無創產前檢測國際指南與中國規範

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本文刊於中國實用婦科與產科雜誌

2017年6月第33卷第6期

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作者：劉俊濤

摘要：隨著二代測序技術在產前篩查臨床應用的開展，國際上一些有影響力的學術組織相繼發表和不斷更新了關於該技術的應用指南和共識。國家衛生計生委組織專家總結我國的無創產前檢測（NIPT）試點工作經驗，結合國際國內的臨床研究成果制定了我國《孕婦外周血胎兒遊離DNA產前篩查與診斷技術規範》。該技術規範主要包括開展孕婦外周血胎兒遊離DNA產前篩查與診斷技術的基本要求、適用範圍、臨床服務流程、檢測技術流程以及質量控制指標等內容。為規範、有序地在我國開展該技術進行產前篩查和產前診斷提供了依據。

關鍵詞：無創產前檢測,指南,規範

1997年香港中文大學Dennis Lo研究發現，孕期母體外周血有胎盤遊離DNA存在，通過檢測孕期母體血漿中遊離胎兒DNA片段進行各種胎兒染色體病的產前篩查和診斷成為備受關注的研究熱點。隨著二代測序技術（NGS）引入到臨床，通過大規模平行測序技術，技術人員可以同時對於包含了母體及胎盤來源的所有遊離DNA片段前36個鹼基進行測序，通過生物信息分析技術確定該DNA片段來源於哪條染色體，奠定了無創產前檢測（NIPT）的技術基礎。

該技術引入到臨床以來，國際上相關的主要學術機構紛紛發表了相關指南，並根據臨床應用的研究進展不斷更新。最初各學會的指南均將NIPT定位於高危人群的篩查選擇。2016年7月，美國醫學遺傳學與基因組學學會（ACMG）發表聲明，更新了關於胎兒染色體非整倍體無創產前篩查的共識（以下簡稱共識），該共識分述7個方面的內容。由於目前NIPT臨床定位為篩查技術，故ACMG使用了無創產前篩查（NIPS）而非NIPT這一統稱。NIPS技術自2013年ACMG首次發表聲明以來，已快速整合進產前檢查體系。新的研究證據建議，對於不同年齡階段非肥胖的孕婦，在孕9~10周後可選擇NIPS來替代傳統的血清學篩查進行21-三體綜合征、18-三體綜合征和13-三體綜合征的篩查。

但NIPS的檢測前諮詢至關重要，還需要討論3種目標染色體疾病以外的情況。因沒有其他的篩查方法可選擇，目前NIPS的應用已擴展到性染色體非整倍體和部分拷貝數變異（CNVs）的篩查。其主要內容如下。

1. NIPS臨床實踐：遺傳檢測涉及多層面臨床流程

1.1關於NIPS的遺傳諮詢 ACMG建議：（1）應當為早孕期孕婦提供最新、適度且準確的信息，從而使患者不依賴所用的篩查方法，做出最佳選擇。（2）檢測實驗室與公共衛生官員、政策制定者以及私人支付方共同合作，使所有孕婦都能夠接受到NIPS及其檢測前和檢測後的宣教與諮詢服務。

1.2關於檢測技術的選擇 ACMG建議：（1）允許患者依據其個人目標與意願選擇診斷性或者篩查性技術，來檢測胎兒染色體非整倍體和（或）基因組異常。（2）應當告知所有孕婦，診斷性檢測（絨毛活檢或羊膜腔穿刺）是檢測染色體異常以及具有臨床意義的CNVs的一種可供選擇的方法。

2. NIPS是否應提供給所有患者包括低風險或普通風險的孕婦

（1）應告知所有孕婦，對於傳統篩查技術的目標染色體非整倍體疾病（21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征），NIPS是敏感性最高的篩查方法。（2）當NIPS檢測報告提示胎兒染色體非整倍體高風險時，應推薦患者至專業遺傳醫師處諮詢。（3）當NIPS篩查結果為陽性，應提供診斷性檢測。（4）當胎兒診斷為染色體或者基因組變異時，應採用易懂的方式，為患者提供準確、無偏移及最新的信息，幫助胎兒父母理解其所關注的問題。這些資料應當反映該疾病診斷蘊含的醫學與社會心理學意義。（5）在檢測前宣傳資料和檢測報告中，檢測實驗室應當對篩查的目標疾病提供易懂且明確標識的檢出率（DR）、特異度（SPEC）、陽性預測值（PPV）與陰性預測值（NPV）數據，以幫助患者和檢測提供方進行臨床決策與結果解讀。（6）當檢測實驗室無法提供針對21-三體綜合征、18-三體綜合征與13-三體綜合征的DR、SPEC、PPV數據時，則不應開展針對這些疾病的篩查服務。

