郎景和：HPV疫苗接種不能取代宮頸癌篩查！

導語

郎景和、譚先傑，協和醫院婦產科兩代專家談論「婦科腫瘤」。

自從奧巴馬提出「精準醫學」的概念以來，世界各國的科學家們爭先恐後地進行了解讀,有的過於誇張，估計奧巴馬本人都始料未及！回歸到臨床現實，具體到婦產科疾病的診斷和治療，21世紀第二個十年已經過了一多半了，到底有哪些新的觀念和發展策略呢？為此，北京協和醫院婦產科譚先傑教授特別採訪了北京協和醫院婦產科名譽主任、中國工程院院士郎景和教授。本文節選了訪談的「婦科腫瘤」部分。

婦科腫瘤

譚先傑教授：作為婦科腫瘤醫生，我想請您談一談婦科腫瘤領域面臨的挑戰和對策。

郎景和院士：到2025年，中國婦女肺癌的死亡率會超過乳腺癌，這主要歸因於吸煙和空氣污染，發達國家在20世紀後半葉較為明顯，發展中國家現在才開始顯現。從降低癌症的發生率而言，蔬菜和水果或可作為降低包括乳腺癌在內的腫瘤發生危險的重要飲食因素；口服避孕藥是否會增加乳腺癌的危險尚未證實，但對卵巢癌和子宮內膜癌發生的保護作用已經突顯；激素替代治療（HRT）對子宮內膜癌和乳腺癌的發生危險仍需高度重視；普查在降低宮頸癌和乳腺癌的發生率和死亡率方面成效巨大，HPV檢測可以作為宮頸癌篩查的重要內容。

與以前相比，婦科腫瘤患者的流行病學特徵發生了某些變化。伴隨著全球人口的老齡化，腫瘤總的發生率上升，全球每年將有2000萬新發腫瘤者；60%新診斷的腫瘤患者年齡＞65歲；婦科腫瘤患者的5年生存率有所增加，這就意味著我們需要更加關注那些高危患者，給她們更為準確或者有針對性的治療，需要更加關注針對腫瘤的各種治療手段可能給倖存患者帶來的生理、心理和經濟等方面的負面影響，盡最大努力使患者獲得更好的生存質量。

譚先傑教授：您曾說過，宮頸癌的防治工程可以作為人類抗擊惡性腫瘤的成功典範，請您展開談談好嗎？

郎景和院士：從世界範圍而言，宮頸癌的篩查發生了「革命性」的變化。從先前的巴氏塗片，到薄層液基細胞學檢查，到新的細胞學診斷標準分類（TBS分類）的提出，再到HPV-DNA檢測，最後是HPV疫苗的出現。

中國宮頸癌的防治任務仍然十分艱巨。中國人口眾多，發展不平衡；中國宮頸癌的患病率及死亡率均較高；HPV疫苗剛剛進入中國市場，控制HPV感染還需要相當長的時間。

在宮頸癌的篩查政策及實踐方面，需要強調宮頸病變診治的規範化。歐美的相關學術組織基於新的證據，不斷更新宮頸癌的篩查方案。歐洲生殖道感染協會（EUROGIN）2007年提出的宮頸癌篩查方案為：在25～64歲的婦女中，以HPV檢測作為初篩。如果HPV檢測陰性，5年後複查；如果HPV檢測陽性，則進行細胞學檢查。如果細胞學檢查結果為高於低度鱗狀上皮內病變（LSIL），行陰道鏡檢查及活檢。如果細胞學檢查結果為正常或臨界［即意義不明確的非典型鱗狀細胞（ASCUS）］，則6～12個月後行HPV和細胞學的聯合檢測，如果均為陰性，5年後複查。如果細胞學高於LSIL，則行陰道鏡檢查及活檢。如果細胞學低於LSIL但HPV陽性或者HPV陰性但細胞學交界，則6～12個月再次行HPV和細胞學檢查。

2008年EUROGIN提出一種可能用於未來的篩查流程，該流程2015年被美國陰道鏡和生殖道感染協會（ASCCP）採納。在25～64歲的婦女中，以HPV檢測作為初篩，如果HPV檢測陰性，5年後複查；如果HPV檢測陽性，則進行細胞學檢查。如果細胞學檢查為中度異常（不含LSIL）以上，則立即行陰道鏡檢查及活檢。如果細胞學檢查結果為正常、臨界或輕度異常（含LSIL），則進行HPV16和HPV18分型檢測、E6/E7mRNA檢測或P16/Ki67檢測。如果均為陰性，則3~5年後複查。如果任何一項陽性，則行陰道鏡檢查及活檢。

EUROGIN針對發展中國家推薦了新的篩查流程：對30~64歲婦女，進行CareHPV檢測，如果陰性，5~10年後複診。如果陽性，行宮頸塗碘試驗（VIA），如果異常，立即治療；如果正常，則在12~24個月後重複HPV和VIA檢查。顯然，EUROGIN的推薦流程並不完全適合中國，尤其是經濟發達地區。我們正在開展一項全國範圍內的多中心研究，有望建立適合中國城鄉的宮頸癌篩查模式。

譚先傑教授：幾個月前，HPV疫苗終於獲准進入中國市場，在業界內外引起了很大轟動，或者說騷動。您能就這個問題特別談談嗎？

郎景和院士：高危型HPV持續感染是宮頸癌的元兇。坦白地說，我們對HPV感染的對策並不多，目前的策略是「治病即治毒」。所謂的病是宮頸上皮內瘤變（CIN），所謂毒就是HPV。通過治療HPV感染引起的病變，使HPV在一定時間內得以清除。

