慢性肝病相關特殊醫學用營養品的臨床解讀與證據

營養不良是慢性肝病特別是終末期肝病的一個重要併發症，營養不良主要表現為蛋白質 -能量營養不良及多種營養物質缺乏，嚴重的營養不良可導致患者併發症的發生從而影響患 者的生活質量和生存時間。因此，對營養不良的慢性肝病患者進行營養干預，對於提高患者 生存質量、改善患者預後具有重要意義。本文將對目前慢性肝病的腸內營養治療的臨床解讀 與證據進行簡要介紹。

一、疾病流行病學資料（營養方面）

脂肪肝(fattyliverdisease,FLD)在中國很常見，在城市人口中可達27%，我國精性肝病 （alcoholicliverdisease,ALD）和非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdisease）的平均患 病率分別為4.5%和15.0%。本世紀初在我國南部和中西部各省進行的流行病學調查研究顯 示成人中ALD的患病率為4.3～6.5%。在住院肝病患者中，ALD患病率從4.2%（1990年） 上升至21.3%（1996年）。

營養不良是慢性肝病的一個重要併發症。81%住院肝硬化患者存在蛋白質-能量營養不 良。另有研究表明，在住院的肝硬化患者中，有高達80.3%的ChildC級患者存在熱量攝入 不足，即使是ChildA級患者，仍有48%存在熱量攝入不足。很多研究證明了營養不良與 患者預後有密切的關係，提示臨床醫生應對肝病患者營養不良的問題引起足夠的重視。

二、慢性肝病與營養

慢性肝病與營養狀況之間存在著錯綜複雜的關係。一方面，機體賴以生存的三大營養物 質蛋白質、碳水化合物和脂類的代謝均由肝臟完成，慢性肝病肝功能受損將影響能量的合成 與代謝，從而影響營養狀況；另一方面，營養不良將進一步加重肝臟損傷，越來越多的研究 認為營養不良是可以影響慢性肝病患者臨床結局的重要因素。肝病患者中營養不良的發生率 可從10%～100%，這可能與營養評估的方法和研究人群的選擇有關。肝病患者格外容易出 現進展性營養不良是因為肝臟在調節營養狀態及能量代謝過程中起關鍵作用。

並且，慢性肝 病會引起食慾減退從而影響營養攝入。因此，肝病患者營養不良的病因從總體上講是多因素 作用的結果。有報道用不同營養不良定義診斷不同類型肝病，營養不良的發生率為65%～ 90%。慢性肝病尤其是肝硬化患者，營養不良與肝臟損害互為因果，形成惡性循環，所以早 期發現肝硬化患者的營養不良狀況並給予相應的營養支持，可以減少併發症的發生、降低病 死率，從而改善臨床結局。

1.慢性肝炎 慢性肝炎患者在病情穩定期肝功能基本正常，營養狀況和物質能量代謝 指標也大致在正常範圍。但仍有一部分病人存在營養代謝的異常。有文獻報道，丙肝病毒 （HCV）感染患者的糖尿病發病率為21%，乙肝病毒（HBV）感染患者糖尿病的發病率為 12%。HCV感染與脂質代謝也有明顯相關性，其可通過與載脂蛋白的相互作用干擾脂質代 謝。

有研究對142例慢性乙型肝炎患者採用主觀營養評價法分析，其營養不良發生率為 14.10%；15.49%的患者為高代謝狀態，47.18%的患者處於正常代謝狀態，37.32%的患者處 於低代謝狀態。平均呼吸商（respiratoryquotient,RQ）為0.84±0.06，處於正常範圍，3大營 養素以碳水化合物為主要供能物質，碳水化合物、脂肪、蛋白的氧化率分別為45.62%，26.33%和27.99%。

與酒精性脂肪肝的慢性肝炎患者相比，非酒精性脂肪肝患者攝入更多軟飲料和肉類，富 含ω-3脂肪酸的魚類有攝入較少的趨勢。除此之外，軟飲料和肉類攝入增加與患非酒精性脂 肪肝風險增高相關，且獨立於年齡、性別、BMI和總熱能攝入。

2.肝硬化 蛋白質-能量營養不良是肝硬化患者最常見的營養不良形式，蛋白質營養不 良的發病率Child-PughA級患者中約佔20%，而C級患者中則超過60%。經口攝入減少是 死亡率升高的預測因素，多項關於腸道營養的研究表明，自發進食最少的肝硬化患者其死亡 率最高。早期進行營養干預可以延長壽命，改善生活質量，減少併發症，增加肝移植的成功 率。

肝硬化患者代謝特點主要是蛋白質和能量代謝異常。有學者認為三大營養素代謝異常是 肝硬化患者的獨立預後因素。國外研究顯示，高代謝是肝硬化患者最常見的代謝特點，但並 不是全部肝硬化患者都呈現高代謝狀態。關於肝硬化患者能量消耗總量的報道不一，有報道 稱58%的肝硬化患者能量代謝基本正常，12%為低能量代謝狀態，也有報道，肝硬化患者呈 高能量代謝狀態，脂肪氧化率高。

