董廷瑤經驗集●學術精華 一、明理識病證治九訣

董氏家學淵源，精研醫籍，７０年臨床實踐，理論臻於化境，再度升華。每曰：「中醫學乃實踐科學，貴能愈疾，方葯為治病工具，欲遣葯以愈疾，全賴理論指導」。其主要學術論點概括為九訣，詳述於下。 １明理：景岳曰：「萬事不外乎理，而醫之於理為尤切。」董氏謂：醫者首要明古人治病之理，必須精讀參透中醫經典，如《內經》、《傷寒》、《溫病》等學說理論，掌握整體觀念、臟象學說、陰陽傳變、五行生剋等，包括病理、脈理、方理、藥理等整套醫理。如熱病有因外感內傷；外感熱病又須辨傷寒與溫邪，其感染途徑不同，治則亦當應區別。傷寒須汗，溫病則下不嫌早。另如腹瀉或菌痢，多也發熱，泄瀉初起，每多傷食或感邪，傷食須消積導滯，瀉止而熱退；感邪則疏化邪熱，其瀉自和；菌痢初起，古有「痢無止法」之訓，宜通逐為主，使菌毒排出體外，其痢漸清。都應明其病理，推理論病，因病施治，方葯合輒效如桴鼓。 ２識病：識病乃是憑藉醫家對醫理、病機知識的理解與掌握。各種疾病都有其本質和發病機理，病情發展過程中亦有規律可循，臨床面對紛繁複雜的證候，但需掌握疾病本質和發展規律，自能制定出正確的治療方案，並測知預後。醫者必須不斷深化對疾病本質的認識，才能不斷提高證治水平。 ３辨證：祖國醫學最大特點是整體觀念。藏象學說明示，人體各部之間保持密切而有機的聯繫，相互資生，相互制約。某部位發生病理變化，可以影響到其他器官，甚至全身；而全身的狀況，又能影響局部病變。中醫治病，運用四診，望形察色，觀舌看苔，切脈聞聲，結合主訴，全面收集癥狀，按五臟所主，八綱分型，作出診斷和治則，此即祖國醫學診治疾病的辨證法。以幼兒不能自訴病苦，是謂「啞科」，又，３歲以內其脈氣未充，四診中更應突出望診。進而言之，小兒稚陰稚陽，易虛易實。如面赤口渴、氣粗煩擾、腹脹便結是屬實證；而面白光不渴、雖實亦易轉虛，傳變迅捷，觀察亟須周詳，見微知著，方能判斷正確，臨診不致僨事，此為兒科與內科辨證最大區別之要點。陰陽、表裡、寒熱、虛實八綱為病證大綱，董氏補充勿忘氣血二綱，雖在陰陽中包含氣血，然不如明白列出而醒目，初病在氣，久病入血，疑難之病常由血分論治，活血養血，祛瘀生新而獲效。 ４求因：任何疾病都有發病原因，病因不明，治多不當，故曰：「治病必求於本」。董氏熟諳《內經》，臨證遵循：「從內之外者調其內；從外之內者治其外；從內之外而盛於外者，先調其內而後治其外；從外之內而盛於內者，先治其外而後調其內；中外不相及則治主病。」此條經文說明，任何疾病在治療上均有規律可循，無論病情變化如何複雜，關鍵是探求病因屬內屬外，掌握標本先後以定治則步驟。如治一小兒高熱４天，黃疸昏迷，尿三膽陽性，血膽紅素、ＳＧＰＴ均明顯升高，西醫診斷為傳染性肝炎、肝昏迷。董氏視其高熱神昏，狂躁肢搐，膚目黃染，目睛了了，舌紅絳，苔黃膩，脈象數實，小溲短赤，便秘５天，顯系陽明經腑實熱，亟予大劑白虎合大承氣湯直折瀉火，加紫雪丹辟瘟解毒，２劑後下宿糞大半盂，熱勢即退，神志頓清，目睛明了，續進清利而愈。此乃濕熱邪毒熾盛於內為病本，黃疸高熱狂躁是標，證按「從內之外者調其內」，以大劑瀉實清里，釜底抽薪，遏其鴟張之勢，急黃得退。有曰「從外之內盛於內者，先治其外而後治其內」，臨床常見新生嬰兒，即病腹瀉，一日數次，雖連瀉四五月卻無脫水徵象，中西藥物罔效，後考慮瀉在兒身，根在母乳（屬腳氣型泄瀉），囑令停哺母乳，其瀉即止，倘再吸乳則又瀉。