ESMO特別專題：肺癌診療困惑和挑戰

2014 年歐洲腫瘤協會年會（ESMO）於 9 月 26 日 -9 月 30 日在西班牙馬德里召開，本文介紹本次年會中關於肺癌診療的熱點問題摘要。

1.SABR 治療早期非小細胞肺癌

立體定向消融治療（SABR）為採用外照射技術，分 1 到數次（低於 8 次），將放射治療的高劑量精確照射到肺部腫瘤病灶，從而使腫瘤受到高劑量，腫瘤周圍正常組織受到低劑量照射的一種特殊放療技術。對於不適宜手術或拒絕手術治療的患者，ESMO 指南推薦行 SABR 治療。

SABR 的毒副反應較少，發生率低於 10%，主要有放射性肺炎，胸壁疼痛，肋骨骨折等，SABR 對於肺功能的損害較小。但對於存在基礎間質性肺病的患者，發生致命性放射性肺損傷的危險性顯著增加。目前 SABR 治療早期非小細胞肺癌的數據主要來自於兩項臨床研究數據，另有兩項臨床試驗正在進行中。

門診 SABR 治療有效地提高了高齡肺癌患者的治療率。對於手術風險高的患者，SABR 是一種很好的治療替代選擇。三項前瞻性隨機對照臨床研究，比較可切除肺癌患者使用 SABR 或手術治療的優劣，目前已完成病例收集工作，該結果的公布將明確 SABR 在可切除肺癌治療中的價值和地位。

2.多發肺結節的診治

臨床上存在很多患者表現為肺部多髮結節，其中一個為主要病灶，往往診斷考慮肺癌，其餘則為次要肺結節。IASLC 肺癌分期指南將惡性多發肺結節根據結節所在肺葉進行分期，同葉多發肺結節為 T3，同側非同葉多發肺結節為 T4，不同側肺葉多發肺結節則為 M1a。

目前早期肺癌存在額外多發肺結節的幾率尚未明確。部分研究認為早期可切除肺癌，經影像學評估存在 20-25% 的額外肺結節，其中 25-30% 為惡性結節。上述 IASLC 分期指南關於惡性多發肺結節的分期不應適用於同期第二原發肺癌（SPLC），以及良性可能性大的肺結節，如亞厘米肺內淋巴結等。

同期第二原發肺癌與肺內轉移可經 Martini-Melamed 標準鑒別區分。最近，區域癌化（field cancerization）理論部分解釋了第二原發肺癌現象。因同期第二原發肺癌獨立於另一原發腫瘤，故兩者均應行獨立 TNM 分期。

多發肺結節的患者需經臨床多學科討論後確定診療方案，不同病灶間的生物學聯繫也影響著腫瘤的診斷和治療，還需詳細地評估患者是否存在遠處和縱隔轉移，建議 PET/CT 和頭顱 MRI/CT 評估胸外轉移，縱隔鏡或超聲內鏡評估縱隔轉移，對於同側多發肺結節，若行手術切除治療，無需進一步的創傷性檢查，而若為雙側多發肺結節，行單側手術前需行內鏡或經皮穿刺活檢明確對側病灶是否為轉移（M1a）。

3.早期非小細胞肺癌治療的靶向治療

由於瀰漫性的微小腫瘤轉移灶的存在，肺癌局部治療方法生存效果欠佳。圍手術期化療對於提高生存效果有限，且毒副作用較大。同期化療能提高部分局部進展期肺癌的放療效果，對大部分患者作用有限。目前研究表明肺癌存在多種驅動基因，50-80% 的肺癌患者存在明確的驅動基因。

針對驅動基因信號通路的治療可以抑制腫瘤細胞生長，該治療方法改變了晚期肺癌的傳統治療模式，如 EGFR 突變肺癌患者使用 EGFR 靶向藥物治療效果顯著，反應率達到 60-80%，中位無進展生存期達到 8-13 個月，生存質量也遠高於化療患者。而對於早期肺癌患者，個體化的全身治療方案可能會有助於減少毒副反應，提高患者生存。

EGFR 靶向藥物的作用在早期肺癌外科治療患者中已經評估，一項回顧性研究顯示靶向治療可以提高早期肺癌患者無疾病生存，而另一項前瞻性研究（RADIANT）則顯示早期肺癌使用 EGFR 靶向藥物治療未能提高治癒率。另有多項研究認為早期肺癌患者輔助性靶向治療並未能提高腫瘤治癒率，但可以延緩腫瘤複發。

目前研究證據表明，放化療後使用吉非替尼或塞妥昔單抗治療局部進展期肺癌效果欠佳。目前多項相關前瞻性臨床試驗正在進行中，如 EGFR，ALK 靶向藥物輔助性治療早期肺癌的臨床試驗（ALCHEMIST），以及關於局部進展期肺癌放化療前誘導靶向治療的臨床試驗（RTOG1210/Alliance31001）。

4.肺癌微創治療

肺癌篩查項目使得早期肺癌患者大量出現，多數腫瘤直徑小於 15mm，其中 25% 的患者侵襲性非常低（腫瘤倍增時間 >400 天），部分患者因篩查項目致過度診斷。大部分的臨床 Ia 期腫瘤患者無淋巴結轉移，近期有研究發現多個危險因素可預測臨床 Ia 期出現淋巴結轉移的可能性，不具備相關危險因素時，則不需行淋巴結清掃。

對於無明顯臨床癥狀，篩查出的 Ia 期肺癌患者，傳統的肺葉切除 + 淋巴結清掃術可能是一種過度治療，可以考慮縮小手術切除範圍，減少手術的創傷，還可以嘗試使用非外科治療方式。傳統開胸方式行肺葉切除、肺段切除的方法逐漸被胸腔鏡微創（VATS）方法所取代。

機器人手術應用也逐漸增多，相較於 VATS，由於其放大的三維視野，器械移動精度佳，除顫等多方面的優點，使其更便於外科醫生掌握，也利於複雜手術操作。手術風險較高的患者（存在合併症，年齡 >75 歲）考慮行亞肺葉切除，亞肺葉切除同樣適用於 <2cm 的周圍型肺癌患者。

目前有三項隨機對照試驗正在比較亞肺葉切除和肺葉切除治療 T1aN0M0 肺癌患者的生存效果，待亞肺葉切除的價值確定後，下一步的研究將評估比較立體定向放射治療與外科手術治療早期肺癌患者的生存狀況，另外還需要基於分子檢測，影像學檢測指標的準確風險預測模型以利於指導個體化治療。

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編輯： 包飛潮