【頭條】急性缺血性與出血性腦卒中的血壓控制

綜述目的

急性腦卒中，包括缺血性腦卒中、腦出血、蛛網膜下腔出血等亞型，通常與明顯的血壓波動有關。對各種類型腦卒中後的血壓處理仍然存在爭議。理論上，對於每一例患者，人為的調整血壓或不作處理都存在危險。因此本綜述回顧了血壓在每種腦卒中亞型中的作用，以及血壓獲得最佳控制的現有證據。

最新研究結果

除了正在接受溶栓治療的患者，對於缺血性腦卒中患者，尚無充足的證據推薦積極地調控血壓。對於腦出血患者，急性腦出血降壓治療試驗（ATACH）和急性腦出血強化降壓試驗（INTERACT）均證明，收縮壓降至140 mm Hg可以被很好地耐受，而且與血腫擴大減慢相關。正在進行中的Ⅲ期ATACH Ⅱ和INTERACT 2期試驗都評估了血壓降低對患者轉歸的影響。對於急性蛛網膜下腔出血患者，儘管應該避免血壓過高以免形成動脈瘤，同時也應該避免低血壓，但目前尚無證據推薦確定的血壓控制策略。

總結

儘管針對缺血性腦卒中和腦出血的大樣本隨機對照試驗正在進行中，關於急性腦卒中患者血壓控制的證據仍然很有限，而針對蛛網膜下腔出血患者血壓控制的研究則嚴重不足。

【關鍵詞】急性腦卒中；血壓控制；腦出血；缺血性腦卒中；蛛網膜下出血

引言

由於不同的腦卒中亞型存在明顯的異質性，以及每類腦卒中血壓波動的原因並未完全明確，使得急性腦卒中患者的血壓優化控制成為一項富有挑戰性的工作。而且，尚無Ⅲ期隨機臨床試驗證明，進行血壓調控對患者轉歸有益。結果是，急性腦卒中患者血壓的最佳處理仍未明確，最近發布的指南也是基於小樣本研究和專家意見[1-6]。本綜述討論了關於神經病學急症[如缺血性腦卒中（IS）、腦出血（ICH）和蛛網膜下腔出血（SAH）]血壓控制的爭議。對急性腦卒中血壓控制最新研究的總結見表1。

急性缺血性腦卒中的最佳血壓處理

急性IS後血壓紊亂很常見，在因急性IS去急診室的患者中，有82%患者的收縮壓超過140 mm Hg[7-9]。IS後的血壓與患者轉歸呈U形曲線已被多次說明，血壓過高或過低都與患者的不良轉歸相關。Leonardi-Bee等[10]發現，收縮壓較150 mm Hg每降低10 mm Hg，患者的早期死亡風險增加3.6%，晚期死亡風險增加17.9%。此外，收縮壓較150 mm Hg每升高10 mm Hg，患者的早期死亡風險增加3.8%。血壓升高引起不良轉歸被認為是因為加重了腦水腫，而低血壓導致不良轉歸是因為大腦低灌注和心血管事件[10, 13]。對於接受溶栓治療的IS患者，人們普遍認為，血壓未控制會增加有癥狀ICH風險[15]。因此，推薦這類患者的血壓應嚴格控制在185/110 mm Hg以下。下文的討論集中於不準備進行急性溶栓治療的IS患者。

高血壓的治療

考慮到IS患者的血壓與其轉歸相關，對血壓進行干預會改善患者的轉歸嗎？此問題已被爭論了20餘年[16]。血壓升高會加劇腦水腫，可能會造成進一步的神經損害[10]，然而快速降壓又會導致缺血惡化和轉歸更差[12,17]。通常情況下，不管系統動脈壓如何，腦血流可以通過自動調節保持恆定。若自動調節受損，如腦卒中患者，則腦血流完全依賴於系統動脈血壓。因此，降低系統血壓的治療措施會使腦組織灌注不足並加劇梗死的風險。另一方面，不處理高血壓又會加重腦水腫和出血性腦卒中的轉化[18, 19]。

