仲景方治療肺系疾病臨床撮要

08-01

肺系疾患不管哪一種病，咳喘是必然的主症，這與肺氣的宣發與肅降功能失調有關，因臟腑功能聯繫密切，故咳喘之病因、病機、治法、方葯十分複雜，正如《素問咳論》所言：「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。」

張仲景在《金匱要略》里有兩篇是集中談到咳喘的，一個是《肺癰肺痿咳嗽上氣篇》，再一個就是《痰飲咳嗽篇》。儘管有這兩個專篇，尤不能盡其意，大量相關治療咳喘的內容，還是散見在《傷寒論》和《金匱要略》當中。

仲景學說的獨特優勢，在於辨六經與臟腑、氣血的關係。我們講的六經辨證，並不是指經絡辨證，是以六經為綱，包括六經所屬的臟腑，以及運行於臟腑經絡中的氣血、津液、陰陽，所以其獨特的優勢在於辨這幾者的相關性，從而闡發咳喘之病因病機及其進退出入。關於進退出入的問題，當然主要是在外感熱病當中，內傷雜病有沒有？也有的，後面我在講到具體問題的時候再提示一下。證候是可以相互轉化的，你今天的咳喘可能是這種證候，時間一久，證候類型就可以發生變化，所以要講相互轉化。《傷寒》和《金匱》這兩部書，能包治所有的肺系疾患嗎？我可以大膽地說：「不可能!」然其所論，雖然不能盡愈肺系諸疾，但《傷寒》和《金匱》的思想以及治療原則，可以有普遍的指導意義。因此我認為，若能循其所論，思過半矣。那治療咳喘，可以得其大半了。至於經方的運用，仍然離不開前面的辨證關係。如果就原理來講，它可以普遍的指導臨床。

―、肺寒氣逆咳喘

第一個是肺寒氣逆的咳喘，因為肺受了風寒，肺寒使肺氣上逆而發生咳喘。大家都知道，《傷寒論》第18條：「喘家，作桂枝湯，加厚朴、杏子佳。」這一條條文很簡單，大家都知道，但是，如果你沒有用過這個方子，未必能相信它可以治喘。我是這麼想，你沒用過它，未必相信它，我們要大家相信，是要講事實依據，講有關的理論。這一條是素有喘疾之人，肺受風寒襲擊在先，或因治療得當，或因調理得法，而使樞機暫伏。因為這個病，咳喘有發作的時候，也有相對平靜的時候，也有不發作的時候，所以暫伏就是不發作。當他不發作的時候，如果起居不慎，觸冒風寒，則使寒邪內外相合，引動伏疾，肺寒氣逆，續之哮喘發作。這就是過去有哮喘這個毛病，只是你暫時沒有發作，感受風寒之後，可以激發它發作。既然說是新感，必然風寒表證明顯，我們講這個桂枝加厚朴杏子湯證有哪些臨床表現呢？有鼻塞，清涕，惡風，自汗出，舌苔白薄而潤。應用桂枝加厚朴杏子湯治喘，舌苔一定是白薄苔，舌質基本正常，或者偏淡，如果舌質鮮紅，比正常的還紅一些，或者是絳，那就要謹慎。儘管前面講的癥狀都和桂枝加厚朴杏子湯相符，但是要慎用，有時候可能就搞錯了，因為舌質邊尖紅，舌苔薄白，或者有點乾燥欠潤，這可能就是肺熱津傷。

在《傷寒指掌》以及俞根初的《通俗傷寒論》裡面，已經談到了這個問題。「白而薄潤風寒重，溫散何妨液不幹。燥薄白苔津已少，只宜涼解肺家安。」白而薄潤的苔，舌質比較正常或者是淡紅，表明風寒較重，可以用溫散的葯，如果病邪傷陰化燥，那就應該用滋陰潤肺的方法。所以用哪一個方子，如果按照教材上面寫的，那很明顯，風寒是如何、風熱是如何。實際上在臨床上，有不少病人，區別用甲方或用乙方，這個區別只在某一、兩點上，這是我個人的體會。關於發熱的問題，尚有口乾發熱的問題，如果是新感引動伏邪，就是感受風寒了，那很可能有發熱的。可是有些內傷雜證的哮喘是呈發作性的，不曾感受風寒，也沒有風寒表證，可不可以用桂枝加厚朴杏子湯？也是可以用的。

我這裡舉的第一個病例趙某，這個病人就是有哮喘宿疾的，自幼哮喘，來診時35歲。自幼犯哮喘，西醫診斷為支氣管哮喘，並且檢測過敏源有十多種，例如灰塵、絮狀物，甚致寒、熱都可能誘導他發作。他開始是用激素治療，激素治療可以在較短時間內控制病情，可是激素用時間長了，副作用太明顯，有時西醫也被迫減量，還沒減完，哮喘就發了，用量少又控制不了。所以反覆如此，反覆發作，有時一年要住那麼一兩次醫院。農村人啊，住院也是相當困難的，所以非常的苦惱，就找中醫治療吧。來診的時候因為感受風寒而發，哮喘明顯，喉中戛然有聲，鼻翼微煽，輕度紫紺，伴咳嗽，白痰清稀，難以咳出，惡風寒，自汗，鼻塞流清涕，噴嚏，精神不振，納差，脈緩，舌苔白薄而潤。