可知病從外因起，影響內臟，外因致瀉是病本，祛除外因，則泄瀉自和，再予溫扶中土，培補元氣，調其內。其他數條自可隅反，不再贅述。 ５立法：「法」是古人已驗之成規也。中醫診病通過四診，從外到內，見證推理，以常衡變，作出診斷，從而確定基本療法，即是「立法」。董氏曰，古有七方十劑，程（鍾齡）氏立汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法。前人立法，為使我們後人觸類旁通，斟酌而運用之，然「大匠誨人以規矩，不能使人巧」。臨床勘證，全憑膽識，望形察色辨舌診脈在於識；選葯制方定量減味在於膽，必先有定識於平時，乃能有定見於俄頃。 ６選方：古方浩如煙海，前人制方，均為使後學能知法度。董氏教導：一方者，乃一定之法；法者，不定之方也。必須在自己臨床實踐中運用前人經驗方葯，觀察療效加以識別，予以檢驗，方能積累自身經驗，精選方葯，所謂「千方易得，一效難求」。選方並不是執一方治一病，世上沒有一把鑰匙可打開所有的鎖。治病也是同理，並無「神仙一把抓」的靈丹妙方和特效藥，必須明理、識病、辨證、求因，才能正確立法選方；尚需因人、因時、因地，靈活運用，方能曲盡中醫之妙。如黃芩湯治太少合病，熱邪下行腸間之自利，對秋天伏熱成痢，輒能獲效；敗毒散乃治時行外風挾濕之痢疾，即喻氏所謂「逆流挽舟」法也。同為痢疾，病因病機不同，治法選方亦異也。 ７配伍：古方大多僅數味葯組成，葯分君臣佐使，均有法度準繩可循，通過配伍發揮藥物綜合作用，有加強（協同）和／或抑制（拮抗）作用，亦有監製個別藥物之弊性。《傷寒論》諸方，配伍嚴謹，方簡效宏，如「四逆湯」之附子合乾薑，伍以甘草，增加其溫里以救逆；「大承氣湯」之大黃配芒硝，伍以枳朴，推盪實積。董氏師法於治療小兒蟲積，選用烏梅配川椒以伏蟲，再加川連為末和飴糖為丸，緩攻殺蟲，而以烏梅、川椒、川連合檳榔、使君子等煎湯，沖入大黃汁，則急攻殺蟲，均是通過長期實踐，自烏梅丸衍變，改組成顯效簡方，分緩急用之。教曰：組方不能蕪雜，配伍不當，反令掣肘。 ８適量：葯宜適量，若病重葯輕，則葯不及病，延誤病機；病輕葯重，則葯過病所，誅伐無過，反能益疾。又同一葯因其用量多少，而呈不同作用，如附子有強心鎮痛作用，在「桂枝附子湯」中附子用量是３枚，乃發揮其鎮痛作用，以治風濕煩疼。幼兒弱質，臟氣清靈，隨撥隨轉，峻烈之劑，未敢輕投，藥石治病，用量宜輕，中病即止，毋犯胃氣為誡。如嬰兒巨結腸症，大便不能自通，初生嫩芽，若用苦寒攻下，大便雖通，則胃氣先戕，況通而又秘。因思用元明粉６克，白蜜一匙，開水沖服，即能潤下，葯簡量輕，效不傷正。 ９知變：疾之發生髮展，有常有變。小兒陰陽兩稚，病則易虛易實，易寒易熱，傳變多端，病變則法也當隨之變。嘗云：用古法以治今病，不能泥古不化，所謂「檢譜對奕奕必敗，拘方治病病必殆」。陸九芝云：「書本不載接方，以接方之無定也。然醫則全在接方上見本領。」醫者應嚴密觀察，靈活應變，選方用藥才能絲絲入扣，巧思妙用而中的。 以上九訣，為董氏數十年臨床精擷之經驗諄諄告誡後輩。昔錢仲陽氏曰「醫之為藝誠難矣，而治小兒為尤難。」今作小兒醫者，是必先精讀苦研前輩珍留下卷帙浩繁的經典醫籍，揣摩其中科學性所在，臨證又須詳慎細察，掌握九訣，明理識病，辨證求因，見微知著，方不致誤人兒矣。設若「書不熟則理不明，理不明則識不清，臨症游移，漫無定見，葯證不合，難以奏效」。
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