宮頸癌也有三級防治體系，癌前病變的篩查和處理屬於二級預防。需要遵循三階梯診治步驟，以前是細胞學（C）-陰道鏡（C）-組織學（H），現在是HPV檢測（H）-陰道鏡（C）-組織學（H）。要遵循3個規範，包括CIN的診斷流程、CIN的治療流程和HPV及細胞學處理流程。

HPV疫苗接種屬於一級預防。加德西（Gardasil）是默沙東公司的產品，可以預防HPV16、HPV18及HPV6、HPV11引起的感染，免疫效果至少可持續5年。希瑞斯（Cerverix）是葛蘭素公司的產品，能預防HPV16和HPV18感染，對HPV31和HPV45有一定交叉保護作用。2016年7月17日，中國食品藥品監督管理總局（CDFA）批准了希瑞斯在國內上市。

2006年的EUROGIN會議提出，2006—2016年是HPV疫苗時代。HPV疫苗接種已經成為全球宮頸癌防治策略，是人類抗擊癌瘤的突破性戰役：它創造整體水平的政策動議（political movement），建立國家的和國際的夥伴合作（partnership），動員了眾多的人員參與（participates）。

很多國家都有疫苗開發計劃，需要權衡利弊，考量疫苗的效價關係，還要考慮HPV疫苗與其他保健體系的關係。需要防範一些誤區，尤其需要強調的是疫苗接種並不能取代篩查！

譚先傑教授：除了宮頸癌防治外，婦科腫瘤的診治方面還有哪些新的觀念？

郎景和院士：首先，診斷方面，組織學描述可能會被更為特異的遺傳和生物標誌物的描述所代替，尤其是基因晶元技術的出現，將使這種可能很快變為現實；其次，人類基因組計劃和生物技術的革命性進步，使我們看到了婦科腫瘤診斷的光明前景。基因分型對診斷及治療的價值愈加突出。

治療方面，婦科腫瘤的治療方法不外乎4種：外科手術（S），內科化療（M）， 放療（R），生物治療（B）。強調兩個要素，一是強調治療的國際化多中心，二是注意多種方法個體化。在婦科腫瘤的治療方面，化療的基本模式沒有發生根本性的變化，但我們會更加關注腫瘤患者的生命質量，儘可能減少藥物帶來的副反應，改善腫瘤患者的生命質量。會不斷出現新的化療藥物，或者將現有化療藥物組合成更優化的方案。

除了傳統化療以外，還有免疫治療、基因治療和靶向治療。免疫治療主要是應用各種單克隆抗體的治療；基因治療是以對腫瘤相關基因的干預為基礎，其中包括基因治療、基因調控治療；靶向治療是針對腫瘤發生的關鍵環節進行的治療，如腫瘤血管形成抑制治療、細胞內信號傳遞干預治療等。治療新策略的發展與傳統的治療原則是相輔相成的。

未來惡性腫瘤的治療將成為多學科的交叉融合點，生命質量將會越來越受到重視。需要強調心理保健和治療，盡最大可能改善患者的整體狀態。婦科腫瘤醫生應該清楚，我們治療的對象不僅是患者，還包括她的家庭、配偶和孩子；婦科腫瘤醫生應該在社會心理學方面得到專門訓練，當然也需要心理醫生進入到婦科腫瘤的研究和臨床工作中來。

譚先傑教授：在互聯網+時代，海量信息給人們帶來了方便的同時也帶了困惑。您作為業界前輩和領軍人物，如何看待婦科腫瘤與大眾媒體和互聯網呢？

郎景和院士：進入互聯網時代，信息化的結果為婦科腫瘤醫生帶來前所未有的便利，有很多優秀的關於腫瘤的網站可資利用，例如PDQ網站和NCI網站。但是，信息化也帶來了很多問題。

有關婦科腫瘤的信息越來越多，我們如何去偽存真?未來的婦科腫瘤醫生既要跟上時代的潮流，但又不能在信息的海洋中迷失自己!另外，患者也能夠獲取片面的關於自己病情的知識，如何才能形成新形勢下良好的醫患關係?

無論如何，未來的婦科腫瘤醫生不再僅僅是一名研究者，還應該是真實信息的傳遞者!醫生與媒體之間也應該相互理解，避免不必要的法律訴訟。

譚先傑教授：您曾經說過，儘管醫學觀念推陳出新，循證醫學和價值醫學依然很重要。在婦科腫瘤領域，如何理解？

郎景和院士：將「良好意願的科學」（well-meaning medicine）轉變為以證據為基礎的醫學（evidence-based medicine），即「循證醫學」是現代醫學的一大進步。所謂良好意願是指醫學上主觀上憑著要做好醫療保健工作的意願，儘力而為，自以為治療起了好的作用，但客觀上其治療活動並沒有可靠的依據。在一些腫瘤的治療中，由於沒有客觀的評價指標，所帶來的副效應不一定少於益處。「以證據為基礎」，這些證據不僅包括治療的有效性、副反應，而且還應將生命質量和經濟學的評價引入其中，後者就是價值醫學。

「生命質量」一詞1975年才出現在醫學文獻上，它是一個多維概念，涉及心理和社會多個學科。婦科腫瘤的問題顯然不只是一個生物學問題，評價治療效果時，引入生命質量可以更加客觀地描述治療結局。經濟學評價也很重要，經濟原因可以影響患者對治療策略的接受程度，一個療效好但昂貴的方案，未必是最佳方案。

（譚先傑 整理）

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來 源/中國實用婦科與產科雜誌