如果苔白薄而乾燥，就像我剛才念的察色辨證歌一樣，「燥薄白苔津液少」，這就不宜溫散了，「只宜涼解肺家安」。這兩個是對立的，我這是白薄而濕潤，舌質固然沒有寫，這個舌質是不紅的。那麼根據它的病機，既有哮喘的宿疾，又感受了風寒，屬肺寒氣逆而發生咳喘。當然這個病人，我說只是他受了寒就喘並沒有發熱惡寒之類的表證，那麼正如前說，照樣是用桂枝加厚朴杏子湯，這個方子我就不念了，每天1劑，7天以後複診，哮喘明顯減輕，咳嗽好轉，因而第二次加減，治療將近兩個月，以至哮喘平復，精神好轉，可以正常工作。到了這個時候，病情基本上控制了，就改湯作丸。湯者「盪」也，當病情比較重的時候，用湯劑，當病情已經控制下來之後，就用丸劑，丸緩圖功。這個丸子的處方，只是劑量不同，而實際上，看到每味葯200g，這200g不是一天就吃這麼多，做成一粒丸子，熬成膏，1天只吃3次，1次1調羹。他每年基本上來3到4次，就吃這膏，大概到現在有10多年時間，激素完全丟掉了，也不曾住院，病情控制比較好。那我這裡敢不敢講這個病人連膏劑也不吃了，他就從此治好了？我不敢這麼說。這種病人是不能停葯的，好在一年做4次膏劑，大家剛才看到的這個方子相當便宜啊！所以說中醫治療，當然經濟效益是不高的，但是如果運用得當，在臨床上是會見到比較明顯的效果的。他一直到現在，還堅持在吃這個膏劑，10多年了。

處方一：桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 生薑10g 大棗10g 厚朴25g 杏仁12g 蘇子10g 紫菀10g 款冬花10g 百部10g 前胡10g炒黃芩25g 魚腥草30g

處方二：上方改為膏劑。桂枝200g 白芍200g 炙甘草100g 厚朴300g 杏仁200g 蘇子200g 紫菀200g 款花200g 百部200g 前胡200g 白前200g 炒黃芩300g 魚腥草300g加白蜜2600g收膏

另外就是《傷寒論》第43條說：「太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子湯主之。」這兩條基本相似，病機和癥狀類同於前者。只是這一條是由於誤治引起的，前一條他有哮喘在先，而風寒感冒使哮喘發作。這條是病人過去沒有哮喘，只是這次感受風寒之後，或者是延誤時治，或者是因為誤治，以致風寒迫肺，那就不再是表證了，是肺寒氣逆引起的咳喘。

例如丘某，55歲，來診時訴經常咳嗽，此次病起於感冒之後，已咳嗽半年未愈。咳了半年沒有治好，這種情況，如果大家在門診或者在病房裡，多待一段時間，咳嗽半年不愈的不稀奇啊，這種病人常可以碰到，甚至還有比這個咳得久的，長時間不愈。此次病雖然是起於感冒之後，但是已經咳嗽半年未愈，時而乾咳，時而咳唾白黏痰，不易咯出，咳引胸痛，惡風寒，自汗出，清涕，噴嚏，脈緩，苔薄白。當然薄白也是濕潤的，薄白乾燥就不屬此類了。這個病人是以咳嗽為主，並沒有怎麼喘，此例並無宿疾，沒有哮喘的老毛病，也是感受了風寒之後，拖了半年時間，以至於咳嗽不愈。大家說，桂枝加厚朴杏子湯兩條都是治療喘的，你這裡怎麼用來治療咳呢？我們說咳也好，喘也好，都是肺家之病，都因肺氣上逆而發生，只是有的表現為咳，有的表現為喘。用桂枝加厚朴杏子湯所治療的喘氣和咳嗽，都是肺寒氣逆，所以我在這裡特別要說明，《傷寒》和《金匱》凡是說某方可以治喘，絕大多數都能夠治咳。

只要病機相同，治咳的效果就會很好。能治咳的方劑，在一定的條件下，也可以治喘，這是我個人的引申。那麼這個咳嗽半年的病人，也是給他熬膏，熬膏的處方用藥和前面的湯藥基本相似。因為他還有其他的病症，所以比開始用的湯藥藥味多一點。他有膽囊炎、高血壓，考慮到這些因素，所以膏劑藥味多一點。這個膏劑，每天3次，每次一匙，此膏劑先後各有加減，這個病人一共熬了3次膏劑，按照這個劑量，熬一次膏可以吃三個多月。他連續吃了三料膏子，從夏天一直到第二年的春天，沒有再咳嗽。那麼後來咳不咳？因為他沒來，我也不知道，我只知道從夏天到第二年的春天，他沒有發作。

處方一：桂枝10g 白芍10g 生薑10g 炙片草6g 大棗10g 厚朴25g 杏仁10g 浙貝10g 桔梗10g 百部10g 前胡10g 炒黃芩25g 魚腥草30g

處方二：上方改為膏劑。桂枝200g 白芍200g 生薑200g 炙甘草200g 大棗200g 厚朴300g 杏仁200g 黃芪300g 浙貝200g 桔梗200g 百部200g 前胡200g 炒黃芩300g 魚腥草300g 紫菀200g 冬花200g 鉤藤300g 茺蔚子200g 僵蠶200g 金錢草300g加白蜜 4600g,收膏。

有人要問，前二例既雲肺寒氣逆而致咳喘，方中何以用黃芩、魚腥草之類草藥呢？這兩樣是涼葯，你這不是自相矛盾嗎？我的回答是，大凡咳喘而久，就是咳嗽的時間比較久的人，縱然以寒邪或寒飲為主，而多兼化熱之象。此種熱象常被主症所掩蓋，不易發現。為什麼呢？因為這個病人的主體病機是肺寒氣逆，你在當中有一點化熱的問題在裡面，它就被主症掩蓋了。就是矛盾的主要方面掩蓋了次要方面，這時候你就不容易發現。但不容易發現不等於不能發現，我們還是可以通過細心的觀察發現一些蛛絲馬跡的。

