精神分析∣論分離的本質(附案例分析)

08-01

導讀

精神分析目前無法解釋分離(dissociation)的矛盾性——在那些同時既知道又不知道的狀態里，感知(perceptions)是準確無誤而且全然意識的到的，然而對主體來說卻沒有可靠性。這篇文章指出，分離實際上是一種不同的認知方式(wayofknowing)：病人僅僅在與他人互動時形成自我知識(self-knowledge)。主體意識到了感覺和心理狀態(statesofmind)，但是把解釋這些感受的工作轉交給他人。這種分裂的自我意識反映了登記感覺的主體與對其命名的他人間的分工。因此，分離性病人對「我」的認識是由他人的解釋決定的，只有當他人了解他或她的時候，他或她才能了解自己。

臨床案例

F太太是一位已婚的職業女性，她在剛加入治療時說她想告訴我一些從來沒有告訴過別人的事。她生動詳盡地描述了一件在少女時期遭到叔叔性虐待的事例。在治療的隨後幾年，她拼湊了記憶、聯想與夢境，第一次認識到她曾經被父親強暴過，接著意識到這不只發生過一次，而是十分經常和頻繁的。她常常覺得自己脫離了軀殼遊離在時空中，驚恐不已、動彈不得，特別是在想起這些事情的時刻。儘管她也提到過職業問題、孩子們帶來的麻煩和婚姻衝突，這些卻都是次要的。她不斷地試圖說出一些她無法命名的感受。在此過程中，伴隨著對於我不能（或者在她看來，我不願意）幫助她去說出這些感受的憤怒、絕望和灰心喪氣。

F太太是一個言語治療專家。她從事復健的工作，治療遭受過殘酷的創傷的人們，以及先前的心智能力遭到巨大破壞的人們——時常是年輕人，大部分是失語症病人。她很受這些病人的愛戴。她想知道為什麼我不能為她做到那些她可以為她的病人做到的最簡單的事情。為什麼我無法給她最基本的人類反應？

我清醒地察覺到她所遭受的痛苦並且對此積極做出反應，同時我也困惑她想從我這兒獲得什麼。她沒有責備過我，但比這更糟糕的是，由於我面對她簡單需求的難以避免和難以言表的失敗，她絕望得聽天由命。我試著弄清是什麼引發了她的沉默和絕望的退縮，作為回應，她遺憾地說，如果我無法理解，那她也無法使我明白。我為理解她所做出的充滿同情的努力一次次使我筋疲力盡；我試圖去解釋她的境況卻並未使其明朗和帶來解脫。這讓我感到極度惱怒與內疚。

在一次治療的一小時內，F太太訴說白天的生活瑣事時，隨口提到她得了膀胱感染。她簡明扼要，漫不經心，就事論事地提到這件事，如同往常一樣羅列生活中眾多苦惱里的一件，接著繼續談別的事。她的口氣和我與此相伴隨的無可奈何感使我留心到一個熟悉的模式：儘管她又在遮掩著一些什麼，她仍然希望得到回應；如果我順其自然，我將發現自己陷入一陣無言的怒火中。我重新回到使我留意到自己的這種感覺的膀胱感染的話題上，問她能不能多談談這場疾病。儘管她感到不耐煩，仍然禮貌的遷就我，告訴我她為此所做的努力：她安排了醫療預約，隨後在電話里同醫生談話，醫生在見她之前給她開了抗生素。她向我保證，她十分熟悉這些癥狀，過去她常經歷這樣的事情，需要的葯她都有。

我執意問了一些更加細節的問題，然後知道F太太已經有這些癥狀兩天了。她接受了下周的預約，「因為我知道怎麼處理」。她對我細說了她過去吃過的葯——哪種抗生素有用，哪種不起作用，要多長時間它們才會起效，等等。她暗示這對她來說只是個小問題，惱怒我不注意傾聽一些更重要的問題。

我努力去理解她敘述中的一些含糊與省略的地方。我覺得我無法與她很好地溝通，我有了放棄的意向。「那麼」，最後我總結說，「你現在吃了葯來止痛？」彷彿如夢初醒般，她回答說，「不」，看起來很迷惑。我擔憂地說她一定經受了劇烈的疼痛。她吞吞吐吐地鼓起勇氣說，「嗯……我想是的」，好像正從遙遠的距離去分辨一些看不清楚的東西。我有些驚訝，問她之前為什麼不告訴我。她不知如何解釋，這時的她看起來驚慌失措、困惑不安。直到我提起，她才想到這些痛苦。我想知道她是怎麼做到的，她怎麼能一字不提地忍受這樣的痛苦呢？她回答說她只是沒去想它，反正也做不了什麼。

