第十單元　疼痛與治療

細目一：概述　　一、疼痛的分類　　　　二、臨床上常採用強度量表來進行評估　　（一）視覺模擬評分法　　在紙上畫一長lOcm的直線，兩端分別表示「無痛」（0）和「想像中劇烈疼痛」（10）。　　被測者根據其感受程度，在直線上相應部位做記號　　0為無痛，4以下為輕度疼痛，4～7為中度疼痛，大於7為重度疼痛，l0為最痛或極度疼痛。　　是目前臨床最常用的疼痛定量方法，也是比較敏感和可靠的方法。　　（二）主訴分級法　　按病人描述自我感受的疼痛狀態，一般將疼痛分為四級，即無痛、輕微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極重度疼痛。　　0級：無痛。　　1級：輕度疼痛，雖有痛感但是仍然可以忍受，能正常生活及睡眠。　　2級：中度疼痛，疼痛不能耐受，需要用止痛劑，睡眠受干擾。　　3級：重度疼痛，疼痛劇烈，伴有植物神經功能紊亂，嚴重干擾睡眠，被動體位，必須依靠止痛治療。　　（三）數字分級法　　0度：無痛。　　Ⅰ度（輕度）：間歇痛，可不用藥。　　Ⅱ度（中度）：持續痛，影響休息。　　Ⅲ度（重度）：持續劇痛，必須用藥才能緩解。　　Ⅳ度（嚴重疼痛）：持續劇痛並伴有出汗、心率加快等植物神經癥狀。　　（四）程度積分法　　1987年世界衛生組織曾介紹疼痛程度積分法：　　1分：輕痛，不影響睡眠及食慾。　　2.5分：困擾痛，疼痛反覆發作，有痛苦表情，痛時中斷工作，並影響食慾、睡眠。　　5分：疲憊痛，持續疼痛，表情痛苦。　　7.5分：難忍痛，疼痛明顯，勉強堅持，有顯著的痛苦表情。　　10分：劇烈痛，劇痛難忍，伴情緒、體位的變化，呻吟或喊叫，脈搏或呼吸加快，面色蒼白，多汗，血壓下降。　　細目二：慢性疼痛的治療　　一、診治範圍　　慢性疼痛包括心理性疼痛。　　　　二、常用的治療方法 　　1.藥物治療　　藥物治療是疼痛治療最基本、最常用的方法。　　（1）麻醉性鎮痛葯：又稱阿片類鎮痛葯，通過激動阿片受體產生強烈的鎮痛作用，因這類藥物很多有成癮性，故僅用於急性劇痛和生命有限的晚期癌症患者。　　常用的有嗎啡、哌替啶、芬太尼、二氫埃托啡、可待因等。　　（2）解熱鎮痛抗炎葯：又稱非甾體抗炎葯，是解熱鎮痛葯和抗炎鎮痛葯的統稱。二者有所區別，前者特點為解熱作用突出，後者則抗炎作用較強，它們的鎮痛作用都是外周的，系通過抑制體內前列腺素的生物合成而發揮作用。這些藥物對頭痛、牙痛、神經痛、肌肉痛或關節痛效果較好，對創傷性劇痛或內臟痛無效。　　常用藥有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、芬必得、雙氯芬酸鈉、保泰松等。　　（3）催眠鎮靜葯：　　以苯二氮 類最常用，如地西泮、硝基安定和艾司唑侖等。　　巴比妥類藥物多用苯巴比妥、異戊巴比妥、戊巴比妥等。此類葯反覆應用後可引起藥物依賴性和耐藥性，故不宜使用過濫。　　（4）抗癲癇葯：苯妥英鈉和卡馬西賓士療三叉神經痛有效。　　（5）抗憂鬱葯：病人因長期受慢性疼痛折磨，可出現精神憂鬱、情緒低落、言語減少、行動遲緩等，需用抗憂鬱葯，常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平（多慮平）等。它們還可以治療幻肢痛和帶狀皰疹後遺神經痛。　　2.神經阻滯　　神經阻滯是指在末梢的腦脊髓神經、腦脊髓神經節、交感神經節等神經內或附近注入局麻藥，從而阻斷神經傳導功能，通過神經阻滯達到解除疼痛、改善血液循環而治療疼痛性疾病的丑的。　　用於疼痛治療的神經阻滯療法使用的局麻藥因不要求肌肉鬆弛，只阻滯感覺神經或交感神經，故可使用低濃度局麻藥。此外，常在局麻藥中加入糖皮質激素、B族維生素等。　　神經阻滯療法除用局麻藥物外，還包括使用神經破壞藥物，如用無水乙醇、酚甘油阻滯，或用射頻熱凝術、冷凍術以及用阻滯針刺壓神經的機械損傷性神經阻滯等。　　常用的交感神經阻滯法有星狀神經節阻滯和腰神經節阻滯。　　3.