例如白痰黏稠，不易咯出。你感受風寒的人不一定都是白清稀痰，也不一定是白泡沫痰。反過來說，白泡沫痰還可能是熱證。病人講：「我的痰清稀，像白泡沫一樣，就是不容易咳出來，如果咳出一口痰來，我會輕鬆好多。」這種在我看來就是內有伏熱的象徵。有的病人長期咳嗽，咳得晝夜不眠，心煩者多。

《傷寒論》以心煩為熱證表現的條文有很多，後面我可能還會涉及。脈象是數，不要以為風寒迫肺，肺寒氣逆，他的脈一定是緩，或者是遲，不一定的，咳嗽患者可能脈浮。在《傷寒論》裡面有脈數為熱，有脈數為虛，也有脈數為寒的。真陰寒證，脈跳一息七八至，那是要搶救的病人，這個內容在少陰病篇，跟我今天談的無關，我就不講。所以脈數，舌邊尖紅，這不像是正常人的舌質，紅活或是鮮紅，或者是絳，這就是兼有伏熱的徵象。

在《金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣篇》里「肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之。」那小青龍是溫性方劑啊，解表祛風寒的麻黃、細辛、桂枝、乾薑之類也是溫葯，溫化水飲的。為什麼要加石膏呢？就是因為煩躁。況且大青龍湯說他有內熱，外感風寒，內兼鬱熱，熱從哪些地方看出來？在大青龍湯的條文下就只有「不汗出，而煩躁者，大青龍湯主之。」大青龍湯不是有熱嗎？你仔細觀察，這個伏熱的現象我認為還是可以察到某些苗頭。後面大青龍湯我已經說了，我是藉此加以引申。

所以說伏熱在內，在用溫劑的時候，少量配合一些寒涼之品，對提高療效是很有利的。所以小青龍加石膏湯是用石膏，大青龍湯也是用石膏，你這個桂枝加厚朴杏子湯為什麼不加石膏呢？加石膏多是外感急性熱證，像高熱、惡寒，比如麻杏甘石甘湯「汗出而喘」、大青龍湯「不汗出而煩躁」，那麼病人熱象不重，就不必用石膏了。在內科雜病當中，用石膏會覺得寒涼沉重，就採取「治上焦如羽，非輕不舉」這樣一個原則。所以用黃芩、魚腥草、半夏、忍冬藤之類，這些葯也不是都用，選擇那麼一、兩味，不必選那麼多。黃芩的用量往往是比較大的，我用黃芩25-30g。

這個問題也不用擔心，大家如果有興趣的話翻一下《本草綱目》，翻到黃芩這一條就知道了，李時珍年輕的時候害咳嗽，他以為是肺癆，自己開方吃，越吃越重。當時李時珍的父親還在，他們兩個不住在一起，父親就去看兒子了，因為病情嚴重嘛。一看到後就提出批評意見來了，說你這不是肺癆咳嗽，你是肺痿咳嗽。請父親賜一個方子吧！賜一個什麼方？一味黃芩湯。就是每天一兩黃芩。明代一兩和現在的30g差不多，稍微多一點點。李時珍這個久咳不愈就是毎天一兩黃芩吃好的。所以我用黃芩這個量比較大。如果你連續使用的語，一到三周，只要他原來沒有脾胃虛寒，一般不會有什麼副作用。

二、外寒內飲咳喘

外寒內飲咳喘，根據病情的輕重，常見的有兩個證候。比較常見的，外面感受風寒，身體裡面潛伏有水飲，這種咳喘有兩個證候：一個就是射干麻黃湯證，一個是小青龍湯證。在《金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇第六條：「咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。」《傷寒論》和《金匱要略》裡面的條文，有的時候是非常簡單的。光這一句，咳而上氣，咳而喘氣，喉中有水雞聲，「咕咕咕」的響，那麼這就用射干麻黃湯。這種病人很多，所以用射干麻黃湯必須以方測證，它有辛溫解表葯，也有寒涼之品，為什麼會「咳而上氣」，為什麼會氣喘，喉中有水雞聲呢？我們以方測證，是因為外有風寒，內有水飲，寒飲相搏，壅塞肺氣形成的。臨床表現：咳喘，或者咳嗽，或者喘氣，白痰，喉中水雞聲，惡風寒，無汗，用射干麻黃湯不可能是有汗的，有汗就不用射干麻黃湯。我剛才說的桂枝加厚朴杏子湯是有汗的，是自汗出。狹義的傷寒和中風，一個最主要的分水嶺就是有汗無汗。所以射干麻黃湯依然是一個風寒表證無汗，或者鼻塞清涕，或者有發熱，如果是急性感染他就有發熱。

若在秋冬之時，四末還不溫，特別在武漢，我從武漢到這裡一上火車沿途羽絨服、厚毛衣一件件的脫下來了，在武漢是很冷的。這種病人多在秋冬季節手足不溫，是冷的，以射干麻黃湯外散風寒，內化水飲，為千古治咳之名方。這個方子的應用非常的廣，特別是在兒科、老年。因為這個方子散風寒也好，化水飲也好。藥力還不如小青龍湯，用它是比較溫和的。