3. NIPS是否應當用於篩查除21-三體、18-三體、13-三體之外的常染色體非整倍體

ACMG不推薦NIPS用於篩查21、18、13號染色體以外的常染色體非整倍體。

4. NIPS是否應當用於篩查性染色體非整倍體

ACMG建議：（1）作為NIPS檢測前諮詢內容，應告知所有孕婦NIPS應用擴展到性染色體非整倍體篩查的可行性。（2）檢測者應努力制止缺乏臨床指征的患者單純出於胎兒生物學性別鑒定這一目的而選擇性染色體非整倍體篩查。（3）將性染色體非整倍體作為檢測前諮詢的內容和篩查的目標疾病，應告知患者NIPS對於性染色體非整倍體篩查的假陽性率較高，並說明原因。在患者同意進行性染色體非整倍體篩查之前，還應告知患者，如胎兒確診為這類異常，預後可能存在較大差異（如特納綜合征）。（4）當NIPS結果提示性染色體非整倍體高風險時，應推薦患者至專業遺傳醫師處諮詢。（5）當NIPS篩查結果提示性染色體非整倍體陽性時，應提供產前診斷。（6）當胎兒診斷為性染色體非整倍體異常時，應採用易懂的方式，為患者提供準確、適度及最新的信息，幫助胎兒父母理解其所關注的問題。這些資料應當反映該疾病診斷蘊含的醫學與社會心理學意義。（7）在檢測報告中，檢測實驗室應當對篩查的每一種目標性染色體非整倍體疾病提供易懂且明確標識的DR、SPEC、PPV與NPV數據，以幫助患者和檢測提供方進行臨床決策與結果解讀。（8）當檢測實驗室無法提供篩查的目標性染色體非整倍體疾病的DR、SPEC、PPV和NPV數據時，則不應開展針對這些疾病的篩查服務。

此外，ACMG對於NIPS檢測失敗（No-calls）應當如何避免、解讀與管理，NIPS是否應當用於檢測拷貝數變異（CNV）等問題進行了闡述。

ACMG的最新指南對於NIPT的臨床應用進行了較全面的闡述，並建議將性染色體非整倍體及部分明確的拷貝數變異納入篩查範圍；是目前國際上專業學術組織對於NIPS應用最廣泛的建議。

自2011年二代測序技術引入中國以來，國內學者也進行了相關研究並根據研究結果明確地將該技術定位於「目標疾病明確，檢測效果接近於診斷的產前篩查技術」。為了更好地將該技術應用於臨床工作，為廣大孕婦提供先進的篩查檢測，降低出生缺陷的發生率，國家衛生計生委於2015年組織全國108家產前診斷中心開展了NIPT臨床試點工作。之後組織部分全國產前診斷專家總結試點工作經驗，結合國際上的科研成果，制定了《孕婦外周血胎兒遊離DNA產前篩查與診斷技術規範》（以下簡稱「規範」），指導全國規範有序地開展相關工作。

為降低出生缺陷，提高出生人口素質，在國家衛生計生委的領導下以及各醫療保健單位的積極配合和努力工作下，經過十餘年的努力，我國已基本建立了政府主導社會參與的產前篩查和診斷體系，並已順利運行。在此基礎上，將二代測序技術納入到體系化管理，優化技術服務於民是勢所必然。

