抗菌藥物的適應症和注意事項：抗真菌葯（上）

兩性黴素 B 為多烯類抗真菌葯，通過與敏感真菌細胞膜上的甾醇相結合，引起細胞膜的通透性改變，導致細胞內重要物質滲漏，而使真菌細胞死亡。

兩性黴素 B 現有品種為兩性黴素 B 去氧膽酸鹽和 3 種含脂製劑： 兩性黴素 B 脂質複合體（ABLC ，Abelcet?）、 兩性黴素 B 膽固醇複合體（ABCD ， Amphotec?， Amphocil ?） 和兩性黴素 B 脂質體（L-AmB，AmBisome?）。兩性黴素 B 含脂製劑可使與輸注相關的不良反應和腎毒性明顯減少，在肝、脾、肺等組織中濃度增加，腎組織濃度降低。

【適應證】

1. 兩性黴素 B 去氧膽酸鹽適用於下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，麴黴所致的麴黴病、暗色真菌病等。本葯尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物。

2. 兩性黴素 B 含脂製劑適用於腎功能不全患者侵襲性麴黴病、不能耐受有效劑量的兩性黴素 B去氧膽酸鹽，以及兩性黴素 B 去氧膽酸鹽治療無效的侵襲性真菌病患者。兩性黴素 B 脂質體還可用於中性粒細胞缺乏伴發熱疑為真菌感染患者的經驗治療。

【注意事項】

1. 對本類藥物過敏的患者禁用。

2. 兩性黴素 B 毒性大，不良反應多見，但本葯有時是某些致命性侵襲性真菌病唯一療效比較肯定的治療藥物， 因此必須從其拯救生命的效益和可能發生的不良反應兩方面權衡考慮是否選用本葯。

3. 兩性黴素 B 所致腎功能損害常見，少數患者可發生肝毒性、低鉀血症、血液系統毒性，因此用藥期間應定期測定腎功能、肝功能、血電解質、周圍血象、心電圖等，以儘早發現異常，及時處理。應避免聯合應用其他腎毒性藥物，出現腎功能損害時，根據其損害程度減量給葯或暫停用藥。原有嚴重肝病者不宜選用本類藥物。

4. 原有腎功能減退，或兩性黴素 B 治療過程中出現嚴重腎功能損害或其他不良反應，不能耐受兩性黴素 B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性黴素 B 含脂製劑。

5. 本類藥物需避光緩慢靜脈滴注， 常規製劑每次靜脈滴注時間為 4～6 小時或更長； 含脂製劑通常為 2～4 小時。 給葯前可給予解熱鎮痛葯或抗組胺葯或小劑量地塞米松靜脈推注， 以減少發熱、 寒戰、頭痛等全身反應。

6. 如果治療中斷 7 天以上，需重新自小劑量（0.25mg/kg） 開始用藥，逐漸遞增劑量。

7. 本品屬妊娠期 B 類藥物，孕婦確有應用指征時方可使用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。

氟胞嘧啶在真菌細胞內代謝為氟尿嘧啶，替代尿嘧啶進入真菌的 RNA，從而抑制 DNA 和 RNA 的合成，導致真菌死亡。對新型隱球菌、念珠菌屬具有良好抗菌作用，但非白念珠菌對該葯的敏感性較白念珠菌差。

【適應證】

適用于敏感新型隱球菌、念珠菌屬所致嚴重感染的治療。本藥單獨應用時易引起真菌耐葯，通常與兩性黴素 B 聯合應用。

【注意事項】

1. 本葯禁用於嚴重腎功能不全及對本葯過敏的患者。

2. 下列情況應慎用本葯：骨髓抑制、血液系統疾病或同時接受骨髓抑製藥物的患者，肝、腎功能損害的患者。

3. 老年及腎功能減退患者應根據腎功能減退程度調整劑量，並儘可能進行血葯濃度監測。

4. 用藥期間應定期檢查周圍血象、尿常規及肝、腎功能。

5. 定期進行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析後應補給一次劑量。

6. 本品屬妊娠期用藥 C 類。孕婦如確有應用指征，仔細權衡利弊後決定是否應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。

7. 不推薦兒童患者應用本葯。

三、 吡咯類

吡咯類包括咪唑類和三唑類，具有廣譜抗真菌作用，咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，主要為局部用藥。三唑類中已上市品種有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑，主要用於治療侵襲性真菌病。

【適應證】

1. 氟康唑：（1） 念珠菌病（ 克柔念珠菌除外）： 用於治療口咽部和食管感染； 播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用於骨髓移植受者接受細胞毒類藥物或放射治療時，預防念珠菌感染的發生。（2）新型隱球菌病，以及隱球菌腦膜炎經兩性黴素 B 聯合氟胞嘧啶初治後的維持治療用藥。（3）球孢子菌病。（4）作為芽生菌病的可選用藥。