「那現在疼得厲害么？」我問。「很厲害，我想」，她說。我詢問她有沒有想過跟醫生索要一些Pyridium（泌尿鎮痛葯）。應該沒有，醫生未能提到過，所以她沒有提出。可是應該有的，她曾經使用過這種藥物，況且她的丈夫是內科醫生。但是不對，在我提出建議之前，她根本沒想過要使用藥物來止痛。這種疼痛在過去「只是一片空白，我從來沒想到那種葯，也從來沒想到過疼，直到你問起。」

論述

F太太顯然處於一種分離的狀態中。她知道她的膀胱感染帶來了疼痛，但是似乎感覺不到它。雖然表面上她感覺不到它，但是她仍然尋求治療。她能意識到這些癥狀，能對醫生描述問題，也能參與治療，然而她卻不能對我說：「我覺得疼」。這怎麼可能？

目前，對這個問題尚沒有令人滿意的解答。精神分析並沒有描述分離這一內在心理過程。這樣的情況部分由歷史原因導致：在弗洛伊德研究「並存意識(co-consciousness)」(Prince 1906)和「雙重意識(double consciousness)」(Binet 1889)的時期，分離理論對分離提供的解釋並不充足。弗洛伊德不僅發現了潛意識，他對潛抑作用(repression)的解釋也具有卓越的影響力，這使得與其並駕齊驅的讓內的分離心理學黯然失色(Ellenberger 1970; Erdelyi 1990)。事實上，精神分析學是建立在擊敗分離理論的基礎之上的(Wright 1997)。一旦勝利在握，弗洛伊德(1910)便變得不再那麼好辯，並且立即發現「潛抑作用的假說並未把我們留在終點，而是把我們帶入了一個心理學理論的開端」。他補充說，「如果衝突將導致分離」，那我們還須對此提出「更多的決定因素」。弗洛伊德承認潛抑作用並不能解釋同時知道又不知道的現象。他後來仔細考察每一種新的理論發現，以搜尋那些「更多的決定因素」(Berman 1981)。在職業生涯的末期，他以一種與世無爭的口吻說：「『雙重意識』——或者可更恰當地描述為『人格分裂』——這一特殊癥狀是如此地令人費解，幾乎沒有人科學地掌控了它，因此我必須避免再跟你們談及。」(Freud 1936, p.245)

其後，精神分析學家才遲來地認識到存在著兩種截然不同的過程：一種是潛抑作用；另一種，最好把它描述為分離(Laplanche and Pontalis 1967)。潛抑理論的成功是以對分離理論的損害為代價的(Berman 1981; Bromberg 1996; Erdelyi 1990; Fairbairn 1954; Hilgard 1986; Marmer 1980)。弗洛伊德死後，Glover (1943)呼籲精神分析學家們重新拾起分離的概念，倘若他們能賦予它「一種更加確切的含義」的話(p.11)。但是直到如今，分離的含義仍然叫人難以琢磨。

分離的本質

儘管分離已經成為我們在文獻中常常不經意地使用的一個術語，它仍然是從描述性精神病學中借來的概念。分離被美國精神病學會(1994)定義為「意識、記憶、認同和知覺等正常整合功能的破壞」(p. 477)，它的癥狀包含了遺忘症、神遊、多重人格、人格解體和恍惚等狀態。當前的說明混淆了臨床分析報告水準和理論參照標準(Loewenstein and Ross 1992)，卻一致地描述了意識狀態和自體狀態(self states)的突如其來或所謂的非線性的改變。它表現為情感、心境、知覺、自我意識和(或)自傳式記憶通路(access to autobiographical memory)的驟然改變。病人在一種自體狀態中會失去對其他狀態中的經驗的記憶，因此這些「碎裂的自體狀態(disaggregated self states)」(Kluft 1988b)可能是相互對立的。

例如，在我問起時，F太太意識到了她的疼痛，但是在與醫生談話時，她又顯得並未意識到。病人到其知識（尤其是自傳式知識）的通路改變了，病人對「我是誰」的主觀意識也在清醒狀態下隨之變換(Putnam 1989)。自我知識於是具有如前所述的情境依賴性(statedependent)。當經歷帶上一種「似我非我」的特徵，病人可能感覺自己對他或她來說像一個陌生人，這促成了對自我概念的特有的分割。一位女病人描述道，她感覺自己就像同時是克拉克·肯特和超人，她特別提到「這兩個部分永遠不會同時走進同一間屋子，因為他們是同一個人」(Bromberg 1994, p.527)。這些自相矛盾的敘述比臨床解釋更好地捕捉到了病人的體驗在主觀上的特徵。

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