痛點注射　　許多慢性疼痛性疾病如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌勞損等均在疼痛處有明顯的壓痛點，比較固定集中。治療可在痛點注射l%利多卡因或0.25%布比卡因l～4ml，加潑尼松龍0.5ml（12.5μg），每周l～2次，3～5次為l個療程，可取得良好效果。　　4.針灸療法　　針刺有確切的止痛作用，對慢性疼痛有很好的治療作用。　　針刺方法根據取穴部位之不同分為體針和耳針療法兩種，以體針療法為常用。　　根據刺激方法的不同又分為手法刺激和電針療法兩種，　　手法刺激還有補法和瀉法之分。　　5.按摩療法　　6.物理療法　　7.心理療法　　細目三：手術後的鎮痛　　（一）鎮痛藥物　　術後鎮痛最常用的藥物是阿片類葯如嗎啡、哌替啶和芬太尼等。　　解熱抗炎鎮痛葯因對銳痛和內臟痛效果較差，在術後鎮痛中應用較少。　　（二）鎮痛方法　　1.口服給葯　　對術後中、重度急性疼痛的病人不宜採用口服鎮痛葯。　　2.椎管內鎮痛　　（1）蛛網膜下腔鎮痛：　　單次蛛網膜下腔注射阿片類鎮痛葯可提供長時間的鎮痛作用，單次注射的缺點是藥物劑量難以篩選，需反覆給葯，增加了感染的危險性，同時需較長時間的監測。　　而且蛛網膜下腔注射阿片類葯易引起併發症，包括呼吸抑制、皮膚瘙癢、噁心嘔吐、尿瀦留等，故目前臨床少用。　　（2）硬膜外腔鎮痛：　　經硬膜外腔給葯鎮痛韻優點是副作用少、作用確切。　　最常用的葯為嗎啡，成人劑量為2～3mg 　　常見的不良反應有噁心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿瀦留和呼吸抑制。　　3.胃腸外給葯　　在治療處理術後中、重度疼痛對，胃腸外給予鎮痛葯仍是最重要的方法之一。　　（1）肌肉注射：　　肌肉注射鎮痛藥物起效快，易於迅速產生峰濃度。　　肌肉注射的缺點在於：注射部位疼痛，血葯濃度的波動可能引起病人的呼吸抑制。　　（2）靜脈注射　　（3）其他途徑：近年來新的給葯途徑有經皮貼劑給葯，如芬太尼、可樂定、東莨菪鹼等，這種給藥方法可產生和維持穩定的血葯濃度。　　4.病人自控鎮痛　　病人自控鎮痛需要專門設備即PCA儀， PCA可經靜脈途徑給葯，即病人自控靜脈鎮痛（PCIA）；也可通過硬膜外腔途徑給葯，即病人自控硬膜外鎮痛（PCEA）；還可經皮下給葯，即病人自控皮下鎮痛（PCSA）。　　PCA實施時先由醫生確定三個基本數據：①持續劑量；②自控劑量；③鎖定時間。　　PCIA主要以麻醉性鎮痛葯為主，常用藥為嗎啡或哌替啶；注意哌替啶有組織刺激性，不宜用於PCSA。　　細目四：癌症疼痛與治療　　WHO癌痛治療專家委員會提出了鎮痛葯臨床應用五項基本原則：按階梯、按時、個體化給葯、儘可能口服給葯和其它注意的問題。　　　　一、按階梯口服用藥　　1.按階梯用藥原則　　即三階梯用藥。　　對於輕度疼痛的患者應主要選用解熱鎮痛劑類的止痛劑；對於中度疼痛應選用弱阿片類藥物；對於重度疼痛應選用強阿片類藥物。三階梯的標準止痛藥是阿司匹林、可待因及嗎啡（如下圖）。　　（1）第一階梯用藥：為解熱鎮痛葯。代表藥物為阿司匹林。　　（2）第二階梯用藥：為弱阿片類鎮痛葯。代表藥物為可待因。　　（3）第三階梯用藥：為強效阿片類鎮痛葯。代表藥物為嗎啡。　　三階梯用藥是鎮痛葯臨床應用中應遵循的重要原則，它符合科學的合理用藥基本要求。由於強調從非阿片類用起，逐漸升級，不僅增加了用藥的選擇機會，還能最大限度的減少藥物依賴的發生。　　 　　2.按時用藥　　按時用藥就是按藥物的有效作用時間定時給葯，在此基礎上有疼痛出現可臨時追加。不能因為患者不痛就停服，這樣便於患者維持恆定有效的體內藥物濃度。　　3.個體化用藥　　個體化用藥是指用藥劑量應以使患者達到有效鎮痛為準來調整。應以能有效鎮痛為準來調整，而不受藥典規範介紹的「極量」的限制。　　4.儘可能口服給葯　　對於阿片類藥物口服途徑與注射途徑給葯相比較不容易產生依賴性。因此WHO疼痛治療專家委員會提倡大力發展各種口服劑型，將口服途徑給葯作為癌痛治療原則向全世界推薦。