我國良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)解讀

中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌編輯委員會和中華醫學會耳鼻咽喉科學分會、美國AAO-HNS、美國神經科學會和Barany學會等曾先後分別發表了良性陣發性位置性眩暈(BPPV)的診療標準或臨床指南。在參考國外診療指南並結合中國國情的基礎上，本《指南》的主要更新在於：(1)統一命名；(2)完善診斷分型並增加診斷分級；(3)根據臨床證據級別推薦治療方案；(4)完善了療效評價體系。

1命名

「位置性」(positional)和「變位性」(positioning)這兩個名稱在臨床中均有使用，尚未統一。早期文獻將位置性眩暈/眼震定義為在特定體位時出現的眩暈/眼震，而變位性眩暈/眼震是因頭位及體位的快速變動而誘發的短暫眩暈/眼震。兩種命名反映了不同的發病機制。第一版眩暈疾病國際分類(ICVD)重新定義了位置性和變位性眩暈，前者為頭位相對於重力方向改變所誘發的眩暈，眩暈出現在頭位改變後；後者為頭位變化過程中出現的眩暈。根據新定義，本《指南》建議統一採用位置性眩暈、位置性眼震及位置試驗。但該新定義是否能真實反映疾病的本質，還有待於基礎和臨床研究的進一步驗證。

迄今為止，BPPV確切的發病率和患病率尚不清楚，多項研究結果差異較大。Mizukoshi等報道日本的年發病率約為10.7/10萬，但該研究僅納入了急性期就診的患者。Froehling等通過病歷聯網系統推算美國明尼蘇達州的發病率約為64/10萬，但發病後沒有就診的患者未被納入。德國一項人群橫斷面研究報道，BPPV年患病率為1.6%，終生患病率為2.4%，年發病率為0.6%，占前庭性眩暈患者的20%~30%。上述研究結果差異較大的原因可能是：(1)各研究的納入標準和試驗設計不同；(2)疾病診斷標準發生變遷。

國內外BPPV診斷標準均將典型的位置性眩暈病史列在診斷依據的第一位，但位置性眩暈並非BPPV所獨有，而且部分患者的主訴或病史並不典型。如缺乏客觀的位置性眼震而僅根據位置性眩暈的病史做出診斷，可能導致BPPV的過度診斷而增加醫療風險。

2008年美國AAO-HNS診療指南中已經提到了主觀性BPPV的概念，但並未將其列為獨立的BPPV類型。2015年Barany學會的診斷標準中正式引入了分級診斷，即確定診斷和有爭議的綜合征，主觀性BPPV屬於有爭議的綜合征類別下的疑似BPPV。本《指南》參考了上述歷史沿革，經專家反覆討論，增加了分級診斷，即確定診斷，可能診斷和有爭議的綜合征。對於可能診斷和有爭議的綜合征應密切觀察隨訪，積極鑒別診斷，儘可能避免有創治療。上述分級診斷有助於規範診斷、避免泛化，並且為制定治療策略和選擇治療方案提供依據。

4診斷分型

舊版指南依據受累半規管(後、外和前半規管)和可能的發病機制(管結石症和嵴帽結石症)描述了不同亞型BPPV的眼震特點。2008年美國AAO-HNS診療指南著重描述了後半規管和外半規管BPPV的眼震表現，並簡要介紹了判斷外半規管BPPV患側的方法；該指南未討論前半規管BPPV的眼震表現。2015年Barany學會的診斷標準詳細描述了BPPV各種亞型的眼震特點，對外半規管BPPV的分型進一步細化，並闡述了判斷患側的主要和次要體征。本《指南》基本採用了2015年Barany學會診斷標準中的診斷分型。

關於眼震方向的描述問題，討論時，有專家建議眼震的扭轉成分可描述為「順時針」或「逆時針」，但同一扭轉方向從檢查者視角和被檢查者視角描述會完全相反，因此專家們討論後認為，更準確的描述應為扭轉成分以眼球上極為標誌、其快相所指的方向。2015年Barany學會的診斷標準中，眼震垂直方向的參照物為朝向或背離前額。專家組經討論後認為，以骨性眼眶作為垂直方向的參照物更直觀、更具臨床操作性。

