使用胰島素泵導致的體重嚴重增加及全身胰島素性水腫

08-02

作者：Domenico Greco

外周性或全身性水腫，是無心臟、肝臟或腎臟受累情況下胰島素治療的罕見併發症。曾報道於新確診的1型糖尿病及剛開始行胰島素治療、或胰島素強化治療時的糖尿病控制不良患者。

本文報道一例39歲女性病例，1型糖尿病控制不良，開始應用胰島素泵後數天內發生全身水腫、體重嚴重增加。

病例報道

39歲女性，因1型糖尿病尋求綜合治療而於2013年12月就診於我院。患者30歲時被診斷為糖尿病。除糖尿病外，其他病史無顯著特殊。從一開始，患者的血糖就控制欠佳，但最近六個月內其代謝控制進一步惡化。首診時，其糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，A1C）水平為13%（119mmol/mol）。其他實驗室數據均在可接受範圍內。患者顯著超重（85Kg，體重指數33.5kg/m2），但一般檢查無其他顯著異常，無心、肝、腎功能異常的臨床證據。

入我院後，首先結合患者此前的基礎口服方案為其制定治療措施，包括每日一次甘精胰島素、三次餐前門冬胰島素（100U/d）。一月後，雖經飲食、運動調整，其所需劑量仍逐漸增加至126U/d，且近期血糖控制尤其不好，在家自測血糖為16-30mmol/L。

結合患者的血糖水平、長期代謝衰竭、自我學習能力、且期望更好的控制血糖，我們考慮使用胰島素泵治療。經患者同意並對其進行針對性教育後，通過胰島素泵（VEO 754；賓夕法尼亞州Langhorne，美敦力公司產品）進行胰島素皮下連續注射治療。初始的基礎輸液速度為1.8U/h的門冬胰島素；用餐時的胰島素數量固定：早餐8U、午餐及晚餐20U。目標血糖值最初設定為餐前7-9mmol/L、餐後9-11mmol/L。胰島素總劑量為91U/d（1.05U/kg/d）。囑患者每周門診隨訪、日常電話隨訪。

胰島素皮下連續注射治療的第一周內，其血糖顯著降低，血糖數值多次低於目標數值（表1）。從治療的第三天起，患者體重增加至88kg並持續增加，雖然逐漸降低了胰島素劑量，但第八天時體重仍達94kg。雖然如此，患者自我感覺良好、無呼吸困難。血壓及重要生命體征正常。體檢見眶周及顏面部水腫、雙腿水腫直至膝部。肝臟腫大、腹部膨隆。實驗室檢查結果（尤其是白蛋白濃度、腎功能及肝功能檢查）正常。超聲未見腹水或胸腔積液、心包積液。

患者被診斷為胰島素性水腫綜合症。開始保守治療並限鹽、限水。六天後，水腫無減輕，因此開始加用呋塞米50mg/d，並進一步降低胰島素泵的基礎速率、將目標血糖值調高。七天內，水腫開始減輕，體重開始降低。接下來的三至四周內，水腫逐漸緩解，停用呋塞米。不過，體重仍比開始應用胰島素泵之前要顯著增加（表1）。

表1.胰島素泵治療前後的血糖水平及體重數值

討論

胰島素性水腫指1型或2型糖尿病患者開始使用胰島素、或胰島素強化治療後發生的水腫綜合征。其自然病程一般為一過性、良性，多為無需任何治療或利尿治療即可自發緩解的自限性情況；不過也可有多種表現方式，自輕度外周型水腫、到心衰及大量漿膜腔積液均可。

胰島素性水腫是排除水腫的其他所有已知原因後才可診斷的。胰島素性水腫的病理機制方面，主要認為是胰島素治療的兩種作用所致：抑制尿鈉排出及增加毛細血管通透性。胰島素通過增強腎小管對鈉的重吸收從而產生直接的抑制尿鈉排出作用；可導致血管舒張並增加血管通透性。如本例這樣的長期高血糖，也伴有毛細血管通透性的增加，這就可以解釋血糖控制欠佳的患者胰島素性水腫發生率高。提出的另一種機制是低血糖刺激了反向調節激素（皮質醇、腎上腺素、醛固酮、腎素及抗利尿激素）的釋放，從而鈉水瀦留。

本例患者並非首次使用胰島素，在開始使用胰島素泵治療數天後發生了胰島素性水腫，但血糖控制出現了顯著、且急劇化的改善。

胰島素性水腫的治療方案不一。即使重度水腫，也可採取保守方案而緩解，如彈力襪、限鹽限水、降低胰島素劑量。袢利尿劑、螺內酯及麻黃素也曾用過；麻黃素用於難以利尿者。本例最終限鹽限水治療。一周後水腫無改善，因此調高了血糖目標值（以進一步減少胰島素劑量）並開始利尿治療。

如大部分病例一樣，本例的水腫也在幾周內緩解。難以弄清的是，加用利尿治療是否影響了患者的病程。不過，儘管本例患者的外周水腫完全緩解，但其體重仍比開始胰島素泵治療前要顯著增加。有趣的是，很多胰島素導致水腫的糖尿病患者據說實際為營養不良或低體重者；與此相反，本例患者在開始使用胰島素泵前體重即明顯超重。當然，其體重的快速增加最初是由於液體瀦留，但水腫緩解後仍如此，應歸因於胰島素的合成作用、以及糖尿病緩解後分解狀態的逆轉，使得脂肪組織蓄積所致。因此，初次使用胰島素治療、或胰島素強化治療後體重增加顯著的超重患者，應要求其改變飲食習慣或生活習慣，以幫助鑒別真性肥胖及液體瀦留。

總之，糖尿病患者如果血糖控制迅速改善，則有發生水腫的風險。胰島素治療及血糖控制突然開始強化，如開始應用胰島素泵治療，則可能導致全身性水腫。這類患者中，必須考慮用更加緩慢的方式降低血糖。隨著無法控制的糖尿病患者中胰島素泵治療逐漸增多，胰島素性水腫可能成為主要問題，因此更有必要讓醫療行業人士意識到這一問題。