這個病案金某，女，68歲，咳喘有60年的病史，從她幾歲開始就有哮喘病，緩解期有長有短，長則一兩年不發，短則一年發作1到2次。一個月前曾經住院治療，西醫診斷為：支氣管哮喘並肺部感染、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、呼吸衰竭。經治療好轉出院。出院以後她並不是完全好了，她還是在咳喘，不過咳喘得輕一些。出院以後就找中醫門診，這個時候就咳嗽，黃痰，不易咯出，微喘，甚則胸悶、心悸，可以高枕平卧，下肢浮腫，脈數，舌苔白厚。舌苔白厚與白薄都屬於風寒，厚可能兼有寒痰比較多，性質是一樣的。這就是外寒迫肺，與久伏之水飲相搏，60年病史，並且兼有化熱之象。說它化熱，是因為咳嗽黃痰啊，雖然比較容易咳出來，但這個黃痰就是化熱的象徵嘛，你不要查那麼多啊，有這麼一兩個特點就行了，用方就是射干麻黃湯。我這是慣例，只要査到那麼一點熱象，我就要加清熱化痰、或者清熱解毒的葯。這個病人顯然用得多一些，黃芩、白英、敗醬草、蒲公英……一共服藥3周，基本不咳，活動時有些微喘，這個微喘跟他肺氣腫有關，是很難治癒的。因為肺泡的組織變形了，性質都變了，所以不能復原，活動以後有一點喘，這就算控制得不錯了。

處方：麻黃10g 杏仁10g 射干10g 炙甘草6g 細辛5g 乾薑6g 紫菀10g 冬花10g 法夏10g 五味子10g 炒黃芩25g 白英20g 敗醬草20g 蒲公英20g 澤瀉10g

陶某，女，50歲。咳嗽月余，喉間有痰聲，不喘，白痰，胸悶，鼻塞，清涕，噴嚏，脈弦緩，舌苔中根部白厚。這個病人用的也是射干麻黃湯，方葯基本同前。

處方：麻黃10g 射干10g 細辛6g 乾薑10g 五味子10g 前胡10g 浙貝10g 炒黃芩10g 魚腥草30g 白英20g

一周後，上方加半枝蓮30g、白花蛇舌草30g，續服一周愈。

前面講第一個那是治療咳嗽，第二個病例是講喘，後一個講咳而不喘。所以我在講桂枝加厚朴杏子湯的時候就講到，凡能治喘之方多能治咳，凡能治咳之方也多能治喘。咳喘都是肺氣上逆引起的，外寒內飲所致咳喘，尚有小青龍湯證，其證惡寒發熱，無汗，頭痛，身痛，咳嗽，清痰，

喘氣，脈浮緊，舌苔薄白，這肯定是薄白苔，舌苔薄且潤，甚至有的病人舌苔薄白而滑，舌質不會比正常人還紅，要麼就是和正常人差不多的舌質，要麼就是鮮紅的，鮮紅的那就是要加寒涼葯。小青龍湯證與射干麻黃湯相比，外寒內飲均較前者為重。例如惡寒發熱，頭痛，身痛，無汗等比射干麻黃湯來的明顯，來得重一些。身疼痛，特別是身疼痛在射干麻黃湯一般是不明顯的，也可能有一點。只是小青龍湯身體疼痛啊、頭痛啊這些表現明顯，說明外感之邪較重。咳嗽呢，咳嗽氣喘也有一些咳不出來，服小青龍湯的人咳嗽唯恐不出痰，越不出痰喘得越重。他從喉頭到氣管是一種無可名狀的咳嗽感，非常的不舒服，就像痰在上面黏住了，掉不了，他就拚命地想把痰咳出來，可就是咳不出來，有的人就成了一種痙攣性的咳喘，非常難受。假如說一口痰咳出來了，「唉，這下輕鬆了多少!」你不要以為清稀痰容易咳，清稀痰有時候也很難咳出來的，特別是氣喘的。

氣喘，脈浮緊，舌苔薄白，那麼如果從程度上來講比射干麻黃湯重一些。這個方子在《傷寒論》咳喘裡面都有說到，有一條說「咳而微喘」，有一條說「微咳」。所以說它既可以治咳又可以治喘，又可以治咳喘相兼。前面講的兩個方子也是一樣，都是既可以治咳又可以治喘，又可以治咳喘病人。

小青龍湯以麻黃配桂枝、細辛，則溫散發汗之力強。我為什麼說這個病情重？方葯一樣重啊，因為它是麻黃配桂枝、細辛，所以發汗之力強，溫散外寒的力量也強。射干麻黃湯是以麻黃配細辛、生薑，麻黃不配桂枝發汗的力量就弱一些，所以這個溫散發汗的力量也差一點。小青龍湯以細辛、乾薑、五味子、甘草配伍，這就差不多總結了「病痰飲者當以溫葯和之」這樣一個治療原則。苓甘五味姜辛夏嘛，就是沒有茯苓、乾薑、五味子、甘草這些葯來溫化寒飲。而射干麻黃湯是用射干、細辛、紫菀、冬花、五味子，溫化寒飲之力雖然有，但是差一些。觀此二證，輕重有別，觀此二方呢，強弱有別，合理運用即可。那這兩個方子怎麼區別啊？就是誰重一些誰輕一些，或者說把年齡、體制因素考慮進去。

