【EASD 2011專題】2011年第47屆歐洲糖尿病研究協會年會回顧報道

2011年第47屆歐洲糖尿病研究協會年會(EASD)回顧報道

【EASD 2011】會議簡介

2011年9月12-16日，歐洲糖尿病研究學會（EASD）第47屆年會在葡萄牙里斯本召開。本屆年會在里斯本國際博覽會展覽館舉辦，EASD的使命是促進糖尿病護理、研究和教育，48場會議、數十位來自全球的特邀專家、最新研究和進展使EASD年會成為國際糖尿病同道交流和學習、促進糖尿病發展的全球最大型平台。

【EASD 2011】會議開幕式致辭

EASD主席U. Smith 教授在年會開幕式上致辭，國際糖尿病聯盟主席J.C. Mbanya做了有關聯合國非傳染性疾病峰會的聲明。

EASD主席U. Smith 教授在年會開幕式上致辭

國際糖尿病聯盟主席J.C. Mbanya做有關聯合國非傳染性疾病峰會的聲明

※鏈接：EASD 2011官方網址

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Mary

2樓

【EASD 2011】會議亮點

本屆年會亮點之一是旨在表彰青年研究者的EASD新秀論壇，4位年輕的講者報告了他們的工作。

英國的Inga Prokopenko從健康受試者者的基因變異研究中了解糖尿病的發病機制，

（Inga Prokopenko）

法國的Magalie A. Ravier研究了胰島素分泌調節機制中代謝和鈣離子的作用，

德國的Andreas L. Birkenfeld研究了哺乳動物INDY類似物在脂質和葡萄糖代謝中的作用，

英國的Agbor Ndip Ebok Ako討論了血管鈣化、透析、足潰瘍和截肢方面從實驗室到臨床的研究思考。

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而作為EASD年會每年的亮點，英國格拉斯哥大學的N.Sattar教授在第46屆Minkowski獎專題報告中發表了有關開發糖尿病和心血管疾病生物標誌物和大型資料庫的演講。

（N.Sattar教授獲Minkowski獎）

（N.Sattar教授作專題報告）

（N.Sattar教授演講遠景）

德國Heidelberg大學的A.Bierhaus教授在第26屆Camillo Golgi獎專題報告中針對降糖失效的臨床試驗，闡述了糖尿病晚期併發症的新生物化學概念。

（A.Bierhaus教授作報告）

（A.Bierhaus教授）

第5屆Albert Renold獎專題報告由加拿大蒙特利爾大學的M. Prentki教授作了有關胰島β細胞及其偶聯機制刺激胰島素分泌的演講。

（M. Prentki教授）

（M. Prentki教授演講）

2011-09-26 16:00 回復

Mary

3樓

【EASD 2011】現場報道精粹

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A.糖尿病流行病學研究

[EASD2011]東亞人和白種人在糖尿病易感性上的差異

在EASD 2011年會上， 由Kohjiro Ueki教授（東京大學醫學研究生院糖尿病和代謝性疾病系）所做演講討論了胰腺功能障礙和2型糖尿病的發生。

[EASD 2011]糖尿病流行正處於無情上升的通道中

國際糖尿病聯合會(IDF)及第47屆歐洲糖尿病研究協會(EASD)年會官員指出，診斷出及死於糖尿病的人數繼續處於「無情上升的通道」，勢頭沒有減緩的跡象。

國際研究機構數據證明，2011年，糖尿病患者人數達到3.66億。今年，460萬例死亡將歸因於糖尿病，每7秒就有1人死於糖尿病。糖尿病保健開支已經達到4650億美元。

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B.糖尿病臨床策略

[EASD 2011]高劑量胰島素分2個部位注射可改善血糖控制

對於嚴重胰島素抵抗和血糖控制不佳的2型糖尿病患者，尤其是那些無法獲取U-500胰島素製劑的患者，分別在2個對稱部位給葯可能會提供更佳的代謝控制，並可能增加患者的滿意度。