2008年美國AAO-HNS診療指南根據臨床證據等級，推薦位置試驗作為BPPV的檢查項目；不推薦對診斷明確的患者常規行影像學和前庭功能檢查。舊版指南和2015年Barany學會的診斷標準未對檢查做分級評價。本《指南》將檢查分為「基本檢查」和「可選擇的檢查」兩類。

(一)基本檢查

根據診斷標準，位置試驗是必須完成的檢查項目，等同於2008年美國AAO-HNS診療指南中的強烈推薦級別。建議受試者在正常光線下佩戴Frenzel眼鏡或使用紅外線視頻眼震圖儀(VNG)完成位置試驗，以減少固視對水平性和垂直性眼震的抑制。

(二)可選擇的檢查

這些檢查項目並非診斷BPPV所必需的，但在下列情況可酌情選擇：(1)對有爭議的綜合征、治療失敗或複發的患者，需要和其他耳科或中樞神經系統病變相鑒別；(2)需要全面評價患者的前庭功能；(3)尋找可能的病因，了解發病機制。本《指南》將這些檢查項目羅列出來，有條件的醫療單位可根據臨床需要來選擇，並進行相關的臨床研究、積累資料，為進一步完善診療指南提供證據。

1．眼動功能檢查：有助於鑒別中樞神經系統病變。

2．前庭功能檢查：有助於了解前庭功能障礙的部位、性質、程度以及中樞代償情況，有助於判斷BPPV與其他前庭感受器的共病狀態，分析病因和判斷預後。

3．聽力學檢查：原有的穩定的聽力下降不影響BPPV診斷。如果眩暈伴有新近出現的聽力下降則需要進行聽力學檢查。正常的聽力學檢查結果有助於排除其他耳科疾病，如梅尼埃病、迷路炎、聽神經瘤等。

4．影像學檢查：顳骨CT有助於排除中耳、內耳的炎性病變或結構異常導致的位置性眩暈。內耳-橋小腦角內聽道MRI能幫助了解有無佔位性病變(如聽神經瘤)、有無結構異常，能為部分不典型或難治性病例提供診斷線索。

5．平衡功能檢查：用於評價姿勢穩定性，為制定康復策略、療效評價提供依據。

6．病因學檢查：有助於尋找可能的病因，了解發病機制。包括鈣離子代謝和骨質疏鬆的指標，如血清1，25-二羥維生素D、遊離鈣離子水平、骨密度測量，以及血糖、血脂、尿酸、性激素等相關檢查。

2008年美國AAO-HNS診療指南中對各種治療方法(耳石複位、前庭康復訓練、藥物治療以及觀察等待)的臨床證據進行評價並給出推薦意見。國內舊版指南和2015年Barany學會的診斷標準均未涉及治療方法。

(一)耳石複位

耳石複位治療是通過一系列沿特定空間平面的序貫式頭位變動，使位於半規管管腔內或嵴帽表面的異位耳石顆粒按特定方向運動，經半規管開口回到橢圓囊而達到治療目的。因其簡便、無創、高效而成為BPPV的一線治療方法。隨著BPPV的基礎和臨床研究的深入，新的複位方法不斷出現和發展。為了便於理解掌握，本《指南》著重介紹了有高質量臨床證據支持的複位方法。

1．手法複位

(1)後半規管BPPV：Epley法和Semont法是臨床上後半規管BPPV最常用的複位方法，其療效已獲得多篇Meta分析和系統評價的證實。複位後頭位限制、輔助使用乳突振蕩器等方法不能進一步增加複位療效，不推薦常規使用。不良反應包括噁心、嘔吐、頭暈，通常呈自限性。半規管轉換(canal switch)和耳石返流(canalreflux)指耳石在移動過程中誤入相鄰的半規管或者耳石回到橢圓囊後再次返流進入半規管，表現為複位後眼震和眩暈加重或眼震性質改變，其發生率約5%~15%。耳石返流與耳石複位和複查Dix-Hallpike試驗的間隔時間過短有關，如需要多次耳石複位治療或複位後複查Dix-Hallpike試驗，建議和前次複位至少間隔15 min。