關於IS患者高血壓控制的眾多研究結果存在分歧。β阻滯劑和鈣通道阻滯劑都與IS患者轉歸惡化有關[20, 21]，然而坎地沙坦（一種血管緊張素受體阻滯劑）可以減少12個月血管事件的再發風險，儘管研究期間坎地沙坦組與安慰劑組患者的血壓無差異[22]。然而，最近一項隨機、雙盲試驗發現，坎地沙坦組和安慰劑組患者的轉歸併無明顯差異，雖然該研究提早結束、說服力不足。研究還發現，坎地沙坦有增加血管事件和加重功能損害的趨勢[23]。

繼續或停止腦卒中後降壓聯合研究（COSSACS）是最近進行的一項前瞻性、隨機試驗，它針對的是發生腦卒中（IS或ICH）前接受降壓治療的患者出現腦卒中癥狀後48 h的處理[24]。患者被隨機分為兩組：一組在發生腦卒中後即刻繼續降壓治療，另一組停止降壓治療2周，以2周時的死亡或殘疾（mRS>3）作為主要終點。在763例入組的患者中，大多數（>95%）患者為IS。儘管在統計學上，繼續降壓組與停止降壓組的血壓有明顯的差異，收縮壓平均差值為13 mm Hg[95%可信區間（CI）10~17; P<>

美國腦卒中學會（ASA）關於IS處理的最新指南在2007年發布[3]。在當時的有效數據和專家意見的基礎上，指南推薦對於未接受溶栓治療的IS患者，只有血壓高於220/120 mm Hg才選擇謹慎地降低血壓[3]。歐洲腦卒中學會（ESO）2008年發表的管理指南支持上述處理措施[4]。我們最近已經報道，與指南推薦相比，「實際工作」中的做法有很大的變異[25]，這低估了確定性試驗的需要。

「相對」低血壓的處理

如上文所述，IS患者的血壓比150 mm Hg每降低10 mm Hg，與患者的早期和晚期死亡以及殘疾風險增加有關[10]。而且臨床經驗證明，IS患者中部分癥狀的出現為血壓依賴性。因此關於相對低血壓的IS患者積極提高血壓是否有益的問題就出現了。應該注意到，低血壓可能由一些可糾正的原因引起，如低血容量、感染性休克、失代償性心力衰竭、或其他心血管事件[26]。這些應該立刻得到確定和糾正。

Ntaios等[27]分析了ASTRAL登記處IS患者最初2 d的血壓處理，並確定其在3個月時的功能轉歸。對於這些患者，遵照ESO指南來進行處理[4]。對於之前未診斷患有高血壓，發生IS後存在低血壓的患者，適度提高血壓似乎有益，而對於之前診斷患有高血壓，發病時血壓低的患者進行上述處理會導致轉歸惡化[27]。Pezzini等[28]進行了一項相似的研究，比較了發生急性腦卒中後患者最初2 d的血壓處理與48 h美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，90天mRS和90天病死率的關係。根據ASA指南對上述患者進行處理。該研究未發現血壓與IS患者轉歸相關[28]。

目前唯一一項嘗試研究IS後人工誘導高血壓的前瞻性試驗為「立即控制卒中後高血壓和低血壓試驗」[29]。遺憾的是，只有一例患者被入選血管加壓素組，而且該患者接受的是安慰劑。因此，對於相對低血壓的IS患者誘導高血壓是否有益仍未明晰。

小結

關於IS患者最佳的血壓處理，尚有很多問題未解決。最新的薈萃分析來自Cochrane Stroke Group，他們使用來自43項探討IS後最初1周內進行血壓干預研究的資料，但未發現足夠的證據，得出任何確定的結論[2]。解決這一問題還需要開展更大樣本的隨機試驗。一氧化氮對腦卒中影響試驗（ENOS）[30]就是這類試驗在中一項，它準備把發生IS或ICH的5000例患者隨機分為2組：一組經皮給予三硝酸甘油酯7 d，另一組使用安慰劑，以90天死亡或殘疾風險為試驗終點。患者也會被隨機分入繼續卒中前降壓治療組或停止降壓治療組[30]。儘管這項試驗會為急性腦卒中後指導血壓的最佳處理提供更多的信息，關於此問題還需要開展其他大樣本試驗。

