牙周顯微手術器械

放大技術能使牙科醫生使用更小的器械進行更精確的操作。用於牙周治療的顯微手術器械種類繁多，但總體可分為以下幾類：刀、拉鉤、剪子、持針器和打結鑷子，以及其他種類的器械。

圖4.1

在牙周顯微手術中應用的手術刀是眼科手術中常規使用的，包括：掰刀片器、隧道刀、迷你隧道刀、匙形刀、板層型刀、鞏膜刀（圖4.2）。這些手術刀的共同特點是極端鋒利和小巧，可以在狹小的空間中完成精確的切口和操作（圖4.3）。

圖4.2 牙周顯微手術刀：①掰刀片器；②隧道刀；③迷你隧道刀；④260°匙形刀；⑤板層刀；⑥鞏膜刀。

圖4.3 匙形刀在齦溝內潛行切入。

掰刀片器有一個柄，上面安裝眼科安全刀片。刀片的角度可以隨意變化。這種手術刀可以代替15號刀片。

隧道刀可以用於齦溝內操作。有2種類型的產品，一種為刀柄和刀片一體，另一種的刀片可以從刀柄拆卸下來。這種手術刀可以用於在結締組織移植手術中獲得供區的移植瓣，在組織下打通隧道，並可以作受區的預備。

匙形刀一端為斜面，可使刀片穿通鄰近骨面的組織。顯微手術中常用於在組織下穿行，便於放置結締組織移植瓣。

拉鉤和剝離子的尺寸減小。顯微組織剪和諸如此類的剪刀可以用於去除小的組織片斷。為常規牙周手術設計的持針器尺寸也要減小。打結鑷是雙手顯微手術打結的基本工具。總體有2種款式：平台型和非平台型。持針器和打結鑷都有多種設計款式。

顯微手術器械的材料為鈦合金或外科不鏽鋼。鈦合金器械較輕，但是易於發生形變，且價格更加昂貴。不鏽鋼器械易於磁化，但是種類更加豐富。

縫針和縫線

如前所述，基本的手術技術是消除死腔，在保持適當張力的前提下充分關閉創口和穩定創口。合理地選擇匹配的縫針和縫線非常有助於成功完成上述技術。

牙科最常用的縫針曲線長度為3/8英寸（10mm）和1/2英寸（12.7mm），前者是最常用的（圖4.4a）。牙科醫生常使用較大的縫針，如16～19mm。雖然較大的縫針更適於拔牙後縫合齦瓣等操作，但是較小的縫針能在更多細節性操作中精確地縫合修補的組織。

一種角針特別適合於顯微手術操作，長度為6.6mm，曲度為140°（圖4.4b）。使用淺的縫針拉攏組織，使用精確的縫針縫緊組織，在牙周膜齦手術中二者聯合應用可以非常準確地定位和縫合組織瓣。

圖4.4 a：1/2英寸（12.7mm）和3/8英寸（10mm）彎針 ；b：角針（6.6mm）與FS-2縫針（19mm）。

應當選擇能夠張力適當地拉緊組織的最細縫線，這是一項常規的外科手術原則。這種操作可以最大限度地降低縫針造成的組織裂口和縫線在組織中穿行造成的損傷。在牙周顯微手術操作中經常使用的縫線為6-0、7-0和8-0。

縫線可以分為可吸收和不可吸收兩種，在設計上可以為多股或單股。不可吸收的縫線包括絲線、尼龍線、聚酯線等。可吸收縫線的材料為普通腸線和鉻腸線、丙交醋雙聚合物910、聚卡普隆25和聚對二氧環己酮等。醫學研究表明，聚卡普隆25和丙交醋雙聚合物910優於腸線。聯合使用更小的縫針、更細的縫線以及採用顯微鏡放大技術可以減小死腔，張力充分而恰當地縫合組織，並能穩定創口（圖4.5）。

圖4.5 a：通過隧道技術放置結締組織移植瓣（CTG）；b：結締組織移植的最終癒合情況。

顯微手術打結技術

許多顯微手術縫合的原則對於牙周顯微手術同樣適用：器械握持、縫針夾持、雙手打結技術、縫針穿入和縫線引導等。

採用執筆法握持器械最為穩定（圖4.6）。距針尖2/3針長處為最好的夾持縫針位置（圖4.7）。有一種夾持縫針的技術，具體方法是，用非優勢手握持打結鑷，在距針2～3mm處夾住縫線。提起縫針使其靠在組織上，然後用優勢手握持的持針器夾住縫針（圖4.8）。持針器夾持的縫針應指向縫合組織時需要的方向。

圖4.6 執筆法握持顯微手術器械。

圖4.7 持針器正確夾持縫針。

圖4.8 另一種夾持縫針的方法。

縫針穿入組織的角度應與切口線相垂直。縫針穿入和穿出位置與切口線距離應相等（圖4.9）。縫合的組織厚度應為縫針直徑的2倍。如果縫合的組織過厚，則不能達到嚴密縫合的效果。牽拉在組織中穿行的縫線的方嚮應是垂直於切口的直線。可以用打結鑷輔助完成這項操作（圖4.10）。

圖4.9 正確的縫針穿入和穿出的緣距。

圖4.10 打結鑷引導縫線的方向。

有3種常用技術可以用於顯微手術打結：非優勢手技術、優勢手技術和二者聯合的技術。在一套教學模型上學習3種技術可以達到更好的學習效果，《血管和管腔顯微手術的實驗操作》（Cooley 2001）一書詳盡地引用和描述了這套模型。在牙科操作中，非優勢手技術和非優勢手與優勢手聯合的技術是兩項最常使用的技術。

