預防接種，不應動搖!

專家：廈門大學公共衛生學院院長夏寧邵最省錢、最有效地防病措施是預防接種！

預防接種毫無疑問是最具成本效益的公共衛生措施。預防接種在世界各地的推廣已使上億人免於傳染病的痛苦，並拯救了上百萬人的生命。新中國成立後，得益於預防接種的有力推動，我國在20世紀60年代初消滅了牛痘。自1978年起我國開始實施計劃免疫，對全部兒童免費接種可預防6種疾病的4種疫苗， 2007年進一步將可預防15種傳染病的疫苗納入國家免疫規劃，有效地控制了疫苗可預防傳染病的發生和傳播，對保障兒童身體健康和生命安全、維護社會穩定起到了不容低估的作用。

以乙型肝炎(乙肝)為例，我國1992年將其納入兒童計劃免疫，至今已將15歲以下兒童的乙肝感染率從約10%降至1%以下，減少了約2160萬的兒童乙肝病毒攜帶者，使約390萬人避免在成年後罹患肝硬化和肝癌，並使得近幾年新出生的兒童成為中國趨近乙肝零感染的第一代。1956~1965年，我國麻疹的平均發病率為772。4/10萬，死亡率11。3/10萬，平均年報告發病511萬例，至少造成7。5萬兒童死亡。在20世紀70年代末啟動麻疹疫苗計劃免疫之後，麻疹的發病率大幅度下降，2011~2015年麻疹平均報告發病率2.04/10 萬(年平均27600例)，平均死亡率0.0015/10萬(年平均19.8例)，不足開展計劃免疫之前的1%。

國家發展促進疫苗推廣

國務院2005年發布《疫苗流通和預防接種管理條例》，將疫苗分為兩類管理:第一類疫苗是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府的規定受種的疫苗;第二類疫苗是指由公民自費並且自願受種的其他疫苗。疫苗是否被納入一類疫苗，取決於國家的財政狀況和對疾病負擔的評估。我國免疫規劃疫苗，即納入一類疫苗的種類跟歐美髮達國家相比還有一定的差距。如美國將b型流行性感冒（流感）嗜血桿菌多糖結合疫苗、水痘減毒活疫苗、滅活脊髓灰質炎病毒疫苗、流感疫苗、口服輪狀病毒減毒活疫苗、23價肺炎球菌多糖疫苗等納入一類疫苗，而這些疫苗在中國仍屬於第二類疫苗，接種率偏低，這些疾病在我國的疾病負擔不容忽視。另外一類如人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus, HPV)疫苗，即宮頸癌疫苗，據估計中國每推遲1年接種HPV疫苗，會使843萬女孩喪失最佳免疫時機，其中20.6萬在25年內將發生子宮頸高度癌前病變。因此，在科學評估的基礎上不斷擴大一類疫苗的種類及其覆蓋的人群，對於疫苗可預防疾病的預防控制有著非常重要的意義。

疫苗熱標籤幫助篩查失效疫苗

疫苗是主要應用於健康人尤其是兒童的特殊生物製品，與千家萬戶密切關聯。近日曝光的山東省某團伙在缺乏嚴格冷鏈的條件下非法經營二類疫苗事件引起了社會廣泛關注。

在「山東疫苗事件」中，技術上的主要問題在於疫苗出廠後的貯存、運輸過程中部分冷鏈缺失，疫苗可能部分暴露於較高的或較低的溫度環境中，造成疫苗保護效果下降甚至失效。冷鏈是指疫苗從生產線完成灌裝之後到疫苗使用前，應全程處於2~8℃的溫度範圍內，防止其凍結或長時間暴露在高溫環境中。冷鏈脫離可能導致疫苗失去活性、抗原降解或聚集、抗原跟佐劑的解離，其後果主要是導致疫苗接種後保護力的下降，但通常不會降低疫苗的安全性。冷鏈管理系統主要包括冷鏈設備、儲存和運輸全過程電子溫度記錄、溫度監測預警等。我國部分省已使用冷鏈溫度監測系統，通過計算機信息系統平台對疫苗冷鏈溫度各環節進行實時和歷史數據監測、記錄、查詢，同時提供疫苗冷鏈溫度報警管理功能，實現疫苗冷鏈溫度管理文檔備案，保障疫苗冷鏈安全。但是在極端惡劣的氣候環境中或者極偏遠地區，仍然可能發生冷鏈中斷的情況，此時將考慮對相應批次的疫苗進行廢棄處理。

