『動力取向』第一章　動力取向精神醫學的基本原則1

第一部　動力取向精神醫學的基本原則和治療方法

第一章　動力取向精神醫學的基本原則

如果我們只顧著探索精神病理上的現象而不理會病人，事情會容易許多;如果我們讓自己局限於檢視病人腦子裡的化學與生理變化，把心智表現當成好像是身外之物、與我們當下的體驗全然無關，或當成只是無關乎人性之計算公式中的一個變項，那麼事情也會單純許多。雖然這些對於了解人類行為都很重要，但是，單靠它們並無法發掘或解釋全部的真相。要深入了解另一人的心智，我們必須一次又一次地將自己投入他人思考與情緒的洪流當中——我們必須讓自己成為聆聽他人的工具。

約翰·內米亞( ]ohnNemiah 1961 )

精神動力取向精神醫學(psychodynamic psychiatry ，在本書當中與動力取向精神醫學( dynamic psychiatry 一詞交替使用)源自於一群多樣性的始祖，包括萊布尼茲（德國哲學家和數學家），費希納（德國物理學及心理學家，為實驗心理學鼻祖），神經學家休林·傑克森，與佛洛伊德。一般而言，精神動力取向精神醫學一詞指的是深受精神分析理論與知識所影響的一種取向，現代的精神動力學理論，通常被視為一種以內在衝突之結果來解釋心理現象的理論模型，而這內在衝突則源自兩股力量，一是尋求突圍的強大的無意識力量，另一則是持續進行監督、以扼止無意識力量浮現檯面的對抗力量。這些交互作用的力量可以歸類為(各類別間有所重迭) : 一、慾望，以及阻止慾望浮現出來的防衛機制;二、不同的心靈內在動源或是「零件」(agencies or "parts") ，各自有著不同的目標和優先重點;或者三、對外在現實之要求的內在覺知，以及與其相抗衡的衝動。

在過去幾十年間，精神動力取向精神醫學已經不再局限於疾病的衝突模式，當代的動力精神醫學也了解到什麼是通稱為疾病之「缺陷模式」的論理架構。這種缺陷模式是用在心靈結構較為脆弱或有所缺失的病人身上，不論他在發展過程中遇到的是什麼病因。由於本身有所不足與欠缺，使這些病人覺得自己是不完整或不安穩的，因此，為了維持心理衡定，他們對周遭的人有著異乎尋常的過度需求。同樣也涵蓋在精神動力取向精神醫學之概念下的，還有無意識的內在關係模式。所有的病人都有一籮筐各式各樣的心理表徵，是他們對自己以及他人之各種面向的內在重現，其中有許多會造成人際關係困擾的典型模式。這些對自己和別人的內在表徵，共同組成了一個大體上存在於無意識當中的內在客體關係世界。

當代精神動力取向的臨床工作者，在執業時也不能再豁免於生理與社會文化方面的影響。的確，在今天，精神動力精神醫學必須被放在生物心理社會精神醫學的大架構底下來看待，遺傳學和神經科學的蓬勃進展，反而弔詭地強化了動力取向精神科醫師的地位，我們現在有比以往更多具說服力的證據，可以左證: 心理內涵有一大部分是無意識的：生活環境中的社會力可以形塑基因的表現;而且，心智正是大腦活動的展現。我們當今的臨床實務，是在一種「既此且彼」( "borh/and" )而非「非此即彼」("eirher/or")的情境下運作。如克羅寧哲所說，把生物醫學和心理社會這兩種模式分開看待，對於精神健康的科學研究而言，其實是一種阻礙。忽視人類經驗之神經生物學基礎的動力取向精神科醫師，所犯下的化約論謬誤，就如同忽視心理內涵的生物學取向精神科醫師一樣地嚴重。

最重要的是，精神動力取向精神醫學是一種思考的方式——不只是思考我們的病人，也涉及到身處在醫病人際互動情境下的我們自身。事實上，如果要為動力取向精神醫學的本質下定義，我們可以這麼說:精神動力取向精神醫學是一種用於診斷與治療的切入途徑，其特色為一種關乎病人與臨床工作者雙方的思考方式，包括無意識的衝突、心靈內在結構的缺陷與扭曲，與內在的客體關係等，以及思考如何應用當代神經科學的發現，來整合上述這些要素。

以上定義對精神動力取向的臨床工作者而言，可說是一大挑戰。我們要如何整合心智與大腦這兩個領域呢?精神醫學早已揚棄笛卡兒的心智二元論了，我們已體認到心智其實是大腦活動的展現，而且兩者緊密地互相糾結在一起。進一步說，當人們論及心智與大腦這兩者時，其實是代表著兩種思考病人及其治療的不同方式。一般視為理所當然的二元對立，如遺傳與環境、藥物治療與心理治療，以及生物學與心理社會學等等，常常都可以各自歸結為大腦與心智這兩者。其實，這種二分法是大有問題的，在我們研究精神醫學的臨床問題時，這種二分法經常會土崩瓦解、完全失效。遺傳與環境兩者是以互相糾結、緊密相連的方式來形塑人類的行為：生活經驗會關閉某些基因的轉錄功能，但卻開啟另一些基因的功能; 心理社會壓力源，例如人際關係所造成的創傷，也會經由改變大腦功能而產生極大的生理作用;更甚者，將心理治療當成是「心因性疾病」的治療方式，而把藥物治療視為「生物學病因或腦部疾病」的治療方式，其實是一種似是而非的區分方法，目前已有充分的證據顯示，心理治療可以對大腦造成影響。

