急診武器霸王槍：腎上腺素

剛到急診科時，跟著師傅一起值班，我的師傅姓張，以前是搞心內科的。

張老師教了我很多臨床上實用的知識，至今想起來，依然覺得受益匪淺。

到急診科以前，我就是內科的醫生，在臨床上幹了好幾年，所以，很多普通病人他都放手，讓我自己去處理。遇到急、危、重症病例，他一定會和我一同處理。

一天上午，我們一起值白班，大約十點來鍾，進來一個病人，男的，四十歲上下，是被兩個人半架著進來的，顯得非常虛弱無力。

護士趕緊把他扶到擔架車上，平躺下來，一量血壓 80/60 mmHg，脈搏 90 次/分，呼吸也有點急促，再一看病人，臉色蒼白，出冷汗，脈搏也細弱，典型的休克體征。

護士已經給吸了氧，紮上了液體，復方氯化鈉放到最大快速滴注著。再一問情況，半小時前在診所輸青黴素，皮試正常，結果剛輸了五分鐘，就全身發癢、頭暈、出汗、呼吸困難，診所醫生嚇壞了，立即拔了液體，給打了一針地塞米松，隨後就送來過來。

不用說，肯定是過敏性休克！那時的我總是信心滿滿。

正好師傅到院里有點事情，出去了，我便獨斷專行起來。（註：那時，我已經有了處方權，絕對沒有非法行醫！）

「腎上腺素 1 mg 入壺！」我現在都能想像出自己站在床邊，一副志得意滿的樣子。

「腎上腺素 1 mg 入壺！」值班護士重複了一遍，核對無誤，立即把抽好的腎上腺素入了壺。

「苯海拉明 20 mg 肌注！」

護士執行完畢

立竿見影！

幾分鐘後，病人明顯有精神了，不過，有點精神的過頭，似乎很煩躁，要往起坐！

再一看監護，心率 140 次/分，血壓 200/100 mmHg，病人只叫頭痛、心慌、胸憋，一聽心臟，心音響得像擂鼓，我的心率一下子也上了一百多，汗刷的一下就冒出來了，怎麼辦?

正在這緊要關頭，師傅回來了。他簡單問了幾句，隨後不疾不徐地告訴護士：監測血壓、心率變化，把小壺和輸液管內的液體棄去，繼續快速進液體！

我說：「師傅，剛才打了一針苯海拉明。」

師傅說:「行，估計一會兒會好一點。」

大約十分鐘後，心率 130 次/分，血壓 180/100 mmHg，病人不再煩躁。

半小時後， 心率 106 次/分，血壓 150/80 mmHg，病人睡著了！

我紅著臉，怯怯地問了一句:「師傅，睡著怕不怕？」

「沒事兒，應該是好了。」師傅顯得氣定神閑。

轉身帶我坐到工作台，師傅壓低聲音說:「剛才的副腎給得猛了，他這種情況，0.5 mg 足矣! 同時，入壺可以，但不要快速滴進去，容易出危險！」

「遇到過敏性休克的情況，一方面吸氧、監護，快速給生理鹽水或者復方氯化鈉，血壓 90 mmHg 以上加上地塞米松和苯海拉明就行了。」

「如果血壓 80 mmHg 以下，可以先給腎上腺素 0.5 mg，肌肉注射或者稀釋 10 倍緩慢靜脈注射，千萬不要快速推注！」這幾句話他是一字一句緩慢而有力地說出來的，同時，直視著我的眼睛。

「如果劑量大或者推注過快，剛才的情況還比較輕微，嚴重時會出現嚴重的快速心律失常，甚至是惡性室性心律失常，室速甚至室顫，血壓太高也會腦出血，那就麻煩大了！」

「所以，用藥一定不要矯枉過正，要根據病人的基礎身體狀況和具體的疾病情況，把藥物劑量拿捏好，寧可稍欠點火候，也絕不要過了，靜脈藥物進去就掏不出來!」

看我一副呆眉蹙眼的樣子，師傅笑著說了一句：「下次注意點啊！」隨後就起身去看病人了。

總結

1. 所學知識要更加細緻化

要把每種藥物的用量、具體用法、可能出現的不良反應和應對措施牢記於心，然後在實踐工作中應用，積累用藥經驗。

2. 具體病例的個體化治療

治病用藥有經典的「套餐」，但絕不是照單全收，應該根據患者的具體情況，包括性別、年齡、體重、基礎疾病情況、疾病的輕重等綜合狀況，選用最適宜的藥物，最合適的劑量，以教科書為基礎，酌情增減，矯枉過正的情況絕對杜絕，盡量不要追求完美，九十五、六分最好，有時有點缺憾也是一種美！

3. 腎上腺素知識點

（1）概述:

是腎上腺髓質的主要激素，其生物合成主要是在髓質鉻細胞中首先形成去甲腎上腺素，然後進一步經苯乙胺-N-甲基轉移酶的作用，使去甲腎上腺素甲基化形成腎上腺素。

（2）藥理作用:

