從3醫案，談當歸四逆湯的瞑眩反應

中醫書友會第942期每天一期，陪伴中醫人成長作者/張冰I導讀：瞑眩反應此前談過很多，作者提出：「當病人出現不適時，我們應有以下4種應對思路：1.葯不對證，應調換方子。2.中毒反應，應減量或者停葯。3.瞑眩反應，應繼續服藥。4.葯不勝病，應加大劑量。」思路清楚，值得借鑒。另外，當歸四逆湯的3則醫案也實在有意想不到之處，受教了。

救死扶傷乃本職，醫德高尚暖人心——論當歸四逆湯的瞑眩反應中藥服用之後，有的病人會出現出汗、噁心、嘔吐、頭暈、乏力、拉肚子、便血等一種或者幾種不適的癥狀。病人就會驚慌失措，以為這是病情加重了，遂自行停葯。此時，醫者切不可自亂陣腳，一定要審時度勢，因為這可能是藥物的暝眩反應。那麼，何謂瞑眩呢？《尚書·說命篇上》：「若葯不瞑眩，厥疾弗瘳。」意為重病之人，如果在服藥之後，沒有出現不適的癥狀，那就不能治癒此病。因為重病之人，大多體質較弱，正氣衰微，邪氣大盛，此時用藥之後，正氣漸充，便有能力與邪氣一戰，勢必水火不容，硝煙瀰漫，這樣就會在人體出現一系列排病反應，如出一身臭汗、噁心、嘔吐、頭暈、渾身乏力、拉肚子、便血等等，這正是病邪外出的徵兆，是有利無弊的，大可不必擔心。此時正值治病的關鍵時刻，應繼續服藥，一鼓作氣，將病邪斬草除根，切不可擅自停葯，貽誤病機，導致前功盡棄，追悔莫及。當然，出現諸種不適的癥狀也有可能是中毒反應。具體鑒別要點如下：瞑眩反應持續時間較短，停葯後癥狀消失，並且過後病情減輕或者痊癒；中毒反應則是持續時間較長，停葯不能緩解，且有逐漸加重之勢，過後病情沒有減輕。所以，當病人出現不適時，我們應有以下4種應對思路：1.葯不對證，應調換方子。2.中毒反應，應減量或者停葯。3.瞑眩反應，應繼續服藥。4.葯不勝病，應加大劑量。下面就分享一下當歸四逆湯的治療案例以及其暝眩反應。案例1廖某，女，83歲，南陽市內鄉縣人。於2016年3月14日就診。主訴：右腰蛇丹瘡。自去年7月份開始發病，西醫治療效果不明顯，8個月來，右腰、右小腹如針刺般疼痛難忍並且伴有灼熱感，日夜不停，疼的手腳麻木、飲食不下、難以入睡、日漸消瘦。觀其右腰瘡色白、周圍黑、與皮膚相平，右小腹瘡色紅、突起。納差，大便干。舌紅少苔，脈沉澀。老人家邊訴邊哭，幾欲了卻殘生，幸得家人勸阻，其聲悲切，其情可憫，聞之者無不悲從中來。余亦潸然淚下，儘力解除老人之苦。處方：1.針刺：瀉中封，曲泉；補陽輔，陽陵泉。針後，手已不麻，蛇丹瘡疼痛及腳麻減輕。2.中藥：當歸15g，桂枝15g，赤芍15g，炙甘草10g，通草6g，細辛9g，吳茱萸15g，制附子3g，生薑6片，大棗6枚。六劑。水煎服，一天一劑，一天三次。病人第二天來電告知，服藥當晚已能入睡。今早噁心嘔吐，吐出大量果凍狀、絮狀物兩次，已不疼痛，遂信服是體內惡病已出，欣然繼續服藥，痊癒。案例2張某，女，26歲，南陽市內鄉縣人。於2016年3月3日就診。主訴：兩年來腿部不明原因出現青紫斑塊，時有時無，吃辛辣之物加重，並無疼癢之感。迎風流淚，偶耳癢，面色發黑，月經色黑。納可，二便可。 舌淡苔白厚，脈浮細。遂處方：當歸30g，桂枝15g，生白芍15g，炙甘草10g，通草6g，細辛5g，大棗6枚。六劑。水煎服，一天一劑，一天三次。後病人來電告知，3月5日中午服藥一次後，右眼已不流淚，左眼流淚減輕，但小腹疼，下午黑黃便二次。且服藥期間，每天都有少量黑黃便，一天三次，腿部青紫斑塊消失。案例3鄭某，女，36歲，許昌市人。於2016年2月28日就診。主訴：全身冰涼，腰涼嚴重20餘年。納可，二便可。舌淡紅苔白厚，脈細。遂處方：當歸15g，桂枝15g，生白芍15g，炙甘草10g，通草6g，細辛9g，吳茱萸30g，制附子10g，生薑10片，大棗6枚。七劑。水煎服，一天一劑，一天三次。後病人來電告知，服藥後噁心、嘔吐、頭暈、渾身無力，服完後，身涼大減，囑原方善後。按語仲景原文：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。若其人有久寒者，宜當歸四逆湯加吳茱萸生薑湯。」當歸四逆湯是仲景治療厥陰病手足厥寒的主方，臨床上用其治療各種寒氣凝結、氣血瘀滯的疾病療效非凡。案一蛇丹瘡傳統教材認為是肝膽濕熱，加上舌紅少苔，更讓人容易誤診為濕熱日久傷陰，實際上這是方向性錯誤。如果用清熱滋陰之葯，則此病永無愈期。舌紅少苔，有句古話：「舌紅非常並非火」，指出陽氣虛，不能蒸化津液上佈於舌，也會出現舌紅少苔，此案就是明證。案二為寒氣淤滯，氣血不通，導致的腿部青紫斑，雖有食辛辣之物加重，但只是表象，本質還是寒。案三比較典型，符合仲景原文，不再贅述。通過以上病案分析可以看出，用仲景六經辨證，可執簡馭繁，效如桴鼓。當歸四逆湯乃開冰解凍之劑，當體內寒氣淤滯不通，就會出現各種疾病，用藥之後體內水氣溶化，自然要化為廢物排出體外，此乃自然之道。故出現瞑眩反應，不必驚慌，可從容應對。臨證一得，不足之處，還望同仁指正。【中醫書友會（微信號zhongyishuyou）編校發表】II版權聲明：本文為作者投稿。編輯/王超，校對/王玥晴、胡笳牧雲、黨衛閣。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。本平台所發布內容的版權屬於相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯繫協商。
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