年老體弱的和小兒你用射干麻黃湯比較穩妥；年輕力壯的人突然害病了，咳喘，該用小青龍湯的你就放手用。這個方子只要用的正確絕非久用之方，中病即止，儘管病情沒有完全好你也要做適當的變化。小青龍湯證用在初感風寒，表證明顯者，多有發熱，也可不發熱。從《傷寒論》的條文來講，說小青龍湯是不發熱，這不夠完全。因為感受風寒之邪，腠理被遏，在這種情況下多有發熱。可是內傷雜病里用小青龍湯可以說多數病人是不發熱的，他們感受了風寒，但並沒有表氣被遏，只存在外有寒內有飲的情況，所以一般不發熱。所以若求得外寒內飲之病機，不管病人發熱也好不發熱也好，他在外有寒，在內有水飲，寒飲相互搏擊，以至肺氣不能肅降，在這種情況下，那你就用小青龍湯。本方第40條「傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳……」那第40條只講治咳嗽，沒講治喘，第41條「傷寒，心下有水氣，咳而微喘……」那大家問到底是治咳還是治喘？我的回答是都治。這是行之有效的，我不是在文字上玩什麼遊戲。《金匱要略痰飲咳嗽病》篇第35條「咳逆倚息不得卧，小青龍湯主之」，則知本方既可以治咳亦可治喘，又可以治療咳喘相兼之病。其加減法可以參照前面講射干麻黃湯，或者桂枝加厚朴杏子湯。兼有某種化熱現象的，可以加清涼之品；也可以按照《金匱要略》服小青龍湯以後的各種變化而加，有好幾種變化，例如苓甘五味姜辛湯這一類，這些文獻里都可以查到。

廣州的天氣相當於武漢的秋天，非常舒服。在武漢我這種老年人是大羽絨服穿上，裡面還兩件毛衣，那麼在南方氣候比較潮濕，會不會有小青龍湯證呢？我想還是會有的。武漢的冬天有不稀奇，但炎熱的夏天也會見到這樣的病人。這個病人張某，男，31歲。夏天游泳3個小時，他也不是在野外，在室內水溫調節得很好。回到家就吃了大量的西瓜、冷飲，晚上又喝了兩瓶冰啤酒。到了後半夜，咳嗽了。他自己覺得身體健壯，無所謂，還堅持工作。認為是感冒了，銀翹片買來吃。一共拖了3天才到我這個地方來，那麼我對他這個病情分析，認為是形寒飲冷傷肺。形寒飲冷傷肺不是一句空話啊，武漢的夏天是火爐，有勝於廣州，在這個火爐城市裡面怎麼外有風寒內有熱飲呢？大家只要看看這個發病的描寫就知道了，現在這種生活方式的人太多了，所以形寒飲冷傷肺以至於咳喘，就是在武漢的夏天也不稀奇，在廣州我就不清楚了，應該說廣州可能也會有吧。所用的方子就是射干麻黃湯，每日1劑，3劑之後複診，訴汗已出，無惡風寒，身痛大為減輕，頭不痛，飲食如常，咳嗽輕微，原方再進2劑諸症痊癒。夏天使用此方固然應予慎重，有人講夏日不用麻黃，這個當然有不同的理解，不同的思想。我認為夏天該用麻黃的照樣用，我絕不減少一點，因為他的脈證就是如此，你說夏天看到這個病你用什麼去治咳治喘呢？那搜來搜去還是用小青龍，而且見效很快。

處方：麻黃10g 桂枝10g 細辛6g 法夏10g 炙甘草6g 乾薑6g 白芍10g 五味子10g 紫菀10g 冬花10g 浙貝10g 桔梗10g 陳皮10g

三、痰飲咳喘

痰飲咳喘之證及其治法，《金匱要略痰飲咳嗽病》篇多有論述，裡面講到的痰飲、水氣病症是這樣論述的，例如第2條「其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲……」，第4條「水在肺，吐涎沫，欲飲水」；第8條「夫心下有留飲，其人背寒如掌大」；第11條「膈上病痰，滿喘咳嗽……第13條「肺飲不弦，但苦短氣」；第12條「脈偏弦者，飲也」……以上脈證在痰飲咳喘中都是可以出現的，那就不可能每一條都去解釋它。第15條就是痰飲治療的大法，「病痰飲者，當以溫葯和之。」總而言之，痰飲就要用溫葯來溫化。今天上午查房的時候也碰到這個問題，我講濕與濕熱是兩個概念，濕不與熱合，單純的濕就是濕，單純的痰就是痰；如果濕與熱合，這個證候就變了；痰與熱合就是熱痰、痰熱，痰與寒相合就是寒痰、痰飲。這在治療上都是不同的。說「病痰飲者，當以溫葯和之」，是指寒飲、寒痰。如果是熱痰，水熱互結，那肯定就不能「用溫葯和之了」，對吧？這是治療大法。以苓桂術甘湯和腎氣丸為代表方劑，我只選代表方劑。

實際在治療咳喘當中，像真武湯之類的也是不可不提的。因為有些咳喘是外寒兼腎陽不足，水氣泛濫，這種情況出現的時候那就是腎氣丸不如真武湯有效果，補充說明這一點。第16條「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之」；第17條「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之」。說是身體裡面有飲邪，用苓桂術甘湯也可以，用腎氣丸也可以，那不是沒有界限了嗎？這個界限是有的，如果病證的重點是在脾陽不足，運化失常，而成痰飲的，當然宜溫中化飲，以苓桂術甘湯為好；如果說病程久了，脾損及腎，脾屬土，腎主真陰真陽之氣，如果損傷到腎，腎陽不足，火不能生土，腎陽不足不能化氣行水而產生痰飲，這種痰飲就是腎氣丸主之。《金匱要略》這樣的條文還有那麼幾條，前面講某病，後面講某方主之，某方亦主之，這是其中的一個，要斟酌運用。至於水在肺、肺飲之類，在《痰飲咳嗽水氣病》篇里有講到，應分析水在肺和肺飲的微甚，就是輕重的不同，也可以參照上述之方，該用苓桂術甘湯的就用苓桂術甘湯，該用腎氣丸的就用腎氣丸，該用真武湯的就用真武湯。