2. 酮康唑：念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病。本葯難以通過血腦屏障，故不用於上述真菌感染累及中樞神經系統者。由於本葯的肝毒性，近年臨床應用日趨減少，以皮膚局部應用為主。

3. 伊曲康唑： （1）靜脈注射液適用於中性粒細胞缺乏懷疑真菌感染患者的經驗治療，還適用於治療肺部及肺外芽生菌病，組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性黴素 B 或兩性黴素 B 治療無效的麴黴病。（2） 膠囊劑適用於皮膚真菌所致的足趾或/和手指甲癬。 因膠囊劑口服吸收差， 現較少用於侵襲性真菌病的治療。（3）口服製劑可與本品注射劑序貫使用，用於中性粒細胞缺乏懷疑真菌感染患者的經驗治療，也可用於口咽部和食管念珠菌病的治療。伊曲康唑注射及口服後，尿液和腦脊液中均無原形葯，故不宜用於尿路感染和中樞神經系統感染的治療。

4. 伏立康唑：侵襲性麴黴病，非粒細胞缺乏患者念珠菌血症及念珠菌屬所致播散性皮膚感染、腹部、腎臟、膀胱壁及傷口感染；食管念珠菌病，不能耐受其他藥物或經其他藥物治療無效的賽多孢菌屬和鐮孢霉屬所致的嚴重感染。

5. 泊沙康唑： 13 歲及以上嚴重免疫功能缺陷患者（如造血幹細胞移植受者發生移植物抗宿主反應， 或血液系統惡性腫瘤化療後長期中性粒細胞缺乏者）， 預防侵襲性麴黴病和念珠菌病； 口咽部念珠菌病的治療，包括伊曲康唑或氟康唑治療無效者。此外，本品在體外對毛霉屬、根霉屬等接合菌具良好抗菌活性。

【注意事項】

1. 禁用於對本類藥物及其賦形劑過敏的患者。

2. 本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導致嚴重心律紊亂。

3. 本類藥物可致肝毒性，以酮康唑較為多見。表現為一過性肝酶升高，偶可出現嚴重肝毒性，包括肝衰竭和死亡。因此在治療過程中應嚴密觀察臨床徵象及監測肝功能，一旦出現臨床癥狀或肝功能持續異常，須立即停止治療。肝病患者有明確應用指征時，應權衡利弊後決定是否用藥。

4. 伊曲康唑不可用於充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。

5. 伊曲康唑和伏立康唑注射劑中的賦形劑主要經腎排泄，因此兩者注射劑分別不宜用於肌酐清除率＜30 ml/min（伊曲康唑） 和＜50 ml/min（伏立康唑） 的患者。

6. 氟康唑、酮康唑和伊曲康唑為妊娠期用藥 C 類，孕婦患者確有應用指征時，應充分權衡利弊後決定是否應用；伏立康唑為妊娠期用藥 D 類，孕婦應避免應用，但在確有應用指征且患者受益大於可能的風險時可在嚴密觀察下慎用。

7. 酮康唑不宜用於 2 歲以下兒童；氟康唑不推薦用於 6 個月以下嬰兒；伊曲康唑不推薦用於兒童患者；伏立康唑不推薦用於 2 歲以下兒童患者。兒童患者確有應用指征時，須充分權衡利弊後決定是否應用。

8. 伏立康唑通過細胞色素 P450同工酶代謝， 與華法林、 環孢素 A、 他克莫司、 苯妥因、 奧美拉唑、非核苷類逆轉錄酶抑製劑、苯二氮卓類、他汀類、雙氫吡啶鈣通道阻滯劑、磺脲類口服降糖葯、長春花鹼等藥物存在相互作用。

9． 泊沙康唑禁止與麥角生物鹼類藥物（麥角胺、 二氫麥角胺）合用； 泊沙康唑可通過抑制 CYP3A4，干擾其他藥物代謝， 禁止與 CYP3A4 底物， 特非那丁、 阿司咪唑、 西沙必利、 鹵泛群或奎尼丁合用，因其可增加上述藥物的血濃度，導致 Q-T 間期延長，但尖端扭轉性室性心動過速極少見；泊沙康唑應避免與西米替丁、利福布汀、苯妥因合用，除非利大於弊。泊沙康唑與環孢黴素、他克莫司及咪唑達侖合用時，後數者需減量使用，並監測血葯濃度。

來源：抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）

推薦閱讀：