甘草瀉心湯病案舉隅

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李發枝教授系河南中醫藥大學第三附屬醫院教授，第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人指導老師，從事中醫臨床、科研工作近50載，經驗豐富，擅長用經方治療各種內科疑難雜病，療效卓著。筆者曾有幸侍診，受益匪淺。李發枝教授運用甘草瀉心湯治療脂溢性脫髮、口腔潰瘍、消化道癥狀，療效顯著。

甘草瀉心湯出自張仲景之《傷寒論》：「傷寒中風……腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞……但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。」在古代醫家的論述中主要用於因反覆誤下而導致的脾胃虛弱、寒熱錯雜之證。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》中主要用於治療感染蟲毒，濕熱不化之狐惑病。除此之外，在古代醫籍上有很多關於甘草瀉心湯配伍的論述，如《絳雪園古方選注》曰：「甘草瀉心，非瀉結熱，因胃虛不能調劑上下，致水寒上逆，火熱不得下降，結為痞。故君以甘草、大棗和胃之陰，乾薑、半夏啟胃之陽，坐鎮下焦客氣，使不上逆；仍用芩、連，將已逆為痞之氣輕輕瀉卻，而痞乃成泰矣。」又有王邈達在《漢方簡義》提出甘草瀉心湯證因「胃陽虛陰氣乘入，陰氣攜陰火上凌」，遂方用姜、半之辛熱以排陰氣；用芩、連之苦寒以降陰火；用大棗之甘溫以滋屢下所傷之津液；並君甘草者，亦以其病在胃也。

脂溢性脫髮

患者，女，36歲，2016年8月22日初診。主訴：脂溢性脫髮2年，加重1個月余。現病史：患者工作操勞，用電腦多，飲食無規律。最近1個月內，頭髮脫落較多，頭髮易油，洗頭後脫髮嚴重，伴有月經量少，平時易煩躁，舌尖紅，苔薄白，脈沉。納可，眠一般，二便調。西醫診斷：脂溢性脫髮。中醫診斷：脫髮，辨證屬脾胃濕熱內蘊。治宜清熱燥濕。李發枝教授給予甘草瀉心湯加減治療，處方：清半夏18g，黃芩10g，黃連3g，乾薑9g，党參10g，當歸20g，荊芥10g，防風10g，甘草18g，10劑。水煎服，每日1劑。囑其注意休息，忌辛辣刺激、肥甘厚膩及少吃甜食。二診，諸症均減，掉發明顯減少，守上方，繼服14劑，煎服法同前。三診，症大愈。

按語：本症為脂溢性脫髮，多為虛實夾雜之證，根據舌質脈象辨證為脾胃濕熱內蘊。李發枝教授辨病與辨證相結合，以甘草為君葯，一以補中，二以瀉心，三以緩逆；黃芩、黃連清熱燥濕；半夏、乾薑宣暢氣機；党參補中益氣，當歸補血，與甘草合用，使正氣得復；再加荊芥、防風等佐助治療。李發枝教授對症施治，葯證合拍，療效顯著。

口腔潰瘍

患者，男，18歲。主訴：反覆性口腔潰瘍1年余，加重伴複發3d。既往痤瘡3年。查體：口腔左側面有2個潰瘍面，潰瘍基底部有一層白色膿苔，觸痛明顯。症見：口腔潰瘍，疼痛難忍，說話不清，納眠可，大便每日一行，易泄瀉。地圖舌，苔薄白，脈弦。李發枝教授給予甘草瀉心加減治療，處方：清半夏18g，黃芩10g，黃連3g，乾薑9g，党參20g，荊芥10g，防風10g，甘草18g，大棗20g，12劑。煎服法同前。囑患者定期複查，不適隨診。二診，患者自訴服用2劑後疼痛緩解，5劑後無疼痛，12劑後潰瘍面基本癒合，無不適，二便調。囑患者續服5劑鞏固療效。電話隨訪1年，未再複發。

按語：李發枝教授認為，本病與中醫學的狐惑病之狀如傷寒、喉陰蝕爛等極為相似。中醫認為本病為濕熱蟲毒蘊郁化火，上攻下注，蒸腐氣血所致。患者口腔潰瘍伴有泄瀉為脾胃虛寒，又有痤瘡3年，為上熱下寒證。因此在治療口腔潰瘍時既要清熱又要補虛，方中甘草為君葯，有補中氣、瀉心火的作用；黃芩、黃連苦寒泄熱，燥濕解毒；半夏辛開苦降，調理中焦脾胃；參、姜、棗佐助甘草，以壯其中氣為主；再加荊芥、防風解表祛風，透疹以治療痤瘡。諸葯合用，共奏奇效。

消化道癥狀

患者，女，46歲，2016年4月19日初診。主訴：吞咽不利4年，加重伴胃灼熱、反酸5 d。既往有反覆發作的口腔潰瘍史。症見：吞咽不利，胃灼熱，反酸，腹脹腹痛，得食加重。口腔左側有潰瘍點，身睏乏力，偶有頭痛，納差，眠可，二便調。舌淡胖，苔白膩，脈弦。西醫診斷：腹痛。中醫診斷：腹痛，辨證屬脾胃濕滯。治宜調和脾胃，清熱祛濕。李發枝教授給予甘草瀉心湯加減治療，處方：清半夏15g，黃芩10g，黃連3g，乾薑12g，党參20g，吳茱萸3g，甘草20g，7劑。煎服法同前。二診，患者自訴胃腸道不適癥狀明顯緩解，納可，余症均減，偶有便溏。李發枝教授指出，此時證屬脾胃虛寒，守上方，去吳茱萸，加白朮15g，黃芪30g，繼服10劑，煎服法同前。三診：症愈。

按語：《素問·至真要大論》云：「諸濕腫滿，皆屬於脾。」現在很多人不注意飲食，嗜食肥甘厚膩，辛辣刺激，因而導致脾失健運，導致水濕、痰飲等病理產物，出現消化道的不適癥狀，如腹脹腹痛，噁心、反酸等。脾胃運化失常致使水濕阻滯中焦氣機最易化生濕熱。李發枝教授用甘草瀉心湯辛開苦降、寒熱平調，具有益氣和中、清熱燥濕之效，又加吳茱萸制酸止痛。複診時因腹瀉考慮脾胃虛寒，故給予黃芪、白朮補中益氣，健運脾胃。

小結

甘草瀉心湯出自《傷寒論》，李發枝教授運用此方治療脂溢性脫髮、口腔潰瘍、消化道癥狀，效果較好。此外，李發枝教授還擴展了甘草瀉心湯的其他應用，如白塞病、乾燥綜合征、手足口病、強直性脊柱炎等。李發枝教授以甘草瀉心湯為根本，凡辨證為脾虛濕滯、正虛邪實、寒熱互結、濕熱不化、上攻下注之證均可使用。本方精髓在於重用甘草補虛，清上焦之火；加人蔘、大棗補脾和中，止瀉；乾薑、半夏辛溫開結，溫中散寒；黃連、黃芩苦寒，清熱燥濕。現代人越來越多地符合了甘草瀉心湯的適應證。隨著生活條件的改善，許多人不注重飲食，嗜食肥甘或瓜果，易生濕邪，脾胃虛弱，濕熱毒邪內蘊上蒸，可導致頭部及口部疾患。因此，辨病辨證論治，對症用藥，方能奏效。