腦出血的最佳血壓處理

急性ICH期血壓升高非常常見，一項大樣本研究證明，75%的ICH患者的收縮壓高於140 mm Hg[9]。 ICH後血壓升高與轉歸惡化有關[13, 31]。Fogelholm等[32]發現，第1天的平均動脈壓（MAP）可預測28天生存率；Zhang等[33]發現，收縮壓升高超過140 mm Hg與死亡及殘疾風險增加有關。血壓升高對ICH患者轉歸的不良影響可能與高血壓致血腫擴大及加劇血腫周圍腦組織水腫有關[33-37]。血腫擴大一般發生於ICH後的最初數小時，與早期神經功能惡化（early neurological deterioration, END），死亡率增加及功能轉歸惡化有關[35,36]。

低血壓對ICH轉歸的影響尚未明確。Ohwaki等[35]發現，END容易在收縮壓高或者低的極端情況下出現，特別是收縮壓低於120 mm Hg時。研究還發現，收縮壓介於115~130 mm Hg之間時，END出現的幾率最小。與IS一樣，由一些可糾正原因引起的低血壓，應該即刻予以糾正[26]。

高血壓的治療

血壓升高會使血腫擴大，腦水腫加重，從而使死亡和殘疾發生率增加。這種考慮使我們思考以下問題：降低血壓會延緩血腫擴大嗎？ICH患者能較好地耐受血壓降低嗎？降低血壓能夠改善患者的轉歸嗎？我們將回顧以往發表的文獻以及正在進行的試驗，以期說明該問題。

小樣本觀察性研究證明，腦出血早期血壓降低會減少血腫擴大的可能性[34, 35]。這些研究和其他試驗為第一項大樣本、隨機ICH發生6 h內強化降壓試驗提供了依據[37]。急性腦出血強化降壓試驗（INTERACT）隨機將患者分成兩組：一組強化降壓（目標收縮壓<140 mm=""><180 mm="" hg）。結果顯示，強化降壓組血腫擴大的相對風險降低了36%="" (95%="" ci="" 0~59%,="" p="0.05)，這為血壓降低會延緩血腫擴大的假說提供了依據[37]。INTERACTⅡ期試驗正在進行中，將進一步驗證上述結果，並確定血壓降至140" mm="">

急性腦出血降壓治療（ATACH）研究者進行了一項可行且安全的關於急性ICH患者的血壓降低試驗[39]。這項前瞻性、Ⅰ期、劑量遞增試驗將6 h內出現癥狀且收縮壓≥170 mm Hg 的腦出血患者分為3組：即目標血壓170~200 mm Hg，140~170 mmHg和110~140 mm Hg。共60例患者入組試驗，並被平均分入上述3組中。治療失敗在第3組（目標血壓最低組）中更常見。儘管第3組治療失敗的患者數量可能會使整體數據有點混亂，但在神經功能惡化和72 h不良事件方面，3組患者都未超出事先規定的安全範圍[39]。儘管如此，然而ATACH試驗，特別是與INTERACT試驗相結合，其為積極降壓可以很好地被耐受並且可能對急性ICH患者有益的假說提供了進一步支持。

小結

儘管上述研究的前景不錯，但是關於急性ICH患者血壓控制的Ⅲ期臨床試驗數據仍然未獲得。之前提到的Cochrane Stroke Group進行的關於ICH和IS患者研究的薈萃分析證據不足以為急性ICH患者的血壓控制提供具體的推薦措施[2]。基於現有數據，最新的ASA ICH指南推薦：對於收縮壓>200 mm Hg（MAP>150 mm Hg）的患者，應用靜脈用藥物降低血壓；對於收縮壓>180 mm Hg（MAP>130 mm Hg）患者，目標收縮壓應降至160 mm Hg；若懷疑顱內壓（ICP）增高，則在監測ICP和降血壓的同時，應維持腦灌注壓（CCP）高於60 mm Hg[5]。歐洲指南推薦，對於合併慢性高血壓且血壓>180/105 mm Hg的患者，血壓應降至170/100 mm Hg；對於之前無高血壓且血壓>160/95 mm Hg的患者，血壓應降至150/90 mm Hg[40]。基於INTERACT[37]和ATACH[39]的資料，急性ICH患者更大幅度的降低血壓可能被很好地耐受。正在進行的Ⅲ期INTERAC2[38]和ATACH Ⅱ[41]試驗，以及腦出血急劇降壓試驗（ICH ADAPT）[42]應該能夠為急性ICH患者的血壓控制提供更多認識。