我這裡舉個病例，劉某，36歲，病起於外感之後，歷時兩周，當他來看病的時候外感症已經不存在了，就無所謂外感。而喉中有白痰，嗽白痰甚多，為什麼不講「咳嗽白痰甚多」呢？我在年輕的時候對於這個咳和嗽常常分不清楚，大家也習慣「痰不咳怎麼出來呢?」時間久了，現在才知道，有些病人他會告訴你，說：「我有很多痰，一口一口地吐。」我說：「咳嗽嗎？」「不咳。」「不咳怎麼有痰?」他說：「我喉嚨稍微用點力這痰就出來了，沒有聲音。」大家再仔細觀察，有一部分病人確實是這樣的。嗽白痰甚多，鼻涕是黃的，肩胛間區發涼，夜間為甚，頭痛，以兩太陽穴為甚，甚則自覺顳動脈跳動。其實顳動脈都在跳，只是我們感覺不到是當頭痛厲害的時候，病人自己有明顯的感受。納差，二便自調，舌苔白厚膩，舌質正常。患者白痰較多，而肩胛間區發涼，這就是前面講《痰飲咳嗽病》篇的背寒如掌大，肩胛間區有多大呢？兩個肩胛中間那就是背寒如掌大。再加上脈弦，「偏弦者，飲也」，舌苔白厚，這都是痰飲內盛之象。頭痛呢，那痰飲內盛為什麼頭痛啊？痰飲氣逆上沖，清陽不升所以頭痛。不要以為這個頭痛要再加幾味治頭痛的葯，這個大可不必。所以我用的方子就是苓桂術甘湯加味。你看整個方子就沒有哪幾味葯是治頭痛的，連蔓荊子我都沒有用。按說這個方子用蔓荊子不影響，可是只要你抓住了主體癥狀，抓住了重要病機，相機而投，那痰飲咳嗽就好了，水氣、痰氣就不再上沖了，因此他就不痛了，沒必要專門去治痛。

處方：茯苓30g 桂枝10g 焦術10g 炙甘草6g 黃芪30g 桔梗10g 浙貝10g 百部10g 前胡10g 紫菀10g 冬花10g 當歸10g 川芎10g 防風10g

四、肺熱咳喘

《傷寒論》肺熱咳喘證以麻杏甘石湯證為代表。第63條：「發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」第 162條「下後……」，後面的文字是相同的，只是前面的誤治是不同的。以上兩條說明外感之後，治不如法的應對。第一條不是說發汗嗎？這風寒外感用發汗方對的啊！但是這個發汗太過了。張仲景的要求，你發汗太過了不對，發汗太少了是不及，也是誤治。太過與不及都不對。第162條也是風寒表證，不發汗而誤下，這肯定是誤治。這造成了外邪內陷，陷人哪個地方？外邪陷入肺中化熱，肺熱壅盛，以致咳喘。

這個麻杏甘石湯關鍵問題就是肺熱壅盛或者叫熱邪壅肺，以致咳喘。至於他有沒有惡寒啊，兼不兼表證啊，這不是重要的。即便兼有惡寒（有一分惡寒便有一分表證），那麼麻杏甘石湯固然不是為了治表證而設。但是這個方子裡面有麻黃、杏仁，得麻黃湯之半，因為多加了杏仁，發汗的力量就弱了，又加了石膏，去了桂枝，這發汗的力量就更弱了。如果兼有一點風寒外感證候，那就直接用麻杏甘石湯，不必要先表后里。麻杏甘石湯的根本宗旨就是治療肺熱咳喘，我只強調這一點。而外感病過程當中，肺熱咳喘是典型證候。就內傷雜病而言，則其證多半不發熱，亦無明顯的汗出。「汗出而喘，無太熱者，麻杏甘石湯主之」嘛，這內傷雜病要用麻杏甘石湯，因為他有鳳寒外感，無非就是肺熱重嘛。那麼麻杏甘石湯怎麼加減呢？如果是外感熱病，發髙燒，大汗出，咳嗽，氣喘，當然是麻杏甘石湯。在內傷雜病，發熱的徵象不重，只是咳喘比較嚴重，這時候就不宜用石膏，不用寒涼沉重之品，還是用魚腥草、黃芩之類的來清化肺熱。

這個病例，是一個66歲的男患者，有慢性支氣管炎病史，咳嗽兩個多月，白痰黏稠，不易咯出，胸悶，飲食尚可，二便自調，脈弦數，舌苔黃厚膩。這個病人咳嗽，白痰黏稠，不容易咯出來，胸悶，這都是肺熱、氣機不宣的一種表現。當然，不是所有的胸悶都是這樣，那還有別的原因。這個病人脈弦數，舌苔是黃厚的，我認為是熱邪壅肺，我就用麻杏甘石湯去掉了石膏加減。我的學生說：「梅老師，你乾脆叫『三拗湯』加味吧。」我說：「這個三拗湯裡面我還用了其他的葯來代替石膏呢，我叫做『化裁麻杏甘石湯』。」這個病人要說明一點的是，因為他有胸悶，有時候會胸痛，所加之葯大家看看，有半夏、全瓜蔞、黃連，是化裁麻杏甘石湯與小陷胸湯合方。要不然你怎麼用呢？胸悶胸痛加上黃痰恰好是痰熱阻肺的表現。

處方：麻黃10g 杏仁10g 炙甘草6g 法夏10g 全瓜蔞10g 黃連10g 浙貝10g 桔梗10g 百部10g 前胡10g 紫菀10g 冬花10g 白英10g 敗醬草20g

