黨愛民教授：高血壓合併冠心病患者的血壓目標值需要調整嗎？

9月18日至20日，2015年中國高血壓年會暨第17屆國際高血壓及相關疾病學術研討會在北京國際會議中心成功舉辦。來自北京阜外醫院心內科的黨愛民教授在會針對「高血壓合併冠心病患者的血壓目標值」問題做了精彩的報告。

早期MRFIT研究顯示，血壓對冠心病患者預後有顯著影響，冠心病患者死亡風險可隨血壓的升高而增加。既往很多研究均發現降壓治療能夠明確降低缺血性心臟病（心梗加冠心病死亡）風險。雖然控制高血壓是防治心腦血管病的關鍵，但我國冠心病患者血壓達標率較低，2011年一項中國研究顯示，我國冠心病患者（n=13015）合併高血壓比例可達61.7%，其中90.6%服用降壓藥物，但達標率（140/90 mmHg）僅有30.1%，距理想降壓達標水平有很大差距。

近年來各類指南對這類患者的降壓目標及藥物推薦進行了詳細闡述，但降壓領域對血壓目標值的爭論從未停止，那冠心病高血壓患者的理想降壓目標應該是什麼呢？

2007年歐洲高血壓指南推薦，對於高血壓合併糖尿病或冠心病的高危/極高危患者，血壓至少應降至130/80 mmHg，但是多數研究發現冠心病患者血壓降至130/80 mmHg時並未得到更多獲益，因此國內外學者一直都在對這一目標值進行討論。Syst-Eur研究發現，老年收縮期高血壓患者（治療組與安慰劑組）舒張壓降至50或55 mmHg以下時心血管風險並無明顯增加；INVEST研究則發現，高血壓合併冠心病患者的心血管病風險可隨血壓降低而降低，但當舒張壓降低至70 mmHg時風險反而增加，TNT研究也發現舒張壓與心血管事件之間存在U型曲線（以70 mmHg為轉折點）關係；ONTARGET研究顯示，收縮壓與心血管事件之間存在J型曲線，即伴動脈粥樣硬化疾病或伴靶器官損傷的糖尿病患者收縮壓降至130 mmHg後心血管風險不降反增。INVEST研究事後分析發現，嚴格控制血壓（＜130 mmHg）組患者與常規血壓控制組的終點事件發生無差異，而且前者的死亡風險增加，由此可見血壓控制過低並不能為合併冠心病患者帶來額外獲益，反而會增加全因死亡風險，所以2009年ESH歐洲高血壓指南推薦此類高危人群的降壓目標值為130~139/80~85 mmHg。新近指南對降壓目標值的推薦也有所不同，2015年台灣高血壓指南推薦亞洲高危人群血壓應降至130/80 mmHg，而歐美指南則推薦140/90 mmHg，並建議醫生根據自身經驗及患者個體情況進行適當調整。

2010年中國高血壓防治指南推薦冠心病合併高血壓患者降壓目標值為＜130/80 mmHg，同時強調個體化治療；冠狀動脈病變嚴重患者或年齡＞65歲者舒張壓盡量維持在60 mmHg，以保證心臟血流供應。

AHA/ACC/ASH對冠心病合併高血壓患者降壓目標值推薦

該聯合指南推薦穩定性心絞痛患者降壓目標值為140/90 mmHg（I，A），部分冠心病、卒中或TIA病史、冠心病等危症患者也可考慮更低的降壓目標值（130/80 mmHg）（IIb，B）；對於ACS患者，指南推薦目標值為140/90 mmHg（IIa，C），出院時降至130/80 mmHg也是合理的選擇（IIb，C）；缺血性心衰患者目標值為140/90 mmHg，部分患者考慮降至130/80 mmHg。

中國高血壓患者心血管事件的構成不同於西方人群，以卒中事件為主（約佔4/5），從預防卒中的角度考慮，高血壓是導致事件的最主要原因，對冠心病患者推薦一般情況可為＜130/80 mmHg。冠心病患者臨床情況複雜，應根據指南，制定個體化治療方案。