波蘭Lodz大學糖尿病學系內科Leszek Czupryniak博士告訴歐洲糖尿病研究協會第47屆年會的參會代表，在2個部位而非1個部位注射高劑量胰島素很有可能促進胰島素更好吸收。

[EASD 2011]阿司匹林一天兩次提高對糖尿病患者的血小板抑制作用

義大利小組在第47屆歐洲糖尿病研究協會年會上稱，阿司匹林一天兩次，而不是一天一次劑量的加倍，似乎可以為COX-1活性恢復迅速的糖尿病患者提供良好的血小板環加氧酶(COX)-1抑制，增強對心血管的保護作用。

[EASD 2011]門診測試鑒別MODY與1型糖尿病

來自英國埃克塞特半島醫學院臨床研究所的Rachel Besser（MBBS，內外全科醫學學士），向出席歐洲糖尿病研究協會（EASD）第47屆年會的代表們表示，測試患者餐後尿液中C肽與肌酐的比值（UCPCR）有助於鑒別青少年發病成年型糖尿病（MODY）與1型糖尿病（T1DM），這一測試使得某些因診斷不清而可能需要接受胰島素治療的患者可以僅使用口服降糖藥物治療。

[EASD 2011]糖尿病診斷前數年即出現糖代謝紊亂

荷蘭阿姆斯特丹VU大學醫學中心流行病學和生物統計學Esther van "t Riet博士在歐洲糖尿病研究協會第47屆年會海報會議上報道，在2型糖尿病患者被診斷之前的10年，就可觀察到血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）水平升高。血糖適度升高，在隨後幾年迅速升高直到達到糖尿病診斷標準，在血糖升高之前常有HbA1c升高。

[EASD 2011]餐後血糖預測2型糖尿病CV風險

San Luigi Gonzaga 糖尿病研究中的14年隨訪結果提示：餐後血糖水平，而不是空腹血糖，可預測2型糖尿病患者中心血管事件及所有病因死亡率。

HbA1c 也是兩種長期轉歸的預測指標，Franco Cavalot博士 (都靈大學，義大利)稱，Franco Cavalot博士在歐洲糖尿病研究協會 (EASD) 2011年會上展示了長期隨訪資料。

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C.糖尿病與併發症

[EASD 2011]糖尿病、心肌梗死、感覺不佳預示生存期較短

研究報告顯示，生活質量評分較低的2型糖尿病和急性心肌梗死男性，與生活質量評分結果提示自身健康感覺更好的2型糖尿病和急性心肌梗死男性相比，死亡風險更大。

[EASD 2011]糖尿病專家進行2型糖尿病CV風險預測討論

2011年歐洲糖尿病研究協會（EASD）年會上，研究人員對糖尿病的嚴重併發症風險，尤其是心血管併發症預測的最佳方法進行了討論。

[EASD2011]糖尿病與抑鬱為什麼總是形影相隨？

EASD 2011年會上，美國紐約米尼奧拉文思魯普大學醫院的Alan M. Jacobson在演講中探討了糖尿病與抑鬱之間關聯性的研究證據進展。這些研究結果顯示，儘管抑鬱症有著明確的心理學起源，但生理學機制也可能參與了發病過程。

[EASD 2011]註冊表數據支持糖尿病HbA1c 「J曲線」心血管風險理論

在瑞典糖尿病患者中也發現了ACCORD 和 ADDITION研究中觀察到的與HbA1c水平相關的心血管風險 「J曲線」模式。

Carl Johan ?stgren醫生（瑞典Link?ping大學）向歐洲糖尿病研究協會（EASD）提交了近33 000例2型糖尿病患者的研究結果，該研究結果進一步強調強化降糖增加心血管事件風險。

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D.糖尿病藥物研究

[EASD 2011]DPP-4抑製劑不增加CVD事件

一項新的薈萃分析表明，二肽基肽酶-4抑製劑，至少不增加心血管事件風險，最好的情況甚至可能對於心血管事件具有保護作用，這為糖尿病藥物對心血管疾病的作用提供了一個難得的好消息。