(2)外半規管BPPV：外半規管BPPV的臨床分型和患側判定複雜，複位手法多樣。Barbecue法是臨床上最常用的複位法，而近期隨機對照研究和系統評價的結果表明，Gufoni法能有效治療向地性和離地性外半規管BPPV。但因證據不足，該系統評價無法比較Gufoni法和其他複位手法之間有無療效差異。此外，也有文獻報道改良的Semont法、搖頭法和強迫側卧體位法對外半規管BPPV有效。由於Gufoni法治癒率高，患者耐受性更好，故推薦作為外半規管BPPV的首選複位方法。外半規管BPPV在複位過程中亦可出現半規管轉換，Tirelli和Russolo報道在接受Barbecue法複位的患者中其發生率為6.4%。複位過程中保持半規管總腳平面高於橢圓囊平面可減少半規管轉換的發生。

(3)前半規管BPPV：前半規管BPPV發病率低，目前沒有相關的隨機對照研究。近期系統評價的結果顯示，Yacovino法可用於治療前半規管BPPV，尤其適用於難以判斷患側的病例。此外，也有散在文獻報道反向Epley法、改良Epley法或李氏複位法對前半規管BPPV有效。Yacovino法的不良反應包括：耳石顆粒移位到前半規管壺腹段導致嵴帽結石症、轉換為後半規管BPPV以及頸項僵硬等。

(4)多半規管BPPV：發病率低，目前沒有相關的隨機對照研究。一般認為可採用相應的複位手法依次治療各半規管BPPV，誘發眩暈和眼震更強烈的責任半規管應優先處理。其治癒率和複發率與單半規管BPPV相比沒有顯著差異。

2．耳石複位儀輔助複位：

手法複位的效果令人滿意，但受諸多因素限制：(1)複位手法難以規範化；(2)複位中頸部扭轉會刺激頸部本體感受器；(3)在翻轉時，患者頭、頸、身三者難以協調。三維耳石複位儀複位時患者頭頸和軀幹一體變換位置，並採用紅外線視頻眼罩觀察眼震，從而彌補了上述缺陷。多項研究顯示，耳石複位儀和手法複位療效相似，可作為一種複位治療選擇，適用於手法複位操作困難的患者。

(二)藥物治療

BPPV的具體發病機制不清，可能與內耳微循環障礙、橢圓囊神經上皮退行性改變、全身鈣離子代謝紊亂等多種因素有關。耳石複位是針對其發病機制假說的特異性治療方法，而原則上藥物並不能使耳石複位。已有的隨機對照研究表明，耳石複位的治療效果優於單獨使用前庭抑製劑。在明確合併其他耳科或系統性病變時，如梅尼埃病、特發性突聾、偏頭痛、糖尿病、骨質疏鬆等，或治療後患者仍有明顯的頭暈、平衡不穩等癥狀時，可酌情給予藥物輔助治療，有助於改善癥狀。Guneri和Kustutan發現，倍他司汀聯合耳石複位對後半規管BPPV患者生活質量和情緒的改善更顯著。

(三)手術治療

包括半規管阻塞術和單孔神經切斷術。適應證為診斷清楚、責任半規管明確、經規範的耳石複位等綜合治療≥1年無效且活動嚴重受限的難治性患者。

1．半規管阻塞術：該手術對眩暈的完全控制率接近100%，少數患者術後會出現聽力損失。其禁忌證為急性或亞急性中耳炎。和單孔神經切斷術相比，該術式的技術難度較小，術後聽力損失發生率低，推薦為難治性BPPV的首選手術治療方式。

2．單孔神經切斷術：該手術技術難度較大，失敗率和併發症發生率均較半規管阻塞術高。其主要併發症是感音神經性聽力下降，發生率在3.7%~40%。隨著半規管阻塞術的出現，該術式目前已很少使用。

(四)前庭康復訓練

包括一般性前庭康復訓練，如CawthomeCooksey練習、Brandt-Daroff練習等，以及個體化前庭康復訓練。一般性訓練的效果優於假複位和單純藥物治療，但低於耳石複位治療。cohen和Kimball報道前庭康復訓練可作為有手法複位禁忌證的患者的備選治療方法。Steenerson等發現在複位治療前應用前庭康復訓練可增加患者對複位的耐受性。部分患者在複位治療成功後，其姿勢穩定性仍低於正常水平，而個體化的前庭康復訓練能顯著改善此類患者的靜態和動態平衡功能以及步態穩定。