蛛網膜下腔出血的最佳血壓處理

SAH後的最初24 h是不穩定動脈瘤再次出血的風險最高時期，這會導致更高的病死率和更壞的功能轉歸[43]。儘管能夠說明血壓增高與動脈瘤再出血關係的證據比較有限[6]，一項研究顯示，收縮壓>160 mm Hg是SAH急性期再次出血的一個危險因素[44]。另一項回顧性研究報道，治療高血壓能夠降低再出血風險，卻增加了IS的發生風險，並且也未改善3個月的臨床轉歸[45]。在SAH急性期，血壓增高很常見，發生率為56%~100%[9, 43]。因為現有的有效證據不足，ASA關於SAH患者的血壓控制推薦非常籠統，「應該監測並控制血壓來平衡腦卒中，高血壓相關再出血的風險，並維持腦血流的灌注」 [6]。

住院期間，有癥狀血管痙攣/遲發性腦梗死是SAH的主要併發症，佔住院SAH死亡患者的50%[6]。低血壓是發生SAH後預後不良的一個預測因素[45-47]，但同時亦發現，過高的動脈壓對患者的轉歸也可產生不良影響[48]。最近一項回顧性研究評估了嚴重SAH患者的血壓、ICP、腦血流灌注變異對患者短期轉歸的影響，患者的轉歸由出院時的格拉斯哥昏迷量表（GCS）和格拉斯哥轉歸量表（GOS）評分來確定[49]。相對於短期轉歸無改善或惡化的患者， GCS評分示短期轉歸改善患者的最高收縮壓顯著降低，血壓變化幅度較大，以及最低收縮壓顯著較高[49]。轉歸改善組和轉歸惡化/轉歸無變化組的ICP和CCP無顯著差異[49]。該研究的主要混雜因素為，檢查轉歸較差的患者更容易使用高劑量血管加壓葯來提高血壓。

儘管尚無隨機試驗支持，對於有癥狀血管痙攣，治療高血壓是一項可以接受的嘗試[6, 50-52]，通過提高MAP和腦血流防止梗死，直至神經學改變得以逆轉。一個可能的目標收縮壓範圍為160~180 mm Hg，但這一目標應根據患者的年齡、疾病嚴重程度和心血管合併症個體化使用[50-52]。有不穩定動脈瘤時，應該避免治療高血壓，以免導致再出血[6, 50-52]。

小結

關於SAH患者血壓的最佳控制水平尚有很多問題還未明晰。直觀的認識以及基於目前有限的證據，有不穩定動脈瘤患者的收縮壓應該控制在160 mm Hg以下。對於有血管痙攣和動脈瘤穩定的患者，治療高血壓可能有益。

結論

急性腦卒中患者的血壓處理代表了一個治療性領域，關於這方面的知識越來越多，並且可能影響患者的轉歸。對於未採取溶栓治療的急性IS患者，降低血壓是否有益仍然未明確。ENOS可能為更好的回答這一問題提供了進一步的資料，對於「相對」低血壓IS患者，誘導高血壓是否有益也未明晰，對於這部分患者需要開展更多的研究。最近早期試驗顯示，對於ICH患者，強化降壓可能能夠延緩血腫的擴大，也能被患者很好的耐受。ATACHⅡ和INTERAC 2試驗將有希望為降低血壓對ICH患者轉歸影響的效果提供確定性的資料。對於SAH患者血壓的最佳控制，我們了解的非常少，極需要開展關於這方面的前瞻性隨機試驗。

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