當高血壓遇上實驗室檢查

【病案回顧】患者女，19歲，因「間斷頭痛3年」入院。3年前無明顯誘因出現頭痛，為頭頂部脹痛，每日均有發作，以上午明顯，偶有頭暈、站立不穩，無噁心、嘔吐，無心悸、多汗，於當地診所就診，給予止痛（具體不詳）藥物治療，每日服藥半小時左右頭痛可緩解。2年前無明顯誘因出現腹痛，於當地縣醫院測血壓高達190/130mmHg，遂先後就診於西南醫院、重慶大學第一附屬醫院等多家醫院，均給予降壓藥物對症支持治療，此後仍每日頭痛，偶有顏面潮紅或顏面蒼白，平素自行口服「酚胺咖敏片」止痛治療，偶測血壓多波動在180-190/130-140mmHg左右，最高達220/150mmHg，未予重視。1周前自覺頭痛較前加重，測血壓達250/150mmHg，遂就診於當地縣醫院，給予降壓（藥物不詳）治療後癥狀無明顯好轉，血壓仍高達220/160mmHg。1天前急來我院，急診給予佩爾注射液微泵泵入降壓治療，血壓逐漸降至150-160/90-100mmHg左右，後入內分泌科進一步明確高血壓病因。自發病來神志清楚，精神差，食慾可，睡眠欠佳，大小便正常，體重未見明顯增減。入院查體：T：36.1℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：左上150/110mmHg、右上145/105mmHg、左下164/105mmHg、右下169/98mmHg。身高160cm，體重47kg，BMI18.4。神志清楚，無病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈正常。心界向左側擴大，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕啰音。腹部外形正常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎臟未觸及，雙下肢無水腫。討論：1.診斷：高血壓，原因待診？進一步檢查？2.治療：目前使用α受體阻滯劑哌唑嗪降壓治療，效果欠佳，進一步降壓方案？高血壓，即未使用降壓藥物的情況下，18歲以上成人在安靜狀態下非同日測得收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的臨床綜合征。根據病因分為原發性高血壓和繼發性高血壓兩大類。對於迄今原因尚未完全闡明的高血壓稱為原發性高血壓；病因明確的則稱繼發性高血壓。找出病因，對因治療是對於繼發性高血壓最有效的治療方法。此時實驗室檢查在篩查繼發性高血壓中起了舉足輕重的作用。讓我們看看當高血壓遇上實驗室檢查會產生哪些「奇妙的化學反應」呢？

【疑診一：庫欣綜合征】

庫欣綜合征是由腎上腺皮質分泌糖皮質激素過多所致的一類綜合征，表現為向心性肥胖、滿月臉；多血質外貌；不同程度精神、情緒變化；紫紋，色素沉著；高血壓等。可分為依賴ACTH的庫欣綜合征和不依賴ACTH的庫欣綜合征。實驗室檢查主要有①皮質醇晝夜節律測定：8 AM皮質醇高於正常，12 PM皮質醇無明顯降低，晝夜節律消失；②24h尿遊離皮質醇測定：明顯增加；③1mg地塞米松抑制試驗：皮質醇分泌不能被抑制；④大劑量地塞米松抑制試驗：鑒別庫欣病與非垂體性庫欣綜合征。該患者PTC（8:00）736.60nmol/L；PTC（24:00）77.26nmol/L，節律正常，且無明顯增加，排除庫欣綜合征可能。【疑診二：原發性醛固酮增多症】原發性醛固酮增多症是由腎上腺皮質病變致醛固酮分泌增多，並導致水鈉瀦留及體液容量擴增，繼而血壓升高並抑制腎素-血管緊張素系統所致。主要表現為高血壓、低血鉀。實驗室檢查主要有①腎素-血管緊張素-醛固酮系統——指南推薦將醛固酮腎素活性比（ARR）>30為常用篩查指標；②生理鹽水負荷試驗——生理鹽水試驗後醛固酮>10ng/dl，<5ng/dl可排除原醛；③卡托普利試驗——正常人卡托普利試驗後醛固酮下降大於30%，原醛患者醛固酮不受抑制。該患者RAAS結果如下表所示：患者腎素活性明顯增加，ARR明顯不大於30，基本排除原發性醛固酮增多症可能。日期腎素活性ng/ml.h血管緊張素ng/L醛固酮ng/dl2017-3-13卧位>1295.3637.492017-3-15卧位>12101.2833.39【疑診三：嗜鉻細胞瘤】嗜鉻細胞瘤起源於腎上腺髓質、交感神經節或其他部位的嗜鉻組織，會持續或間斷地釋放兒茶酚胺，引起持續性或陣發性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂。表現為基礎代謝率增高，血糖升高，糖耐量降低，出現陣發性高血壓，可有低鉀、高鈣現象。實驗室檢查主要有①血、尿兒茶酚胺測定——血尿去甲腎上腺素、腎上腺素升高，常為正常高限2倍以上；②血尿兒茶酚胺代謝產物測定，包括甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素等升高；③131I間碘苄胍掃描——可顯示分泌兒茶酚胺的腫瘤、轉移灶、複發灶或腎上腺外腫瘤。該患者兒茶酚胺測定結果如下：兒茶酚胺無明顯增加，排除嗜鉻細胞瘤可能。尿去甲腎上腺素ug/24h（16.3-41.5）尿腎上腺素ug/24h（7.5-21.9）24小時尿量L/24h16.453.801.00日期腎上腺素ng/L（60-104）去甲腎上腺素ng/L（174-357）2017-3-1429542017-3-16109423【疑診四：腎素瘤】結合病史、體征及目前檢查，繼發性醛固酮增多症診斷明確，考慮病史及腎臟CT閱片不排除腎素瘤可能，於是進行了雙側腎靜脈及腎上腺靜脈取血測定腎素活性。測定結果如下：腎素活性未見明顯優勢側，腎素瘤可能性小。右腎靜脈右腎上腺靜脈左腎靜脈左腎上腺靜脈腎素活性ng/ml.h7.37.556.259.54.052.557.657.85.7-5.552.71.7-7.8-皮質醇nmol/L408.69748544.35571-9932-5472---5239醛固酮ng/dl22.25386.1735.15189.5124.1546.326.71216.425.94-24.06181.01【疑診五：腎性高血壓及腎血管高血壓】腎性高血壓出現在腎功損傷之後，患者腎功及腎臟彩超均未見明顯異常，為排除腎血管性高血壓患者又進行了腎動脈造影，結果未見狹窄血管，排除了腎性高血壓及腎血管性高血壓。【結論】遺憾的是經過了一系列實驗室檢查之後，常見的繼發性高血壓因素均被排除，因此最終患者考慮為原發性高血壓，由於患者年齡小，血壓升高顯著，最終診斷為惡性高血壓，給予拜新同30mg bid，雅施達4mg qd及氫氯噻嗪12.5mg qd降壓治療，血壓控制在110-130/90-100mmHg。通過如此一波三折的病例我們可以看出，高血壓的病因診斷離不開實驗室檢查，當高血壓遇上精確的實驗室檢查指標，一切原因將無所遁形。這為臨床對疾病的診斷及治療都提供了重要的幫助。參考文獻[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜誌,2011,(08):701-743.（作者：羅薇 四川大學華西醫院實驗醫學科2016級碩士研究生）
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