觀察及時。

（2）、患者能積極配合手術治療。

（3）、患者掌握飲食原則及要求。