Edoardo Mannucci博士（義大利佛羅倫薩Careggi教學醫院）在歐洲糖尿病研究協會（EASD）2011年會議上彙報了這一研究結果。

[EASD 2011]新診糖尿病應使用他汀類藥物治療嗎？

來自歐洲糖尿病研究協會(EASD) 2011年會會議中的一條信息:越來越多的證據支持他汀類藥物與新發糖尿病間存在關聯，當前驅糖尿病或新診糖尿病患者開始藥物治療時，臨床醫生應停下來好好考慮一下。

[EASD 2011]糖尿病藥物的心血管安全性

長久以來，人們對羅格列酮爭論的長期陰影以及對吡格列酮、艾塞那肽、西格列汀引起癌症的關注急切呼喚糖尿病領域內專家學者對糖尿病藥物進行「信號檢測」以及對臨床試驗指導與報告方法進行修訂。

在歐洲糖尿病研究協會 (EASD) 2011 年會特別會議上，來自美國與歐洲的專家展示了他們認為的將有效糖尿病藥物（不以心血管損傷作為血糖控制代價）推向市場的關鍵因素。

[EASD 2011]諾和諾德公司在2型糖尿病病例中進行了諾和力的早期應用研究

丹麥製藥企業諾和諾德公司在歐洲糖尿病研究協會會議上表示，有新的研究數據表明，2型糖尿病患者在其治療早期開始使用諾和力（Victoza）——利拉魯肽（核糖體DNA來源）注射治療，患者可獲得較好的血糖控制水平。

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E.糖尿病與飲食

[EASD 2011]高蛋白飲食增加2型糖尿病風險

一項大型人口基研究結果顯示，高蛋白攝入與2型糖尿病發病率增加有關。

在第47屆歐洲糖尿病研究協會年會上提交其研究結果時，瑞典研究人員提議，用碳水化合物，特別是富含纖維素的麵包和穀類食品，替代蛋白質也許更可取。

2011-09-26 16:36 回復

Mary

4樓

【EASD 2011】會議熱點

『糖尿病及其治療與癌症：引發眾議』

糖尿病與腫瘤——兩類同樣複雜的疾病之間存在緊密聯繫，互相影響，互為因果，在糖尿病治療中，我們需要關注腫瘤風險。那麼，糖尿病及其藥物治療與腫瘤之間是何種關係？在本次歐洲糖尿病研究學會（EASD）年會上，這一話題引發眾議，多名學者作了相關報告；年會還特設辯論專場，邀請美國加利福尼亞大學內分泌學院主任布特勒（ Butler）教授和德國瑙克（Nauck）教授從不同角度闡述了這一問題。

胰腺癌與糖尿病：相互影響，互為因果

援引近幾年相關薈萃分析，埃德溫·蓋爾（Edwin Gale）教授首先講到，糖尿病患者乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌等發病率升高；同樣，胰腺癌、乳腺癌、子宮內膜異位症等患者肥胖、糖尿病風險也升高。前者可能是由於糖尿病與肥胖患者胰腺導管細胞複製增加；而後者則可能與胰島素抵抗（無論有無糖尿病，胰腺癌患者均會發生）、手術切除、磷酸肌醇3激酶（PI3K）和血糖運輸受影響及糖原合成活性降低相關。

流行病學調查顯示，>50歲的糖尿病患者中，0.8%在3年內發展為胰腺癌，那麼，是否應在新診斷的糖尿病患者中進行胰腺癌篩查？Gale教授再次引用了查理（Chari）教授的觀點：目前尚無可靠的早期胰腺癌標誌物或糖尿病相關胰腺癌標誌物，因此，糖尿病患者癌症篩查尚不可行。