方結可以最好地保證結的完整性。在方結基礎上打外科結是比較好的一種組合（圖4.11）。在一個結之上再打結不能增加結的力量和完整性，而僅僅能夠增加結的體積。

圖4.11 顯微外科結（方結後再打一個外科結）。

牙周顯微手術的操作

膜齦手術操作

根面覆蓋的早期技術包括側向轉位瓣、遊離齦移植、冠向複位瓣等，但是這些方法的效果往往不可預測。1985年，Raetzke發表文章提出一種新方法，用以覆蓋局限性裸露的根面，即結締組織移植術。一篇比較根面覆蓋技術研究的總結性文章提出，結締組織移植術是最有效和最可預測療效的方法。另一項研究比較了採用顯微手術和肉眼手術進行結締組織移植術的療效，結果是顯微手術可以提高移植瓣的血管化程度和根面覆蓋的比例。

結締組織移植的顯微手術技術

許多文獻描述了肉眼觀察下結締組織受區預備的手術技術，描述為 「造盒」或瓣技術、齦溝技術和覆蓋結締組織移植瓣的側向轉位瓣技術。Langer和Langer兩位醫生較早地描述了結締組織移植的一種方法。據Burdhardt和Land報告，應用顯微手術方法對這項常規技術進行改良，可以更好地定位和縫合切口，臨床效果更好。

另一項治療微小牙齦退縮的方法是採用齦溝技術，或稱無瓣技術。在用檸檬酸和/或四環素處理根面後，用隧道刀做溝內切口以分離牙齦組織，用以製造一個接受移植瓣的袋。移植瓣比退縮區域寬和長約3 mm，放入袋中。

顯微手術縫合中採用懸吊縫合技術可以使移植瓣緊密地貼合於根面。7-0，8-0縫線和角針可以用於此項操作。縫針首先通過齦溝，然後反轉穿入移植瓣，最後通過牙間組織穿出。當縫線繫緊時，移植瓣緊縛於根面，能夠穩定移植瓣。這項技術對治療≤3mm的牙齦退縮是有效的。

還可以採用許多其他的顯微手術技術，例如隧道技術、覆蓋結締組織移植瓣的側向轉位瓣技術，可以用於嚴重的牙齦退縮（＞3mm）。這些技術與肉眼手術瓣的設計相類似，但是因為使用了更小的器械、縫針和更細的縫線，手術效果更好。

顯微手術應用於根面預備

在刮治和手術治療後經常用體視顯微鏡觀察殘留的牙石。許多學者堅信徹底去除根面的殘留物是牙周手術成功的關鍵性和決定性因素。Fleischer等認為無論術者的經驗如何，採用手術進入的方法獲得沒有牙石的根面幾率更高。其他的文章研究了手術進入病損區刮治和根面預備後殘留牙石的比例（14%～24%），小於非手術的方法（17%～69%）。

在照明的條件下根面預備的效果會有所提高。手術顯微鏡是非常好的光源。在手術進入後作根面預備的過程中使用或不使用放大技術的療效是否存在差異，這方面的研究較少。但是，從邏輯角度講，外科手術顯微鏡應該能夠提高醫生在根面預備操作中的效率。

手術顯微鏡的實踐訓練

顯微手術技術對牙科醫生來說並不難掌握。我們經常在狹窄和局限的環境中操作。訓練使用顯微鏡需要很多時間，這與我們必須經過神經系統的反覆訓練，從直視轉變為從口鏡中間接觀察的情況相類似。應該遵循顯微手術的原則，在顯微手術的訓練過程中應該保持清晰和開放的頭腦。不要把學習顯微手術技術看作一種耐力測試。經常休息和反覆訓練是非常有益的。當然，由有經驗的人員指導在顯微手術訓練模型上進行訓練會提高學習的速度。

在顯微手術訓練過程中會遇到很多困難。顫抖和肌肉不自主地運動是所有的術者都會不同程度存在的問題。有經驗的顯微手術醫生一致認為，失眠、24 h內上肢的體育鍛煉、近期接觸尼古丁、過量服用咖啡、激惹、焦慮等會加重顫抖。在進行顯微手術前應盡量避免存在上述因素。

另一項需要費時學習的技術是感知景深。這與眼部初次戴放大鏡時需要適應與肉眼觀察不同的景象相類似，需要一定時間適應手術顯微鏡下的新視野。

除非是在前牙唇側的牙齒或牙齦的操作，對於其他部位來說口鏡都是非常有用的。通常情況下需要將口鏡牽拉離開牙面，較小的尺寸和彎曲的手柄將有助於這項技術。此外，術者還應該熟練掌握顯微鏡下定位的技術。

可以用錄像和數碼照片記錄手術過程。本章不包括照相系統使用的知識。手術顯微鏡的生產廠家會在系統安裝方面提供專業的支持。

總結

外科手術顯微鏡能夠給術者提供更好的照明和放大條件，使手術技術得以改進。臨床醫生在操作中使用更小的器械、縫線和縫針，有助於提高臨床技術。儘管只有少數文獻顯示應用手術顯微鏡可以提高手術療效，但是由於手術顯微鏡可以增加牙周醫生的視覺靈敏度，使醫生的手術技術得以充分發揮，所以非常有必要學習和掌握。