為了有效監測疫苗的熱暴露情況，世界衛生組織(worldhealthorganization, WHO)推薦在疫苗管理中最大程度地使用疫苗熱標籤(vaccinevialmonitor, VVM)。VVM是一種含有特殊熱敏材料的標籤，粘貼在疫苗瓶或直接印刷在疫苗瓶標籤上，通過其顏色變化來反映疫苗受熱損害的情況，是唯一一種能夠跟蹤疫苗從出廠到終端用戶的全程時間溫度指示器。但VVM對疫苗暴露於冷凍溫度的情況無指示作用，如果疫苗對冷凍敏感，應採用震蕩試驗(shaketest)進行檢測。目前，VVM有4個類型，分別是VVM2，VVM7，VVM14和VVM30，其指示疫苗無效的累積熱暴露時間為37℃ 2~30天或者5℃ 225天至4年左右，即當疫苗在相應溫度累積暴露相應的時間後，標籤變色，提示疫苗已經失效(圖1)。使用VVM既能確保接種的疫苗未遭受過度熱損害，又能減少浪費。1999年的研究數據表明，土耳其和不丹在脊髓灰質炎疫苗上使用VVM，減少了短暫脫離冷鏈導致的疫苗廢棄。

圖1 疫苗熱標籤(vaccinevialmonitor, VVM)

不能因疫苗不良事件就不接種疫苗

單純從技術角度看，「山東疫苗事件」的直接健康危害尚屬有限。然而，這一事件導致的民眾對我國預防接種工作信心的降低，乃至參與預防接種工作積極性的降低，造成疫苗接種覆蓋率的全面下滑，由此可能帶來嚴重的後果，需要引起相關部門的高度重視。

預防接種的效益，不僅僅體現在使接種者免於感染這一個方面，同樣重要的還有通過高的疫苗接種覆蓋率形成免疫屏障，使得在密集人群中複製、傳播的病原體無法及時接觸到新的易感者而喪失其賴以生存、繁衍的空間，從而使全社會（包括未接種人群）以及未來一代新生兒徹底免於傳染病的威脅。因此，維持高的疫苗覆蓋率不僅僅是個人選擇、個人承擔後果的問題，還是全社會的共同責任和義務。

發達國家幾十年的預防接種工作經驗告訴我們，在疫苗廣泛應用一段時期後，由於疫苗相關疾病逐漸被淡忘、疫苗不良事件受到關注、一些偶合不良事件的蓄積，很容易出現低估疫苗作用、放大疫苗副反應威脅的情緒，並有可能蓄積起一定規模的「反疫苗運動」，從而降低預防接種覆蓋率，造成不良後果。

國外有關反疫苗事件後果：損失重大

20世紀70年代，由於36例疫苗接種後神經系統疾病的報告，英國百日咳疫苗的接種率從81%降至31%，隨之而來的是百日咳的發病率由十萬分之一飆升100倍，出現超過十萬名病例，病死36例。1998年英國醫生Wakefield在《柳葉刀》雜誌上發表了一篇論文，聲稱麻風腮三聯疫苗(MMR(measles,mumps, and rubella)疫苗可能導致兒童罹患自閉症。大量公眾媒體的集中報道導致英國國內該疫苗的接種率由92%下降到80%，而伴隨接種率下降的是麻疹的不斷暴發。科學界隨即開展大量研究求證MMR疫苗與自閉症的關係。時至2003年，充足的科學數據表明，接種MMR疫苗不會導致自閉症。Wakefield的多名合作者後來發表聯合聲明指出，其研究數據不足以得出這一結論。Wakefield還被揭露在研究中存在利益衝突（接受了反疫苗組織提供的經費）等問題。2010年《柳葉刀》雜誌撤銷了這篇論文，而Wakefield則失去了在英國和美國的行醫資格。然而，事件造成的傷害仍未消除，其他不少國家的該疫苗接種率也因此下降。