國內外指南都將位置性眩暈和位置性眼震作為療效評價指標，但對於療效評價時間界定不一。舊版指南以1周和3個月作為短期和長期療效的評價時間，並對療效進行分級評價。2008年美國AAO-HNS診療指南進一步將療效評價指標分為主要指標(位置性眩暈)和次要指標(位置性眼震)，療效評價時間界定為1個月。本《指南》參考2008年美國AAO-HNS診療指南及最新研究進展，並結合中國國情，對上述療效評價體系做出補充和修正。

1．評價指標：大多數臨床研究採用眩暈消失作為判斷療效的指標。此時需要鑒別，患者是由於複位有效而眩暈消失，還是因避免處於激發頭位而眩暈未發作。約1/3的患者在複位治療後，Dix-Hallpike試驗轉陰，但仍有位置性眩暈或非特異性頭暈，可能的原因包括：(1)複位後仍有少量耳石遺留在半規管或中樞代償不足；(2)合併其他前庭功能障礙；(3)存在焦慮、抑鬱等精神心理狀態。

位置試驗中誘發眼震的特點是定位責任半規管、判斷病變類型及選擇正確複位方法的客觀依據。因此有學者認為位置試驗中眼震消失是治療成功的最佳指標。但部分後半規管BPPV患者複位後仍有亞臨床型眼震，即眩暈消失但Dix-Hallpike試驗仍可誘發出眼震。

綜合以上資料，療效評價時需兼顧主觀與客觀兩種指標。考慮到中國國情及患者的依從性，以患者的主觀癥狀為主要評價指標、位置性眼震為次要評價指標，如眩暈癥狀消失即可認為臨床治癒；如仍有位置性眩暈或頭暈，則再行位置試驗，根據位置性眼震的結果綜合判斷。需要注意的是，位置性眩暈及眼震應符合確定BPPV的診斷標準，合併其他疾病(如梅尼埃病、偏頭痛、焦慮抑鬱狀態等)導致的位置性眩暈和眼震不應納入BPPV的療效評價中。

2．評價時機：因為BPPV具有自限性和複發傾向，合適的評價時機對判定治療結果至關重要。Imai等報道後半規管BPPV的自然病程為(39±47)d，向地性外半規管BPPV為(16±19)d，背地性外半規管BPPV為(13±13)d。在未經治療的患者中，約1/3的後半規管BPPV和超過半數的外半規管BPPV患者的眩暈癥狀在1周內自發消失。在耳石複位治療後眩暈完全消失的後半規管BPPV患者中，部分患者可在3個月內再發眩暈。因此，如果治療和療效評價之間的間隔時間過長，部分患者可能出現自愈或複發，則無法準確評價療效。如治療和位置試驗評價之間的時間間隔過短，可能由於疲勞現象導致位置試驗呈假陰性，從而高估了治療的有效性。耳石複位與位置試驗的時間間隔過短(如小於15 min)亦有可能增加耳石落入其他半規管的風險。

有鑒於此，專家們在參考2008年美國AAO-HNS診療指南的基礎上，建議設立多個評價時間點以滿足不同的臨床需求。即時評價：初始治療完成後1 d，目的是評價耳石複位的療效；短期評價：初始治療完成後1周，目的是評價耳石複位、前庭康復訓練或藥物的綜合療效；長期評價：初始治療完成後1個月，不但評價綜合治療的療效，同時驗證初步診斷的正確性並進行必要的補充診斷或修訂診斷。有條件的單位可進一步摸索更多的評價時間點，進行治療前後的監測研究(如前庭功能、平衡功能等)，積累資料，為建立更完備的療效評價體系提供臨床數據。

隨著循證醫學及科技創新進展，診療指南將不斷完善。希望國內同道在新版《指南》的指導下，在規範臨床診療行為的同時，共同努力探討病因，觀察更具特異性、更有效的診療方法，力爭在多中心研究的基礎上為下一版《指南》的修訂和完善奠定基礎。

來源：中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌，2017年第52卷第3期

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