我國的NIPT臨床應用規範是以國家衛生計生委婦幼司的文件形式發表，體現了產前篩查和產前診斷工作的政府主導地位，這有利於該項技術的合理、規範應用，避免技術濫用。

該規範主要包括開展孕婦外周血胎兒遊離DNA產前篩查與診斷技術的基本要求、適用範圍、臨床服務流程、檢測技術流程以及質量控制指標等內容。

產前篩查和產前診斷是體系化的醫療行為，需要全面完善的檢測前諮詢、檢測後諮詢、高危人群的產前診斷及篩查人群的隨訪等工作。規範明確了以產前診斷中心為主體，建立和完善篩查網路。同時產前診斷中心可以自行檢測，也可以與有資質的第三方獨立檢測機構合作進行檢測。合作雙方需明確各自的責任和義務，合作協議需在省級衛生計生行政管理單位備案。第三方獨立檢測機構不得越權直接面對孕婦進行采血檢測，篩查單位不得與第三方實驗室直接合作。

鑒於該技術的發展現狀及在我國臨床應用的實際情況，規範將篩查的目標疾病定位於21-三體綜合征、18-三體綜合征和13-三體綜合征，並結合我國的具體情況規定了適用人群、慎用人群和不適用人群。同時考慮到我國各地區經濟發展的不平衡以及受眾人群的接受程度不同，建議各地區根據具體情況在孕婦充分知情的情況下可以將該技術應用於（除不適用人群）自願接受該技術進行篩查的所有人群。

規範著重強調了篩查前和篩查後的諮詢，在NIPT檢測前應向孕婦進行如下檢測前諮詢：（1）NIPT是可選擇的。應告知患者所有針對胎兒染色體非整倍體的篩查和診斷試驗都是可選擇的。應該給患者一個機會去思考試驗結果可能帶來的影響，患者應該在獲知有關非整倍體的信息以及這一結果對其情緒和心理可能造成的影響之間進行權衡。（2）NIPT是一項篩查試驗。它並不能診斷或除外胎兒罹患某一種染色體病的可能性，只是將孕婦分成高風險和低風險這兩類人群。（3）解釋常見非整倍體的臨床特徵。應採用準確、中性的語言來描述常見胎兒非整倍體的臨床特徵。如果還需要其他進一步的信息，建議將患者轉診至有資質的臨床醫師處進行深入的討論。（4）對NIPT技術進行描述。不同實驗室採用的檢測方法是不一樣的，這裡描述的是大規模平行測序方法。向患者解釋在母體循環血液中含有遊離的DNA片段，大多數遊離DNA都來源於母體的血細胞，但有一些來自於胎盤。由於胎兒和胎盤都來自於同一個受精卵，因此它們通常都是一致的。對DNA片段進行測序以明確共有多少DNA片段以及其分別來自於哪條染色體，實驗室計數每一條目標染色體的片段數目，並確定其是否較預期遊離DNA數量增加或減少。例如，如果來自21號染色體的DNA片段較預期的多，則提示胎兒罹患21-三體綜合征的風險增加。

臨床報告應當由副高以上職稱並具備產前診斷資質的臨床醫師出具發放。臨床報告應當以開展相關技術的產前診斷機構名義出具，以書面報告形式告知受檢者。

關於檢測後諮詢，其強調了NIPT是篩查技術，存在假陽性和假陰性的可能。篩查結果為低風險的孕婦並不能完全除外胎兒罹患目標染色體疾病的風險；高風險的孕婦需要行侵入性產前診斷以明確診斷。不能根據NIPT的結果直接作出終止妊娠的決定；同時應告知孕婦NIPT不能篩查神經管畸形，需在孕中期另外進行神經管畸形的篩查。

規範對於篩查人群的隨訪做出明確的要求。對於篩查結果為低風險的人群隨訪率應達90%，高風險人群的隨訪率應達100%。高風險人群的產前診斷率應達95%以上。

規範對於開展二代測序技術進行產前篩查的實驗室（包括產前診斷中心和第三方獨立實驗室）提出了質量控制標準：21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征的檢出率應分別達到95%、85%和70%。3種目標疾病的複合陽性預測值應不低於50%，複合假陽性率應不超過0.5%。總體標本一次性檢測失敗率不超過5%。

同時，規範對於檢測設備、技術流程、數據的安全等方面也制定了相應的明確規定。

總之，我國的規範是在充分借鑒國際相關應用經驗，結合我國目前的實際情況，為指導全國規範有序開展相關工作制定的。是比較符合我國現行的產前篩查和診斷體系化工作的。隨著技術的不斷發展和臨床應用經驗的不斷總結，規範也將更新。

參考文獻略