最後，Gale教授給出2點建議：①患者為無糖尿病家族史的新診斷者、出現不能解釋的體重降低、糖尿病控制不利/不能解釋的進展或失去控制，須考慮胰腺癌；②我們須探索高血糖和胰島素抵抗（或β細胞損傷）等可能因素在胰腺癌中的作用，以發現新的胰腺癌標誌物。

糖尿病治療與腫瘤風險：霧裡看花，亟待證實

激素分泌影響腫瘤發生的機制已得到相關研究證實，而內分泌治療是目前最成功、性價比和安全性都較高的癌症治療手段。那麼，激素依賴性癌症的範圍能否推廣至胰島素和胰腺癌？

加拿大麥吉大學邁克爾·波拉克（Michael Pollak）認為，2型糖尿病患者體內升高的各種激素和細胞因子水平可能作用於癌症細胞，這可能是糖尿病患者癌症風險較高的原因之一。

另一方面，機體新陳代謝對細胞增殖和腫瘤發生具有非常重要的作用。當機體能量不平衡時，會改變胰島素等激素水平，細胞異常增殖，導致腫瘤發生。機制研究表明，胰島素、胰島素樣生長因子（IGFs）、瘦素、脂聯素、炎症因子等可通過影響能量平衡，影響癌症患者預後。

談及現有多項研究證實的二甲雙胍減少癌症發生的作用，Pollak教授說道，這一現象是「有價值的線索」還是「誤導我們的假象」有待進一步研究證實。他認為，二甲雙胍的這一作用可能只是針對患者機體，而非腫瘤，更不能將此推廣至所有代謝情況及所有腫瘤。

二甲雙胍對腫瘤細胞的多種生物學作用

最近發表的多項研究均證實了二甲雙胍在降低癌症發生率方面的重要作用，似乎給這一老糖尿病藥物蒙上了一層神奇色彩。法國博斯特（Bost）教授從分子生物學角度解析了內在機制。

腫瘤細胞微環境 研究證實，二甲雙胍阻斷體內高能量飲食的促腫瘤形成作用，並通過影響免疫細胞、新陳代謝、脂肪細胞、炎症因子等腫瘤生長微環境，抑制腫瘤細胞增殖。

胰島素敏感器官 胰島素水平降低可能減慢腫瘤細胞增殖，而二甲雙胍可能通過降低血糖水平、增加血糖轉運等途徑減少胰島素分泌，從而減慢腫瘤細胞增殖。

腫瘤細胞本身 體外研究表明，二甲雙胍可通過影響細胞周期蛋白表達；抑制氧化磷酸化、促進無氧酵解，減少腫瘤細胞三磷酸腺苷（ATP）生成；激活磷酸腺苷（AMP）激活的蛋白激酶（AMPK）磷酸化途徑，從而抑制細胞增殖和蛋白質合成，一方面抑制細胞增殖，另一方面促進細胞凋亡。

精彩辯論——GLP-1相關治療是否增加腫瘤風險？

（點擊上圖，可放大觀看）

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『MICHAEL BERGER辯論：糖尿病自主神經病變能逆轉嗎？』

2011年Michael Berger辯論的辯題是：糖尿病自主神經病變能否逆轉。

正方辯手是來自芬蘭Helsinki大學Folkhalsan研究中心，義大利帕維亞聖馬特奧市帕維亞與IRCCS大學的Luciano Bernardi教授；

而反方則是來自德國Heinrich Heine大學糖尿病中心，Düsseldorf大學醫院Leibniz糖尿病研究中心的Dan Ziegler教授。

（正方、反方兩位選手

）

正方觀點：糖尿病自主神經病變（DAN）是可逆轉的。

Bernardi說：「神經調節受損與糖尿病併發症風險增高以及過早死亡相關。過去人們一直認為糖尿病患者中神經調節損害是不可逆的器質性病變過程，而從未更換角度從這種疾病的功能性本質考慮過。」 他說，儘管從神經損傷的角來看度，很多臨床研究都沒能顯示出自主神經功能改善，但如果從簡單的神經調節異常的角度出發來進行干預就可能會更有效果。