《美國醫學會雜誌》近日發表的一項研究顯示，在美國的麻疹病例中，故意不接種麻疹疫苗的人佔有相當大的比例。該研究分析了自2000年美國宣布麻疹被「清除」之後15年中18篇文獻報道的美國麻疹暴發數據，發現2000~2015年報告的1416例麻疹暴發病例中，56.8%無疫苗接種史，未接種疫苗人群發生麻疹的風險比接種人群高35倍; 在無疫苗接種史人群中，70.6%是由於非醫學原因拒絕接種疫苗。拒絕接種疫苗的人群不但將自身置於危險之中，並且增大了已接種人群中免疫力低下者或特異性免疫衰減者的發病風險。

即便如此，這一在醫學界臭名昭著的「疫苗自閉症事件」的社會影響仍在延續。2016年Wakefield 導演的一部反疫苗紀錄片《疫苗黑幕: 從隱瞞到災難》計劃在美國翠貝卡電影節上參展，消息公開後引起巨大爭議。在美國醫學界廣泛批評的影響下，電影節主辦方決定撤銷該影片參展。美國兒科學會於2016年3月28日發表聲明讚揚這一決定，指出:「有關疫苗的科學很清楚。簡言之，疫苗是有效的。疫苗是我們這個時代最安全、最有效、最重要的醫學創新之一」。

我國疫苗現狀

近十年來，我國在疫苗監督管理政策體系建設上進步明顯，基本貫穿了包括研發、註冊性臨床試驗、上市後生產、流通、接種後不良反應的觀察及衛生經濟學評估等整個疫苗的生命線。疫苗研發中的若干關鍵環節需符合《藥物非臨床研究質量管理規範》(good laboratory practices, GLP); 註冊臨床試驗需符合《藥物臨床試驗管理規範》(good clinical practices GCP); 生產需符合《藥品生產質量管理規範》(good manufacturing practices, GMP)，企業生產的每一批次疫苗均需要通過中國食品藥品檢定研究院的檢定;流通環節以《藥品經營質量管理規範》(good supply practices,GSP)予以規範。WHO於2010年和2014年對中國疫苗監管系統展開深入獨立的評估，認為中國監管系統符合或超越WHO的要求和國際標準。

然而，預防接種不僅僅是企業製造出疫苗、運送到醫療機構接種疫苗這麼簡單的事情，更多的是一項龐大的、需要全社會關注和支持的公共惠民措施。做好預防接種，不僅要抓好疫苗的生產質量和醫療機構的規範接種，也要抓好疫苗流通、接種網點建設、醫務工作者和管理人員的針對性教育、民眾健康教育、社會輿論引導等工作，監管部門和社會各界共同努力保障預防接種工作的高質量完成。

此前我國監管部門的關注重點集中在疫苗生產企業和接種網點這頭尾兩端，對其他環節的關注不夠，對醫務工作者、新聞工作者、普通民眾的針對性教育嚴重缺失。2013年底深圳乙肝疫苗安全性事件、近日曝光的山東疫苗事件，均與流通環節監管執行上的疏漏以及對上下游相關工作人員、普通民眾的警示教育不到位不無關係。

疫苗在人類戰勝傳染性疾病的進程中功不可沒，疫苗接種率的下降會將自身和周圍的人群置於患病的風險之中。因此，堅定推進預防接種工作的信念、維護社會各界對預防接種工作的參與熱情至關重要，需要政府職能部門、醫務工作者、生產企業、媒體工作者、社會公眾的共同呵護。每一針疫苗，不僅是個人健康的重要保障，而且是維持全社會安定健康的重要保障。預防接種，不應的動搖！