高代謝患者常出現體重下降，攝入減少和能量消耗增加可 導致能量負平衡，更易出現營養不良，增加病死率。 肝硬化患者呼吸商值明顯低於健康者，表現為脂肪氧化明顯增加和碳水化合物氧化明顯 降低。能量代謝的這種變化類似於飢餓狀態，可能會導致營養不良。夜間給予肝硬化患者補 充能量後，其呼吸商、碳水化合物及脂肪氧化率明顯恢復，最後接近於正常水平。

3.肝衰竭 急性肝衰竭患者處於應激、高代謝狀態，實測REE值偏高，氧化底物以脂肪 為主。目前研究認為急性肝衰竭的能量代謝較健康人顯著增高約18%～30%。這可能與肝衰 竭伴隨的全身炎症反應相關。慢加（亞）急行肝衰竭患者實測基礎代謝率較急性肝衰竭要低， 但高於肝硬化患者，碳水化合物氧化率降低，脂肪氧化明顯增加，呼吸商值顯著降低，且死 亡患者呼吸商降低更為明顯，成為預後判斷的影響因素。

三、疾病的營養方案及指南建議

1.肝硬化患者 肝硬化患者應保證35～40kcal·(kg·d)[147～168kJ·(kg·d)]的能量攝入和 1.2～1.5g·(kg·d)的蛋白質攝入。當營養攝人不充足時應該開始額外的經口營養補充或管飼。 對嚴重營養不良的晚期肝硬化患者，應在正常飲食以外給予腸內營養。早期肝硬化患者應用 經口營養補充並不比正常的食物結合營養方案有更好的效果。 肝硬化患者通常建議使用整蛋白質配方。

腹水患者最好使用濃縮的高能量配方，以盡量 減少腹水超負荷。出現肝性腦病的患者建議應用富含支鏈氨基酸的腸內營養配方。口服補充 支鏈氨基酸可改善晚期肝硬化患者的臨床結局。如果患者正常進食不能保證足夠的營養素攝 入，建議經口營養補充或管飼，即使患者有食管靜脈曲張。

2.肝衰竭患者 我國肝衰竭診治指南（2012年版）推薦腸道內營養，包括高碳水化合物、 低脂、適量蛋白因素，提供每公斤體質量35～40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經腸道 蛋白攝入，進食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素。 美國肝病研究學會急性肝衰竭診治指南2011版推薦：急性肝衰竭患者代謝紊亂非常常 見。低血糖患者應該給予連續葡萄糖輸注。低磷、低鎂和低鉀比較常見，往往需要反覆補充， 腸內營養應儘早開始。避免嚴格限制蛋白質應用，大部分情況下每天60克的蛋白質供給是 合理的。如果腸內餵奶是禁忌，應該考慮腸外營養。

3.酒精性肝病 酒精性肝病患者建議選擇高蛋白、高熱能、低脂肪膳食。另外，維生素 B，維生素C，維生素K和葉酸應儘早補充。酒精性脂肪性肝炎(alcoholicsteatohepatis，ASH) 患者常常有能量攝入不足和分解代謝增加因而引起營養不良。在相當一部分ASH病人中，推薦的蛋白質-熱能攝入量很難通過口服完成。當ASH患者不能通過正常的飲食滿足能量需 求且無腸梗阻等禁忌證時，應給予腸內營養補充。

腸內營養補充可保證充足的能量和蛋白質 的攝入，且無肝性腦病等併發症的風險。通常建議整蛋白質配方。腹水患者最好使用濃縮的 高能量配方以避免腹水正平衡。出現肝性腦病的患者建議使用富含支鏈氨基酸的腸內營養配 方。建議35～40kcal/(kg·d)[147～168kJ/(kg·d)]的能量攝入及1.2～1.5g/(kg·d)的蛋白質 攝入。一般情況下建議經口營養補充。如果患者不能保持足夠的口服攝入推薦管飼，即使存 在食管靜脈曲張。

4.非酒精性脂肪性肝炎 目前，針對NAFLD患者的營養建議主要有：①減輕體重，控 制能量攝入，適當增加體力活動；②減少膳食膽固醇、飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入量，增 加不飽和脂肪酸攝入，推薦n-3多不飽和脂肪酸和富含n-9單不飽和脂肪酸的橄欖油；③控 制碳水化合物的攝入，避免富含高果糖類食物的攝入；④維生素E和維生素D作為營養補 充劑治療NAFLD需要進一步研究。

四、特殊醫學用途配方食品在慢性肝病治療中的臨床意義

對於肝硬化和肝衰竭病人，多項研究顯示補充支鏈氨基酸（BCAA）可改善代謝，表現 為節約蛋白質、促進呼吸商正常化，並有助於肝性腦病臨床癥狀的改善。在一項174例晚期 肝硬化患者的研究中，肝硬化患者在補充BCAA治療後，並症發生率明顯降低。另一大規 模隨機對照研究（n=646）顯示，肝硬化患者長期應用補充BCAA可減少肝衰竭及總併發症 的發生。