有氧體育鍛煉可以改善自主神經功能相關的指標。緩慢呼吸（一種可以降低交感活性，增強副交感活性的干預措施）可以使1型糖尿病患者（有的甚至病程長達30年）的壓力反射敏感性（BRS，一種心血管病預後的標誌）增強，基線亞正常值得到改善。眾所周知，胰島素治療、高血糖、血糖控制異常以及組織缺氧等都可以通過增強交感神經活性對心血管調節產生影響，導致心率變異度和BRS降低。因此，不存在確切的神經病變的條件下，自主神經檢查也可能有異常發現。

糖尿病患者存在著組織缺氧表現，最近人們考慮這可能是導致糖尿病併發症（如腎臟病變和視網膜病變）的原因之一。1型糖尿病患者（即使基線時BRS減弱），在接受急性氧氣輸注治療後，BRS增加量也會超過正常的健康對照人群。Bernardi說：「這一發現明顯駁斥了自主神經病變是由於器質性病變影響到副交感神經的假設。」最近的研究結果顯示，自主神經損傷在很大程度上是功能性的，至少在疾病早期階段是這樣。糖尿病患者體內某些因素被激活（包括高血糖，胰島素過多，血糖控制異常和組織缺氧）可能與靜息狀態下交感神經活性增強有關，能在不合併明確器質性神經損傷的條件下，使心血管反射試驗發生了改變。

Bernardi總結說，簡單的干預（吸氧和緩慢呼吸）可能會短期地逆轉這些神經異常，提示對這些患者採取旨在平穩糾正這些可能的致病因素的長期干預措施（更好的血糖控制，最佳的胰島素治療和體育鍛煉）可能對自主神經控制能力的改善有益，最終預防糖尿病心血管併發症。 這些來自實驗的觀察證據還需要進一步的長期臨床試驗來證實，而這些臨床試驗主要是為了檢驗這些干預措施能否長期預防和恢復自主神經病變及其相關併發症，同時這些試驗還可以幫助確定自主神經病變發展到不可逆階段的切點。

反方觀點：糖尿病自主神經病變（DAN）是不可逆的。

DAN與生活質量明顯下降以及死亡率升高相關。DAN的臨床表現多種多樣，其癥狀包括：1)心血管系統：靜息心動過速，心率變異率、心率晝夜節律及血壓降低，無痛性心肌缺血/心肌梗死，直立性低血壓。運動耐量減低，圍手術期不穩定狀態，猝死；2) 呼吸系統：低通氣量導致的高碳酸血症/低氧血症以及睡眠呼吸暫停；3) 消化道：食管運動障礙；糖尿病性胃輕癱，膽囊失遲緩，糖尿病性腸病變，結腸運動性減低，直腸肛門功能異常；4) 泌尿生殖道：糖尿病性膀胱病變，性功能障礙；5)發汗、血管舒縮、瞳孔以及神經內分泌功能異常。

Ziegler說：「癥狀性DAN對於致殘率和死亡率的影響巨大，因此必須針對這種可怕的糖尿病併發症制訂出有效的治療和預防策略。DAN究竟能否逆轉或減慢進展已經被強化糖尿病控制和心血管多重危險因素干預方面的臨床試驗所證實。胰腺移植(PTx)是實現長期血糖控制正常最有效的措施，故(PTx)可被用作判斷1型糖尿病患者DAN是否可逆的『金標準』。Kennedy等在持續長達10年的經典研究中，對1型糖尿病受試者進行胰腺移植(PTx)，目標是長期維持血糖正常。他們的研究發現，成功接受PTx的患者中，PTx治療1年後運動神經和感覺神經傳導的相關指標明顯改善，然而，即使在PTx10年後，心率變異率（HRV）仍未得到明顯改善。」