看下面這個例子，鄒某，男，59歲。有風濕性心臟病史40年，聯合瓣膜病變，他心臟的4個瓣膜都是狹窄加漏，不過最嚴重的就是二尖瓣和主動脈瓣的狹窄加漏。他生命垂危的時候到醫院，2008年的2月，作了二尖瓣、主動脈瓣的置換術，他不可能4個瓣膜同時換啊，那病人也受不了。這是2月住院做的手術，到8月30號，就到我這裡來，他出院小結的病情非常複雜，雙肺間質病變、雙下肺感染、左下肺支氣管擴張、雙肺肺氣腫、多個肺大泡形成，這是肺部的，還有「心肺改變符合心臟瓣膜疾病合併心功能不全；雙側少量的胸腔積液、胸膜粘連、增厚；心肌增厚還有鈣化；甲狀旁腺有佔位性病變。這個病人真是多災多難，甲狀旁腺的佔位性病變到現在還沒有診斷清楚是什麼問題，還有縱隔淋巴結增多增大，但到底是不是淋巴也很難說，肝臟還有多發的佔位性病變，考慮是肝囊腫的可能性比較大。

我們說現在西醫學的發展突飛猛進，技術的發展日新月異。可是，一切事物不是萬能的。中醫不萬能，西醫也不可能是萬能的。把病人從死亡線上拖回來，這是西醫一大功勞。可是拖回來之後怎麼辦呢？他是一個危重病號，西醫說把另外兩個瓣給換了吧。這病人一聽就怕啊，不僅是怕，而且財力不支啊。他換了兩個瓣，家裡積蓄已經花得差不多了，再換一次還得簽字「死了不怪我」，那病人當然不願意了。那麼分析這個病情應當是「心痹」在先，因為他年輕的時候肺部是沒有問題的，並且少陰陽虛水泛，血脈嚴重瘀阻。肺朝百脈，血脈相連。所以心臟的疾患可以引起肺部的嚴重變化，肺部的疾患也可以引起心臟的嚴重變化。關鍵在於血脈，心主血脈，肺朝百脈，就在這個血脈的理論之中探究竟。我們常常講一句話叫「血脈相連」。從這裡去體會「血脈相連」在疾病當中的重要性。因沉痾難療，遷延時日，水與瘀血互為因果，五臟必受其累，以至五臟皆痹。《素問》的痹論有五體痹，身體的五個部位，有五臟體，他這個心痹的時間已經這麼長了，百脈為之堵塞，說他五臟皆痹，大概差不多吧。

那麼白痰黏稠難出，痰中帶血，紫紺，舌尖瘀斑，他是痰熱與瘀血互阻於肺，這個時候心臟問題得以緩和，但是還有兩個瓣膜是異常的，主動脈瓣跟二尖瓣作了置換，可肺動脈瓣跟三尖瓣呢？所以這兩個方面不解除，肺的壓力就解除不了，肺部的瘀血也解除不了。在手術以後，根據剛才所講的病情，我就用了這個「化裁麻杏甘石湯」。裡面都沒有用小陷胸，後面的葯大家看看就知道了。每天1劑，服藥1周以後複診，可以步行100m左右，他原來在室內走幾步就被迫停下來，不然氣喘得沒有辦法，也氣喘不能平卧，紫紺很嚴重。吃了一周呢，就可以在家裡緩緩地走，大概加起來可能到100m。微咳，白痰，痰中帶血已經止了，胸悶，浮腫減輕，苔薄白，舌尖左側有瘀斑，脈數。脈數說明內伏有熱，這次用這個方子已經有效果了。一直到7月30號，也就是兩個多月吧。複查胸部CT，跟前面的片子相比，雙下肺感染減輕，胸腔積液吸收了，已經沒有了，肺大泡也不見了。這個我倒是沒想到的，我認為可以減輕你一點痛苦，做醫生的就盡心儘力了，沒想到超出了我的預期效果。但是不能沾沾自喜，這後續的治療一直到現在他還堅持吃湯藥。現在達到一個什麼樣的效果呢？他可以從樓上下來，到外面散散步，大概1站路吧，500米左右。走到個地方，略微休息一下又再走回來，生活能夠自理。我只能說到這個地方為止。現在這個病人仍然是重病，今後的變化如何，我不敢亂吹一句，當醫生自已亂吹就完了。說不定哪一天他因為換了瓣膜以後，栓子形成、脫落，就「嗚呼」了。我倒是希望病人健康長壽，是吧？

處方：麻黃10g 杏仁10g 炙甘草6g 魚腥草30g 浙貝10g 桔梗10g 百部10g 紫菀10g 冬花10g 丹參30g 三七粉10g (沖服）白英20g

此方重在靈活加減變通，大體可分為三類。第一類：白痰黏稠者，加銀花、連翹；水腫明顯者，選加茯苓、豬苓、澤瀉、金錢草、海金沙、葶藶子等；痰中帶血明顯者，加黃芩炭；止血比較穩定者，去三七粉、黃芩炭；胸悶胸痛者，加法夏、全瓜萎、黃連、枳實。第二類：若於前方去麻黃、杏仁、炙草，加法夏、全瓜蔞、黃連（小陷胸湯）。第三類：咳血較多時用下方：黃連10g 黃芩炭20~25g 大黃炭10g 浙貝10g 桔梗10克紫菀10g冬花10g 花蕊粉6g 紅景天20g 丹參30g 旱蓮草30g 野菊花10g 白英20g 敗醬草20g 茜草炭20g