作用於心肌、傳導系統和竇房結的β1 及β2 受體，可使心肌收縮力增強，加速傳導，心率加快，提高心肌的興奮性。腎上腺素舒張冠脈，改善心肌的血液供應，作用迅速。

腎上腺素興奮心臟，提高心肌代謝，使心肌耗氧量增加，劑量過大或靜脈注射過快，可引起心律失常，出現期前收縮，甚至心室纖顫; 當患者處於心肌缺血、缺氧及心力衰竭時，腎上腺素有可能使病情加重或引起快速心律失常。

激動血管平滑肌上的α受體，血管收縮，激動β2 受體，血管舒張。體內各部位血管的腎上腺素受體的種類和密度各不相同，所以腎上腺素對血管的作用取決於各器官血管平滑肌上α及β2 受體的分布密度及給藥劑量的大小。

對小動脈及毛細血管前括約肌，主要是收縮作用，對皮膚、粘膜、腎和胃腸道血管也顯著收縮，而在骨骼肌和肝臟的血管平滑肌上β2 受體佔優勢，故小劑量的腎上腺素往往使這些血管舒張，腎上腺素也可使冠狀動脈血管舒張。

低濃度靜脈滴注時，由於心臟興奮，皮膚、粘膜血管收縮，使收縮壓和舒張壓升高; 由於骨骼肌血管的舒張作用，可抵消或超過皮膚、粘膜血管收縮作用的影響，故舒張壓不變或下降; 此時脈壓差加大，身體各部位血液重新分配，有利於應激狀態下機體血液供應的需要

如預給α受體阻滯劑，腎上腺素的升壓作用可被翻轉，呈現明顯的降壓作用，表現出腎上腺素對β2 受體的激動作用。

激動支氣管平滑肌上的β2 受體，發揮強大的支氣管舒張作用，並能抑制肥大細胞釋放組胺的過敏性物質。激動支氣管粘膜血管上的α受體，使其收縮，降低毛細血管的通透性，有利於消除支氣管粘膜的水腫。

腎上腺素提高機體代謝，可使耗氧增加，血糖升高。

腎上腺素不透過血腦屏障，故治療劑量一般無中樞興奮現象，大劑量時出現中樞興奮癥狀，如激動、嘔吐、肌強直，甚至驚厥。

（3）體內過程

口服後在鹼性腸液、腸粘膜及肝內易被破壞氧化失效，不能達到有效血葯濃度。皮下注射因能收縮血管，故吸收緩慢，作用維持時間長，1 小時左右。肌肉注射遠較皮下注射快，作用維持 10～30 分鐘。靜脈注射或滴注腎上腺素 96 小時後主要以代謝產物和少量原形經腎排泄。

（4）臨床應用:

用於溺水、麻醉和手術中的意外、藥物中毒或心臟傳導阻滯等各種原因引起的心臟驟停。為 CPR 的首選藥物, 可用於電擊無效的室顫及無脈室速、心臟停博或無脈性電活動。

常規給藥方法是靜脈注射 1 mg，每 3～5 分鐘重複一次，可逐漸增加劑量至 5 mg。對電擊引起的心臟驟停，亦可用該品配合電除顫或利多卡因等進行除顫。

① 過敏性休克，如青黴素引起的過敏性休克。腎上腺素激動α受體，收縮小動脈和毛細血管前括約肌，降低毛細血管的通透性; 激動β受體可改善心功能，緩解支氣管痙攣; 減少過敏介質釋放，擴張冠狀動脈，可迅速緩解過敏性休克的臨床癥狀，挽救患者的生命，為治療過敏性休克的首選藥物。

應用時，一般肌肉注射 0.2～0.5 mg，嚴重可 0.5～1.0 mg 生理鹽水稀釋 10 倍後緩慢靜脈注射，但必須控制注射速度和用量，以免引起血壓驟升及心律失常等不良反應。

② 治療支氣管哮喘：藥理書上有記錄，但目前已不用於臨床。

③ 血管神經性水腫及血清病: 可迅速緩解血管神經性水腫、蕁麻疹、枯草熱、血清病等變態反應性疾病的癥狀。

腎上腺素與局麻藥配伍，可延緩局麻藥的吸收，延長局麻藥作用時間，並減少其毒副反應，亦可減少手術部位出血。

通過促進房水流出以及使β受體介導的眼內反應脫敏感化，降低眼內壓。

（5）不良反應及禁忌證

主要不良反應是心悸、煩躁、頭痛和血壓升高等。劑量過大時，α受體過度興奮使血壓驟升，有發生腦出血的危險，故老年人慎用。

當β受體興奮過強時，可使心肌耗氧量增加，引起心肌缺血和心律失常，甚至心室纖顫，故應嚴格掌握劑量。禁用於高血壓、腦動脈硬化、器質性心臟病、糖尿病和甲狀腺功能亢進症等。

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編輯：於昉

投稿及合作：yuf@dxy.cn

參考文獻

1. 《內科學》第七版: 人民衛生出版社，主編: 陸在英 鍾南山。

2. 《藥理學》第八版: 人民衛生出版社，主編: 楊寶峰。

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