DCCT研究結束後13到14年，人們又對DCCT/EDIC隊列人群強化胰島素治療對心臟自主神經病變（CAN）的發病率和患病率的影響進行了再研究(NeuroEDIC)，分別對當年DCCT研究中的強化治療組（IT）和傳統治療組（CT）受試者進行了研究。儘管當年DCCT研究結束時，強化治療組CAD發病風險有所降低，但13-14年後IT組和ST組中仍分別有29%和35%的受試者發生了CAN，這個結果提示IT組與ST組比較，仍有大約80%的CAN是不能通過強化血糖控制來預防的。DCCT/EDIC (UroEDIC)研究結束10年後，再次根據當時的檢查項目（包括泌尿生殖系統功能和美國泌尿學會癥狀指數（AUASI））完成泌尿系統評估的男性受試者們接受了下尿路癥狀（LUTS）檢查評估。沒有發現DCCT基線、DCCT研究結束時以及EDIC10年時等三個不同時點的LUTS結果與DCCT研究中採用的治療策略以及HbA1c水平之間存在相關性。

直到最近，人們才在一些針對2型糖尿病患者進行強化糖尿病治療的大型臨床試驗中採用了DAN作為終點事件進行研究。美國退伍老兵糖尿病試驗(VADT)共納入了1791例2型糖尿病退伍老兵，其中40%發生過心血管事件，受試者們被隨即分配到強化血糖控制組和標準血糖控制組。自主神經病變定義為：癥狀性體位性低血壓，胃輕癱，神經源性膀胱或糖尿病性腹瀉。神經病變的類型判斷是依據是最早出現的臨床癥狀。平均隨訪期 5.6年，標準治療組(ST)和強化治療組（IT）的中位HbA1c 分別為8.4%和6.9%。IT組與ST組比較，新發自主神經病變發生率有升高趨勢，IT vs. ST (8.2% vs 5.2%; P=0.07)。與之相似，針對日本人群進行的Kumamoto研究發現，強化糖尿病治療6年對CAN無效。儘管 Steno 2研究報道的多因素心血管病風險干預4年，8年和14年後CAN發展減緩已經成被學界所公認，但該研究中僅僅將心率變異度作為CAN進展的唯一衡量指標，這與目前的指南不符。而且究竟是哪些干預措施發揮了作用也不清楚。

Ziegler.總結說：「綜上所述，長期臨床研究的結果顯示，糖尿病自主神經病變是糖尿病不可逆的併發症。

2011-09-26 17:45 回復

Mary

5樓

【EASD 2011】專家視點

下面將列舉出一些在大會發表的專家視點：

[EASD 2011]教育聯手監測，促進行為改變 作者：孫子林|邱山虎

孫子林 邱山虎 東南大學附屬中大醫院

糖尿病教育，作為糖尿病治療的核心，在糖尿病的治療中起著承前啟後的關鍵性作用。通過教育，促進糖尿病患者認知、行為發生改變，增強患者治療依從性，達到臨床最佳治療效果。本次EASD會議上，糖尿病教育得到前所未有的重視，專題會場座無虛席，壁報交流也是參與者眾多。來自中國的學者有2篇教育相關文章入選大會口頭交流，1篇壁報交流。

廣州市人民醫院肖正華教授（請再核實一下）報道，中國糖尿病足潰瘍年發病率在1.2%到3.1%，在老年和中年患者中則分別為49.5%和27.4%，其中33%的糖尿病足潰瘍患者最終需要截肢。而通過個體化的糖尿病教育，不僅可以減少糖尿病足潰瘍發生率，而且還可以延緩糖尿病足潰瘍的進展，降低糖尿病足潰瘍的截肢率以及發病率。義大利學者對使用胰島素泵治療的1型糖尿病患者進行相關教育，教育內容包括胰島素泵治療的優點、健康飲食、碳水化合物能量計算等，結果發現，通過教育，可顯著改善或者維持1型糖尿病血糖控制，增強患者自我管理能力。2007年，世界衛生組織提出糖尿病患者同伴支持教育計劃，其通過朋儕關顧、支持、互助，繼而促進糖尿病患者行為改變。孟加拉國學者比較了由醫學專業人員對糖尿病患者進行知識宣教與同伴領導對糖尿病患者進行知識宣教兩者在血糖、血壓控制方面的差異，結果發現，同伴支持教育可獲得顯著成效。