當我們不再把心智/大腦視為對立的兩端，而將病患看待為處在生物心理社會情境下的一個「人」的時候，無可避免地，我們會遇上這個難題:畢竟，心智和大腦不是同一回事。我們的心智確實反映了大腦的活動，但是心智並不能被化約為腦科學研究的結果。功能性磁共振造影術和正子斷層掃描的使用，使我們對腦功能的了解向前躍進一大步，然而，如果我們因此就將自我( self)等同於腦部掃描之所見，將是相當危險的事。這些掃描技術提供了一道將問題予以外部化的方便之門，變成是「我的大腦」有問題、而非「我」有問題。如同裴崔尼所說的: 「身為臨床工作者，我們應該謹記:人類心智可以透過一連串的分子反應過程表現出來，但是，它也不僅僅只是光談分子就可以涵蓋的。」

如果我們體認到心/腦並非同一件事，那它們有什麼差別呢?首先，大腦能夠以第三者的角度來觀察，我們可以把它從頭顱里取出、在天平上秤重，或被切開、放在顯微鏡底下觀察。相反地，心智不能被拿出來感知，只能從內在去體會;心智世界是私密的。當代的精神科醫師和神經科學家，通常是採取所謂的二元解釋論，來取代過時的實體二元論立場。這種二元論體認到:有兩種認識或理解事物的方式，因此需要兩種解釋論。其中之一是採取第一人稱主觀的立場以及心理學的角度，另一種則是第三人稱旁觀或生物學的角度，然而兩者皆不能單獨獲得全貌。更複雜的是，正如戴馬休所言：「意識和心智並非同義詞。」在各式各樣的神經疾病當中，大量的證據顯示，即使是在意識狀態出現障礙的情況下，心智活動依然持續進行著。

縱貫本書，主要著重於心理層面的解釋，但也會提及神經生物學的基礎，同時強調心理層面與生物學層面兩方面的整合。心智和大腦這兩個領域，說的是兩種不同的語言，現代的動力取向精神科醫師要努力讓自己同時通曉雙語——即精通大腦和心智兩者的語言，以提供病人最佳的照護( Gabbard, in press )。

雖然，動力取向心理治療是動力學派的精神科醫師最重要的治療配備之一，但是，動力取向的心理治療並不就等同於動力精神醫學。動力取向的精神科醫師會對病人的需求進行動力學分析，再依照分析結果來使用多樣合適的治療方法去幫助病人，而動力精神醫學只是提供一個一以貫之的概念架構，在這個架構下，所有的治療方式都可以加以採用。不管所採用的是動力取向的心理治療或藥物治療，其實都是富含動力學思考的。的確，動力取向精神科醫師的專業素養中，有一個關鍵要素，就是明了在何時應該避免詮釋性的心理治療，而採用不傷及病人心靈衡定的治療方式。

當代的動力取向精神科醫師，是在通曉神經科學新進展的背景下執行臨床實務工作，同時，將精神分析的洞見與疾病本身的生物學基礎整合起來。然而，動力取向的精神科醫師仍然會在某些歷久彌新的指導原則下工作，這些源自精神分析理論及技術的指導原則，正是精神動力取向精神醫學的獨到之處。

主觀經驗的獨特價值

藉由和描述取向精神醫學作比較，我們可以進一步定義動力取向精神醫學。取法前者的臨床工作人員，依照常見的行為和現象學特徵將病人分類，並發展出癥狀核對清單，根據癥狀是否出現相似的組合將病人分門別類。除了那些已包含在清單中的報告項目之外，相較之下，病人的主觀經驗較不具重要性。行為取向及描述取向的精神科醫師認為，對於精神診斷與治療來說，病人的主觀經驗只是旁枝末節，必須根據所觀察到的行為來給予治療。最極端的行為主義觀點，甚至就將行為等同於心理內涵。更進一步地說，描述取向的精神科醫師所看重的是，病人和其他典型的患者之間是否相似，而非是否有差異存在。

相較之下，動力取向的精神科醫師了解病人的方式，是試圖找出每一位病人的獨特之處——這位患者是如何有別於其他病人，因為他有著獨一無二的生命故事。動力取向的精神科醫師認為，癥狀和行為只是殊途同歸的最終表現，是生物與環境致病因素經高度個人化的主觀經驗篩選過後的結果。更甚者，動力取向的精神科醫師對病人的內在世界賦予至高無上的重要性——包括幻想、夢、恐懼、希望、衝動、慾望、自我形象、對他人的覺知，以及對癥狀的心理反應等等。

描述取向的精神科醫師在遇到山邊一個被堵住的洞穴時，會仔細地描述塞在洞口的大石塊具有哪些特徵，然而卻不去考慮被石塊遮蔽的洞穴里有些什麼，認為既然無法進入它，所以也無從了解。相較之下，動力取向的精神科醫師對於藏在巨石背後、洞穴的幽暗深處感到好奇，就如同描述取向的精神科醫師，他們也會注意到洞口的紋理，但卻是用截然不同的角度來看待它。動力取向的精神科醫師想要知道的是，洞穴的外觀會如何反映出它的內在; 令他們想要深入探究的是，為什麼需要有一塊大石頭擋在洞口，以保護住洞穴的內在?