一目了然！高血壓急症降壓目標及藥物選擇

來源：醫學之聲 作者：高麗麗

高血壓急症指血壓短時間內嚴重升高（通常收縮壓SBP＞180mmHg和/或舒張壓DBP＞120mmHg）並伴發進行性靶器官損害。靶器官損害主要表現為高血壓腦病、急性腦卒中（缺血性、出血性）、急性冠狀動脈綜合征、急性左心衰竭、主動脈夾層及子癇前期和子癇等。圍手術期高血壓急症和嗜鉻細胞危象也屬於高血壓急症範疇。

高血壓急症的降壓目標

高血壓急症藥物選用原則1腦卒中

①急性缺血性腦卒中：舌下含服短效硝苯地平引起的血壓急劇降低可明顯增加心腦血管風險，禁止使用；β-受體阻滯劑可使腦血流量降低，急性期不宜使用。

②急性腦出血：必要時可用硝普鈉，但該葯除了不良反應如反射性心動過速、冠狀動脈竊血、增高顱內壓外，還會降低腦灌注壓，合併顱內高壓患者禁用。

③蛛網膜下腔出血：動脈瘤性蛛網膜下腔出血後急性血壓控制避免使用硝普鈉，因其增加顱內壓；且均推薦口服尼莫地平以改善神經結局。

①首選硝酸酯類藥物，若除外合併心衰，同時可早期聯合β-受體阻滯劑，β-受體阻滯劑一般口服。

②硝普鈉：不能單獨使用，因可引起冠脈竊血，並誘發反射性心動過速，增加心肌氧耗。

③急性ST段抬高型心梗：禁用短效硝苯地平，以避免導致低血壓和反射性交感神經激活而引起心動過速。

①硝酸酯類：尤適於AHF合併ACS的患者，在減輕肺淤血的同時不影響搏出量，且不增加心肌耗氧量，擴張冠脈，改善心肌供血。

②硝普鈉：適於嚴重心衰、原有後負荷增加及肺水腫患者，可降低心臟前後負荷。

③烏拉地爾：適於急性心衰，尤其是老年急性心衰患者，具有促進心衰患者脂質代謝的作用，且不影響血氧飽和度、不引起反射性心動過速、無肺內分流、對糖代謝無不良影響。

①降壓藥可選用β-受體阻滯劑+血管擴張劑，β-受體阻滯劑應在血管擴張劑使用前應用。因血壓快速下降易引起交感神經興奮，使心肌收縮力反射性增加，而血壓的急劇變化及左室收縮力的增加可加劇主動脈破裂風險，β-受體阻滯劑可降低心肌收縮力和減慢心率。

②拉貝洛爾兼有α及β受體阻滯的作用，對主動脈夾層動脈瘤治療效果良好。

是妊娠期高血壓的嚴重表現類型。目前最常用於治療妊娠高血壓急症的藥物包括拉貝洛爾、肼屈嗪、硝苯地平、尼卡地平、烏拉地爾。

①靜脈注射拉貝洛爾和肼屈嗪是妊娠期嚴重高血壓急性發作的一線治療藥物，口服硝苯地平也可作為一線降壓藥，尤其是靜脈通路不可用時。

②重症子癇前期和子癇患者，首先靜脈用硫酸鎂，預防抽搐和協同降壓。

③尼卡地平：胎盤轉移率低，長時間使用對胎兒無明顯不良影響，尤適於先兆子癇患者。應注意其可能抑制子宮收縮而影響分娩，在與硫酸鎂合用可產生嚴重低血壓和心肌抑制，應謹慎使用。

④ACEI、ARB可能引起胎兒生長遲緩、羊水過少或新生兒腎衰竭，也可能引起胎兒畸形。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮，有效血容量減少和高凝傾向。硝普鈉可致胎兒氰化物中毒，為禁忌。

①沒有合併心功能不全、急性腎功能不全、腦血管事件的低危患者，推薦短效β-受體阻滯劑如艾司洛爾降低血壓。

②烏拉地爾：作用於腎上腺素能受體，起效迅速，可控性降壓，推薦於圍手術期高血壓降壓。

③硝苯地平及短效ACEI類葯：可能致不可預見的術中低血壓，應慎用。

β-受體阻滯劑可用於治療心律不齊和心動過速，但應在α-腎上腺素阻滯劑已起作用的基礎上使用。

參考文獻：

中國急診高血壓診療專家共識（2017修訂版）[J].中國急救醫學,2018,38(1):1-10