然而，我們也發現，若僅僅只通過糖尿病教育，而沒有監測手段，糖尿病患者的認知、行為改變或許並不能沿著具有積極意義的方向發展。眾所周知，運動是糖尿病治療的基石之一，在「規律體育運動 (physical activity， PA) 治療對中國T2DM人群的血糖控制、血脂及血脂蛋白的效果的系統評價」這篇Meta分析中，我們也確實發現，規律體育運動可顯著改善血糖、血脂控制。我們通過教育，鼓勵患者積極進行運動，但若運動過程中，不實施自我血糖監測 (SMBG)， 運動過程中極有可能導致低血糖發生，可大大減弱患者運動治療依從性，有礙患者運動行為改變。

對於使用胰島素治療的糖尿病患者而言，自我血糖監測 (SMBG) 是必須的。然而對於非胰島素治療的糖尿病患者而言，自我血糖監測是否必須，目前仍存在爭議。即使對於那些使用胰島素治療的2型糖尿病患者而言，也有學者研究發現，患者血糖控制的好壞與自我血糖監測之間似乎沒有必然聯繫，但若患者血糖控制較差，則其更加傾向於進行血糖監測。在「自我尿糖監測 (SMUG) 與自我血糖監測在糖尿病血糖管理中的有效性、依從性和安全性」的這份研究中，我們發現，對非胰島素治療的糖尿病患者進行全面的糖尿病知識教育（包括飲食、運動方式調整，口服降糖藥物治療注意事項等），教育後實驗組分兩組，分別接受SMUG與SMBG，結果發現，聯合糖尿病知識教育，SMUG和SMBG均有利於非胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖管理，並可顯著改善患者血糖控制水平。由此，我們可以發現，只有在教育的同時，聯合監測手段，才能從根本上促進患者行為發生改變，增加患者治療依從性，使患者血糖控制更好達標，進而更好的提高患者生活質量。

教育是糖尿病治療的關鍵要素，監測是糖尿病治療的重要輔助手段，教育聯手監測，才是糖尿病治療成功的保證，才是患者治療行為改變的動力源泉。

[EASD 2011]肥胖症治療及相關疾病 作者：David M. Nathan

David M. Nathan 美國哈佛醫學院

血糖控制與體重

一方面，通常2型糖尿病患者本身就合併超重或肥胖，降糖藥物（包括胰島素及其他降糖葯），尤其是更早期的降糖葯可導致體重進一步增加。這種體重增加一般是中度的，會對患者產生負面效應，可能會被忽視或因過度誇大而導致患者放棄追求更佳的血糖控制目標。另一方面，即使在超重狀態下，良好的血糖控制也可以減少慢性併發症。因此，關於如何在體重增加和更好的HbA1c控制之間進行權衡，目前的研究數據已明確地告訴我們，要傾向於更好的血糖控制。

適合肥胖手術的人群

肥胖手術必須要平衡手術花費、手術風險和手術獲益。目前研究證據最確切的肥胖手術術式是胃旁路術。過去這種手術只應用於BMI大於35～40kg/m2的嚴重肥胖患者。這個人群隊列中，手術效果非常明顯，有85% 的人術後糖尿病得到逆轉或不需要接受糖尿病藥物治療。

非肥胖T2DM的手術治療

針對不合併肥胖的糖尿病的減肥手術所具有的減重以外的效應給人們帶來了很多驚喜和研究的熱情。無論是胃腸道再結紮還是胃腸道的垂直位轉變都能夠改變胃腸道激素的分泌，從而可能具有獨立於減重之外的糖尿病治療作用。這些研究剛剛起步。在動物模型研究中，有關這種手術獲益的結論不一。不論怎樣，在其作為糖尿病的治療手段之前，我們都有很多方面需要考慮。這種手術死亡率很低，但手術還是有併發症的，即使有一天證實這種手術能夠治療糖尿病，在手術前也仍應考慮到高昂的手術費用，進行謹慎的經濟學評估。