五、痰熱阻肺咳喘

痰熱阻肺之咳喘，外感內傷都有，醫者所接觸的病例，以內傷雜病或者外感兼內傷者居多。我聽說廣州病人有什麼病首先找中醫，在武漢那個地方可不同啊！像這樣的急性病，一發燒首先想到的是打吊針，往西醫那邊送，等那邊搞不好了那就該我們做這個後勤收尾的。

所以我接觸的病例是以內傷雜病或者外感兼內傷的多一些。今天上午査房的時候碰到一個老太太也是，舌苔黃厚膩，當然病情跟這個不一樣，今天不冷吧？她蓋了一床厚被子，腳都是冷的。病房有人在那裡提出來，說你認為她是痰熱內阻，為什麼這個病人怕冷呢？我說她是濕盛傷陽啊，中醫講濕盛傷陽的理論，不是陽氣少了，你有痰熱內阻，阻礙了陰陽氣機的運行，陽氣鬱住了出不來，因此惡寒、手足冷。這就不能補陽了，取濕盛陽微之理。濕盛陽微不通，不論外感內傷，均有咳嗽，咳白泡沫痰，難以咯出，或者是黃痰，綠痰，胸悶胸痛。為什麼我把這個咳痰描寫的比較多呢？我認為這幾種咳痰都是內有伏熱的一種表現。薄白苔就一定有痰熱內伏嗎？這要配合舌質看，一般白苔轉膩者是實熱內伏；我加以引申，薄白苔，舌質鮮紅，多半也是痰熱內伏；白厚苔、黃厚苔，舌質紅絳，那人人都知道，是有熱。《傷寒論》第138條，「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑，小陷胸湯主之。」這個病位似乎應該在心下啊，那你為什麼把這個方子拿來治療肺部的疾患呢。我不僅用來治肺部疾患，我在治療慢性病當中也常用這個方子。

我認為，「心下」是指胃脘，你不能說小結胸的部位不在胃脘，然則胃脘與胸僅以橫隔相鄰，就是一個膈肌啊，心肺、胃脘可以互相影響，若此證確實與胸膈無關，則何以「結胸」名證呢？何以「陷胸」明方呢？既然以「結胸」名證，以「陷胸」名方，必然與胸有關。《傷寒論》裡面大小陷胸相對來講，可以用來治療胃病，我用這個方子治療胃病、冠心病、支氣管炎，肺炎之類也用這個方子。所以「結胸」、「陷胸」這4個字就是我的根據。大家說你這沒有多少道理可講，沒有多少道理可講就看療效，沒有效就沒道理。

這是一個患結核的病人，曾某，男，25歲，肺結核病史3年，咳嗽複發20餘天，咳嗽，白痰，痰中帶血，胸悶、胸痛，自覺燥熱，口乾，脈弦緩，舌質鮮紅，舌苔中根部白厚。開始第一方並不是小陷胸湯，是第一方有效以後，再轉用小陷胸的。因為他先有陰傷，樞機不利，火旺咳血，所以用了小柴胡湯，用的不是北柴胡而是銀柴胡。第一個方用了之後病情好轉，後來就是以小陷胸湯收工的。

處方一：銀柴胡10g 黃芩炭25g 法夏10g 地骨皮15g 胡黃連10g 浙貝10g 桔梗10g 百部10g 前胡10g 魚腥草30g 金剛藤30g 忍冬藤30g 丹參30g 三七粉10g (沖服）

處方二：法夏10g 全瓜蔞10g 黃連10g 黃芩炭20g 枳實20g 浙貝10g 桔梗10g 百部10g 前胡10g 紫菀10g 冬花10g 旱蓮草30g 仙鶴草15g 服用20劑後，加三七200g,做成丸劑續服。

六、肺熱咯血

此言肺熱咯血，指氣分熱盛兼營血有熱，我這裡講的跟血熱妄行、熱邪盛於血分、耗血動血導致大量吐血、咳血不一樣。

如果是肺家咳血，那是血熱妄行，那當然是犀角地黃湯之類的代表方。這個是以氣分的熱邪為主，有時候是氣熱過盛，氣分的熱勢過髙，損傷肺絡，照樣是出血的。這就適宜清熱瀉火，兼以涼血，涼營包括涼血。以咳嗽來講的話，清熱化痰解毒，血絡才能安寧，咳血才能止住，不是說一碰到出血我就把止血的葯都混在一起，這樣效果未必好。《傷寒論》有大黃黃連瀉心湯，治氣分無形邪熱結於心下之熱痞，只用三味葯，大黃、黃連、黃芩，用燒開了的水泡，因為胃脘痞脹不舒適，是無形熱邪所致，這個不存在出血，和我今天講的肺熱咳血是無關的。但是《金匱要略驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇第17條，用這三味同煎，治療「心氣不足，吐血衄血」。我們說大黃黃連瀉心湯能夠治療消化道出血、呼吸道出血，那不是採用《傷寒論》的那個大黃黃連瀉心湯，而是採用《金匱要略》的，煎法不同藥效就不一樣。最後要聲明一句，大黃黃連瀉心湯《金匱要略》是講治吐血，吐血意味著是消化道出來的；那麼呼吸道出來的血，叫咯血，可以包括呼吸道出血。這個要正本清源。

《金匱要略》里說，「咳而胸悶，振寒脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。」這裡不是用了吐膿如米粥嗎？前面講有個唾，濁唾腥臭，「唾」就與「吐」字統一的，何況這個吐字本來就讀兩個音，一個讀3聲，那是嘴裡面吐出來的，這個「吐」有時候指的就是呼吸道出血。一個是讀第4聲「吐」，肺裡面有血咳的吐出來。