裴永清醫案醫話：葛根湯加蒼朮治癒項背強几几 

郝某某，男，32歲，北京市工商銀行任職。1998年5月11日出診。 自訴患後脖子痛、肩痛、後背痛，伴有背惡寒，已2年之久。曾在醫院按風濕性肌痛症、筋膜炎、多發性肌痛症、風濕病等治療，服用過多種抗風濕、止痛藥等均無明顯改善，遂就診中醫藥治療。 余查詢患者，得知該患常年在家堅持冷水浴，每到冬季還去北京什剎海冬遊。近兩年因肩背痛已直接影響生活和工作，連上下班騎自行車都疼，而改乘公交車上下班，並停止冬遊，但仍堅持天天冷水浴。 其後項、雙肩、後背疼痛都是在轉動脖子、或轉動身體、或彎腰、或咳嗽、或打噴嚏、或餐後打嗝時發生，靜坐或身體不動時不發生疼痛。 余查其舌苔白滑，脈弦。 【病名診斷】項背強几几（中醫病名） 【中醫辨證】外寒挾濕，侵襲足太陽經脈。 【中醫治則】辛溫散寒，兼以祛濕。 【中醫處方用藥】葛根湯加蒼朮。 桂枝12克，赤芍12克，生薑9克，紅大棗3枚（掰），炙甘草6克，生麻黃6克，葛根9克，（加）蒼朮12克。 【煎藥方法及注意事項】 三劑，水煎服。日服一劑，早晚分溫服之，服藥後加薄被溫覆兩個小時，以使汗出。囑其忌生冷黏膩，停止冷水浴沖身。 【治療經過和療效】 患者服三劑葯後，於5月15日複診告之，服藥後病症無任何改善，葯後沒有汗出，也無其他不適感。 余查其舌脈同前，沉思許久，認為葯與病相符，仍投原方三劑治之，生麻黃用量增至12克，葛根用量增至12克，煎服同前法。 5月20日，該患再次複診時告之，其後項及肩痛已消失，僅感覺後背尚有微痛和微惡寒，但程度已輕，可以騎自行車上下班了，患者很高興，並告知其每於服藥後30分鐘左右全身汗出，無其他不適感覺。 余認定此寒濕之邪已有所消減，遂於方中將麻、葛之用量恢復至初診6克和9克，再投三劑，煎服同前法。 5月25日患者就診時告之，其二年之病痛之苦已完全消失，就是出現了一動就出汗的現象，余以玉屏風散三劑以善其後。【醫話】 中醫臨床所謂「項強」之證，俗話應為後脖子僵硬不適，伴有疼痛感。此證可見於風寒暑濕之邪所致之外感太陽表病，也可見於雜病內傷的痰濁郁阻於上焦胸膈之瓜蒂散證，或熱與水互結而成的熱實結胸的大陷胸湯（丸）證。而「項背強几几」之證，與「項強」一證迥然有別。 「項背強几几」中的「几几」兩字，無論在讀音上，還是在字形、字義上，歷代醫家和學者都存著爭議：在讀音上有讀ji（音機）、jin（音筋）、shu（音書）之不同，我個人贊同目前一般習慣的讀法，讀shu音。 在字形上有「几几」和「几几」之爭。余個人認為，無論如何考訓，有鉤無鉤，不會影響其醫理。 在字義上，學者們各抒己見，余個人認為，無論怎樣訓釋，其包涵項背拘緊不適並伴有束縛樣疼痛感之意是無疑的。 余臨證多年，治此類「項背強几几」病症多人，無汗者則以葛根湯加減治之，有汗者則以桂枝加葛根湯加減治之，均收到滿意效果。 此二方同是桂枝湯加味而成，兩方之差別就在於前者為桂枝湯加葛根、麻黃，而後者為桂枝湯只加葛根。此二方只是有無麻黃之異，所主之症也僅僅是有汗無汗之別。這一點，是治療「項背強几几」病人時必須牢記的。 「項背強几几」一症，有人在講《傷寒論》時解釋說，此症與「頭項強痛」相比，僅僅是疼痛部位偏下一點，涉及到肩和後背。余對此不敢苟同，原因就在於，從臨床實踐我們認識到了「項背強几几」不僅僅是疼痛部位的偏下偏廣，更重要的是其疼痛的特點與「頭項強痛」迥然有別：「項背強几几」之疼痛都在病人身體發生活動時引發，如咳嗽、打噴嚏、轉頭轉身、彎腰或活動時發生，病人如果在安卧或安靜狀態時毫無疼痛拘緊之感；而「頭項強痛」則其疼痛局限於頭和項部為主，其疼痛呈持續性，無論病人在安靜狀態還是動態下均有疼痛感（外感病的表病階段均表現為這種「頭項強痛」）。 余在北京中醫藥大學傷寒教研室任教期間，曾與同室姜元安教授（現已去香港浸會大學任教）論及此症，姜教授也有同樣感悟。 無論麻黃湯，還是葛根湯，舉凡含有麻黃一葯相伍的解表劑，一定要注意不可過用，「見好即收」，即《內經》所云「毒藥攻邪，十愈其七」，麻黃湯不可久服，否則會使病人表氣不固而出現表氣虛，動則汗出的弊端。 本例病人倘若在末診時只投一劑治之，恐怕就不會出現動則汗出的表虛自汗之情，余就犯了這樣的錯誤，而以玉屏風散彌補以收功。
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