糖尿病患者的睡眠問題

來自芝加哥和波士頓伯明翰醫院和婦女醫院研究小組的證據顯示，睡眠周期障礙可能會干擾神經激素的刺激作用，而神經激素受干擾後可能加重胰島素抵抗。各種各樣的危險因素通過不同的途徑與睡眠周期障礙發生關聯。如肥胖患者易發展成為睡眠呼吸暫停。睡眠呼吸暫停是否能夠促進糖尿病和糖耐量異常的發生是目前研究的熱點。

[EASD 2011]非酒精性脂肪肝的解析 作者：Kenneth.Cusi

Kenneth.Cusi 美國德克薩斯大學

認識NAFLD

NAFLD是通過超聲、CT等影像學或肝臟酶學升高診斷的，這些檢查只能提示患者肝臟中存在過多的脂肪。NAFLD的一個嚴重的表現型稱為非酒精性脂肪性肝炎（NASH），NASH只能通過肝活檢來診斷，比NAFLD嚴重很多。當肝臟存在炎症反應時，疾病進展的可能性就會大大增加。多種代謝異常（如血脂代謝異常中的高甘油三酯血症和低HDL-C血症）都與NAFLD相關。這些患者發生2型糖尿病、心血管病的風險更高。

NAFLD發病機制

胰島素抵抗促進脂肪酸向肝臟轉運增加，促使肝臟水平的脂肪合成量增多，藉此與NAFLD相聯繫。大多數脂肪肝患者存在胰島素抵抗。肝臟血液中的脂肪酸水平明顯增高將導致肝細胞毒性，肝臟細胞中的脂肪過多會導致炎症反應和肝臟損傷。儘管減輕體重具有逆轉這種脂肪性疾病的作用，但其啟動因素尚不得而知。最近我們在《肝臟病學》發表的一篇文章中提到，脂肪性疾病越嚴重，胰島素抵抗就越嚴重。另外，肝臟脂肪沉積越多，就越容易發生肝臟炎症反應和纖維化，但其具體機制仍不清楚。

NAFLD的診斷程序

傳統觀念認為，在排除其他情況如病毒性肝炎或酒精性肝炎等後，患者出現肝臟酶學升高就診斷為NAFLD。一般ALT比AST高50%，比正常值上限高 1.5～2倍。但MRI和光譜學研究結果卻顯示，約2/3的脂肪肝患者的肝臟酶學處在正常值上限。因此，肝臟酶學正常的肥胖患者也不能排除脂肪肝。儘管肥胖患者超聲檢查的靈敏度較低，但目前脂肪肝的診斷仍然依賴於肝臟酶學和超聲診斷。將來開發出診斷特異性更高的血清生物標記物，通過應用MRI或其他影像學技術等手段將使脂肪肝的診斷更加簡潔。

NAFLD藥物治療

在治療脂肪肝方面，人們曾經試驗過很多種藥物。但除了胰島素增敏劑（特別是噻唑烷二酮類藥物）以及維生素E外，大多數實驗結果是陰性的。儘管二甲雙胍是治療2型糖尿病的藥物，但在治療NAFLD方面也有輕微的效果，研究提示二甲雙胍可以改善肝臟酶學指標，使肝臟炎症反應降低。除這些以外大多數的研究結果都是陰性的。

展望

今年在里斯本舉行的EASD會議上，我希望NAFLD及NASH相關的代謝和肝臟疾病導致的死亡能夠引起糖尿病學家們更多關注，希望醫生們在早期就發現這些臨床情況，在證明藥物治療更加有效前，為這類患者提供以生活方式改善為主的治療措施。

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