最全的「寶寶預防接種表」

癌症疫苗能帶來多少希望哪些癌症能靠疫苗預防

資料顯示，目前國際上已上市的癌症疫苗有10多種，主要用於預防或治療黑色素瘤、宮頸癌、膀胱癌、非小細胞肺癌、腎癌、前列腺癌和結腸癌等。早在2012年，世界上癌症疫苗研發產品就已經超過850個，主要集中在發病率比較高的腫瘤領域。研發機構主要集中在美國、英國、日本。

癌症疫苗是什麼？簡單來說，就是含腫瘤抗原基因或腫瘤抗原肽的疫苗，分預防性和治療性兩類。預防性癌症疫苗是針對病因的一級預防，宮頸癌疫苗就是典型代表。治療性癌症疫苗則是針對腫瘤患者的三級預防。我國的治療性疫苗還處於試驗階段。2015年9月，諾貝爾化學獎得主魯迪·馬庫斯教授曾在中國藥科大學透露，最快1年時間內，針對多種癌症的治療性疫苗就將上市。

「我國的預防性疫苗在胃癌、肝癌等方面進展較為明顯。」趙方輝介紹，由我國自主研發的口服幽門螺桿菌（HP）疫苗是世界上首個獲批的HP疫苗，可預防幽門螺桿菌感染，能降低一部分重度癌前病變或預防胃癌發生，有效率約為72%，國家食品藥品監督管理局2009年批准其上市。接種肝炎疫苗可對肝癌起到預防作用。我國國產乙肝疫苗早在1986年就已研發成功，並於2005年納入國家免疫規劃項目，乙肝疫苗的接種率已達93%。

癌症疫苗研髮長路漫漫

癌症疫苗研發是世界範圍內的癌症防控熱點。截至2015年年底，在國際臨床試驗官網上，共有1707項臨床試驗與癌症疫苗相關。其中，在我國或將在我國進行的僅有45項，中國內地37項，香港8項。就在這45項臨床試驗中，18項為與國際組織合作，27項屬於我國自主研發。

癌症疫苗在研發階段要克服重重阻力。趙方輝說，腫瘤病因複雜，有時很難研發具有足夠免疫原性的腫瘤相關抗原，無法充分誘導產生抗腫瘤免疫。以我國女性目前發病率第一的乳腺癌為例，已知的危險因素僅可解釋不到10%的發病風險，疫苗設計的失敗風險非常高。同時，疫苗開發投入費用巨大且普遍周期至少要10年，到了臨床試驗階段，也需要觀察到足夠的保護例數，才可以證明疫苗有效，歷時漫長。

另外，在癌症疫苗上市階段，知曉率、價格等因素會影響疫苗在人群中的應用。如果是治療性癌症疫苗，怎樣選擇目標投放人群？應用後如何評估疫苗在人群中的預防效果或患者的治療效果？要回答這些問題，還需長期隨訪追蹤。「要製備廣譜的、強免疫原性的抗癌症疫苗，在設計癌症疫苗時就應充分考慮腫瘤的特殊性和複雜性，同時需要資金支持，多方合作，才能保障癌症疫苗研發與試驗順利進行。」趙方輝說。

「無論何種疫苗，均起不到100%的保護或治療效果。發病因素比較清楚且具有有效一級預防措施的癌症並不很多。另外，預防性疫苗對於腫瘤防治的作用，還取決於人群接種覆蓋率。」趙方輝說。

趙方輝建議，開展早診早治，積極進行二級預防應是目前我國癌症防治的重點。應及時推廣癌症早診早治的經驗及技術，並加強基層防控隊伍的能力建設。對健康人群在體檢時加入癌症篩查項目，在高危人群和地區加強特定腫瘤的篩查監測。比如，在食管癌的高發區域採用內鏡下碘染色及指示性活檢篩查法篩查，近10年來取得顯著成果。同時還應探索適宜我國的腫瘤綜合預防模式，控制腫瘤發病上升速度。

來源：公共衛生學術熱點追蹤，中國疾控動態，生物谷,中國疾病預防控制中心

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