在肝硬化患者中長期在睡前給予BCAA可以使血清蛋白水平增加約10%。有研究 發現，在肝硬化病人中長期補充BCAA比睡前加餐更有益，可以提高其血清白蛋白水平和 改善代謝狀態。特別是該研究總結了這些病人的分解代謝得以促進，厭食發生率下降，總而 言之，在維持治療時補充BCAA可減少肝硬化併發症的發生，改善營養狀況。

同樣，在終末期肝病（EndStageLiverDisease,ESLD）患者的推薦膳食中添加BCAA具 有明顯益處。一項研究在無法耐受攝食超過40g蛋白質的非惡化的肝性腦病患者證實了 BCAA的作用。受試者接受補充70g酪蛋白或者是BCAA。結果酪蛋白組中一半患者出現 肝性腦病惡化，而BCAA組中僅一人出現惡化。這項研究為ESPEN關於BCAA應用規範 推薦奠定了基礎。 酒精性肝病存在高的營養不良風險，隨之出現各種併發症的風險增高，進一步可能影響 臨床結局，增加醫療費用。

因此，臨床醫師需要在早期對病人的營養狀態作出評估並根據評 估結果給予適當治療。營養支持治療的目的在於改善住院病人、外科手術病人、移植病人的 預後，減少住院時間和降低併發症的發生率。營養治療儘可能的首選腸內營養，腸外營養盡 管能夠改善一些營養指標，及酒精性肝病患者的肝臟功能，但不能提高總的生存時間。

五、特殊醫學用途配方食品的實施流程

1.營養篩查與評估 在肝病中定義營養狀況需要系統的獲取和解釋臨床信息（病史和體 格檢查），以及實驗室或儀器檢查結果。病史採集需關注體重變化、食慾變化（例如，早飽， 食慾增加或減退），膳食攝入變化，胃腸道癥狀（例如，噁心，嘔吐）。有針對性的體格檢查 應包括對皮下脂肪丟失、肌肉萎縮、外周性水腫及腹水的檢查。多參數營養評估工具比單項 指標在預測營養不良方面具有更高的敏感性和特異性。主觀營養評價（SGA）是一種常用的 多維營養評估工具。

2.設置營養支持目標 ①酒精性脂肪性肝炎：推薦總能量攝入:35～40kcal/（kg·d）（147～ 168kJ/(kg·d)），推薦蛋白攝入量：1.2～1.5kg·d；②肝硬化：推薦總能量攝入:35～40kcal/(kg·d)（147～168kJ/(kg·d)），推薦蛋白攝入量：1.2～1.5kg·d；③肝衰竭：推薦總能量攝入:35～40 kcal/(kg·d)（147～168kJ/(kg·d)），避免嚴格限制蛋白質應用，大部分情況下每天60克的蛋 白質供給是合理的。④肝移植和手術：推薦總能量攝入:35～40kcal/(kg·d)（147～168kJ/kg·d）， 推薦蛋白攝入量：1.2～1.5kg·d。

3.選擇FSMP的合理配方①酒精性脂肪肝性肝炎：一般推薦整蛋白配方。腹水病人中考 慮使用濃縮高能量配方。在腸內營養過程中出現肝性腦病者，使用富含BCAA配方。②肝 硬化：一般推薦整蛋白配方。腹水病人中考慮使用濃縮高能量配方。在腸內營養過程中出現 肝性腦病者，使用富含BCAA配方。③肝移植和手術：術前參考肝硬化。術後：一般推薦整 蛋白配方。腹水病人因液量平衡原因更推薦濃縮高能量配方。在腸內營養過程中出現肝性腦 病者，使用富含BCAA配方。

4.依從性和有效性的監測根據患者營養目標量，監測營養狀況：首次使用時，1~2周 後評估配方，選擇最佳口味；之後3個月，每月做1次營養評估，評估間隔不得超過3個 月，若治療3個月，營養狀況再無明顯改善，則減量至停用或諮詢營養師。 總之，慢性肝病的患者營養不良發生率很高，並在後期常常合併多種類型代謝紊亂，因 此對其進行營養干預非常必要。在食物營養攝入不足的情況下，以經口營養補充和管飼方式 進行營養補充的腸內營養提供了增加或保證營養攝入的可能性。

經口攝入營養補充劑可以改 善有嚴重營養不良的酒精性脂肪性肝炎患者的營養狀況和生存率。在肝硬化患者，管飼可以 改善營養狀況和肝功能，減少併發症發生率和延長存活時間。肝移植後早期開始管飼在減少 併發症發生率．減少花費方面優於腸外營養。管飼對大多數急性肝衰竭患者是可行的。